Pediatric Dysphagia

목 차 삼킴 장애 정의 소아 삼킴 장애 치료의 중요성 해부학적 구조 정상 삼킴 발달 구강 반사 발달 정상 삼킴 기전 삼킴 기능 평가 삼킴 장애 치료와 관리

정의 삼킨다 (swallow) : 고형이나 액체로 된 음식이나 음료를 체내에 흡수시키는 과정 삼킴장애 (swallowing disorder / dysphagia) 삼키는 능력의 장애

음식을 먹다 소아 삼킴 장애 치료의 중요성 <음식을 먹다 > - 영양을 제공하는 필수적인 활동 - 정상발달을 도와주는 과정 - 학습과 연계되는 상호활동적인 경험 제공 음식을 먹다

필요한 것과 바라는 것에 대해 의사소통 하는 방법을 배우는 기회 상실 소아 삼킴 장애 치료의 중요성 삼킴 장애로 인한 다양한 문제점 하루 일과에 대한 시간적 구성능력 상실 새로운 감각 경험 기회 상실 물체를 조작하는 방법을 배우는 기회 상실 필요한 것과 바라는 것에 대해 의사소통 하는 방법을 배우는 기회 상실 작업의 인지적인 이해 부족

해부학적 구조

해부학적 구조

해부학적 구조 소아와 성인의 차이 구조 차이점 입 안 입 안이 혀로 가득 차 있어 공간이 매우 좁음 아래턱 작고 약간 뒤로 당겨있음 볼 지방덩어리가 있어 불룩한 모양임 혀 입 안이 좁아 혀의 측면 움직임이 제한됨 물렁입천장 상대적으로 크고 혀와 많은 부분이 닿아 있음 후두 성인보다 높게 위치함 후두 상승 움직임이 성인보다 적게 나타남 목불뼈 후두 및 아래턱과 서로 근접하여 위치함 식도 식도 역류가 빈번하게 일어날 수 있음

해부학적 구조 소아와 성인의 차이

정상 삼킴 발달 삼킴 발달의 영향 ( 생후 3년) 눈-손 협응의 발달 정상 자세와 근 긴장도의 발달 시기에 적절한 심리 사회적 요소들 발달

정상 삼킴 발달 개월수 삼킴의 발달 신체의 발달 0-1개월 젖 빨기 코로 숨 쉬기 뿌리반사 발생 식사 동안 손을 가슴 앞에 고정 입술 닫힘이 어려움 중력을 이기고 신체 조절 방법을 배움 엎드린 자세로 무게 중심을 옮김 바로 누운 자세에서 고개를 좌우로 움직임 당겨서 앉히면 고개가 뒤로 떨어짐 생리학적으로 굽힌 자세를 취함 자세 안정성이 기도를 유지시킴 쥐기 반사가 강함

정상 삼킴 발달 개월수 삼킴의 발달 신체의 발달 2개월 턱의 관절가동범위가 증가 초기 빨기 패턴 발생 (suckling) 혀의 앞-뒤 움직임 발생 음식이 제공되기 전에 미리 입을 벌림 입술 닫힘이 향상됨 입술 움직임이 활발해짐 근 긴장도가 낮고 비대칭적 움직임 발생 고개 조절 능력 향상 엎드린 자세에서 무게중심 을 가슴으로 옮기며 앞을 향 해 손 뻗기 가능 시력 추적 능력이 생김 지지하고 앉아 있을 수 있으나 고개를 가누지 못함 상지를 사용하기 위해 골반과 하지로 지지

정상 삼킴 발달 개월수 삼킴의 발달 신체의 발달 3개월 젖 빨기를 지속적으로 함 고개를 숙임으로써 인두의 숨길을 넓힘 정중앙에 대한 지남력이 생 김 엎드린 자세에서 90도 정도 고개를 들 수 있음 엎드린 자세에서 무게중심 을 아래 쪽으로 옮김 바로 누운 자세에서 고개를 숙였다 들었다 하며 공간 안 에서의 놀이 가능 초기에 나타났던 반사들이 사라지기 시작함

정상 삼킴 발달 개월수 삼킴의 발달 신체의 발달 4개월 입술과 혀의 움직임이 분리되어 나타남 침을 사용하여 풍선을 만들 수 있음 입을 자유롭게 움직일 수 있음 굽힘근/ 폄근 사이의 균형 성이 발달 앉은 자세에서 발을 기능적으로 사용할 수 있음 엎드린 자세와 앉은 자세에서 고개를 조절 할 수 있음 엎드린 자세에서 도움을 받아 바로 눕기가 가능 바로 누운 자세에서 스스로 엎드리기 가능 손에서 느껴지는 촉각에 대한 지각 능력이 높아짐

정상 삼킴 발달 개월수 삼킴의 발달 신체의 발달 5개월 입안 중간에 안정적으로 균형을 유지 하여 젖 물기 가능 혀의 위-아래 움직임이 조금씩 나타남 혀의 뒤쪽 움직임이 나타남 액체와 퓨레를 먹을 수 있음 새로운 재질의 음식에 구역질 반사를 함 고개와 몸통 조절 능력이 발달 끊임없이 움직임 손을 벌림 바로 누운 자세에서 손과 발을 가지고 놀이를 함 양손을 입 안에 넣음 엎드린 자세에서 바로 누운 자세로 돌아 누울 수 있음

정상 삼킴 발달 개월수 삼킴의 발달 신체의 발달 6개월 혀와 턱의 넓은 관절 가동 범위가 나타남 숟가락에 놓인 반고형식의 음식을 입으로 가져갈 수 있음 치아가 나기 시작함 입안의 활동적인 탐색활동이 나타남 뿌리 반사와 자동적인 깨물기 반사가 사라짐 구역반사가 감소함 입술을 다물고 있는 시간이 길어짐 다양한 방향으로 움직임 장난감을 향해 손을 뻗음 작은 물체에 시각적 관심을 가짐 중력을 이기고 움직임들이 늘어남 척추의 운동성이 증가하고 가슴부가 확장됨

정상 삼킴 발달 개월수 삼킴의 발달 신체의 발달 7-9개월 구역반사가 보호를 하는 데 사용 혀, 입술 , 턱의 움직임이 조화를 이룸 치아를 사용할 때만 침 흘림이 나타남 9개월에 컵으로 마시기 가능 네 발로 기기 몸통 조절이 가능 골반과 상지에서 움직임 시작 가능 부드러운 움직임 가능 앉은 자세에서 폄, 굽힘, 회전 움직임의 범위 확장 잡고 일어서기 가능 목과 머리의 활동적인 움직임 증가

정상 삼킴 발달 개월수 삼킴의 발달 신체의 발달 10-12개월 손가락을 이용하여 과자 등을 쥐고 먹기 가능 혀, 입술, 턱의 움직임 조화가 증가 컵을 이용하여 마시기 시작 입술로 숟가락을 잘 물고 있음 숟가락에서 음식 제거 능력 증가 크래커 물고 있기 가능 씹을 때 위- 아래, 회전 움직임이 나타남 상지가 제한 없이 움직임 독립적으로 서기 가능 걷는 방법을 배움 집게 잡기를 할 수 있음 큰 물체를 부드럽게 놓을 수 있음

정상 삼킴 발달 개월수 삼킴의 발달 신체의 발달 13-18개월 발성, 삼킴, 호흡의 조화가 이루어짐 모든 재질의 음식을 섭취할 수 있음 빨대를 이용해 마시기 가능 혼자 걷기 가능 계단 이용 가능 잡고 놓기가 가능 음식을 입으로 향해 가져감 19- 24개월 입술을 닫고 삼킴 가능 음식을 씹을 수 있음 씹기의 회전 움직임이 증가 스스로 음식 섭취 가능 균형감각 증가

정상 삼킴 발달 개월수 삼킴의 발달 신체의 발달 24-36개월 턱의 회전 움직임이 나타남 씹으면서 입술을 닫고 있을 수 있음 흘리지 않고 한 손으로 컵을 잡고 마실 수 있음 고체 음식을 섭취할 수 있음 포크를 이용하여 스스로 먹을 수 있음 제자리에서 뛸 수 있음 세발 자전거를 탈 수 있음 가위를 사용할 수 있음

삼킴 반사 발달 반사 자극 반응 소멸시기 뇌신경 구역 반사 혀 뒤쪽 또는 인두에 접촉 입천장과 인두의 수축 영구적 IX, X 깨물기 반사 잇몸에 가해지는 압력 턱을 리듬감 있게 닫았다 벌림 9-12개월 V 혀 내밀기 반사 혀 또는 입술에 접촉 혀를 앞으로 내밈 4-6개월 XII 혀 횡단 반사 혀를 바깥쪽으로 움직임 6-9개월 뿌리 반사 입 주변에 접촉 접촉이 가해진 부위로 고개를 돌림 3-6개월 V, VII, XI, XII

정상 삼킴 기전 구 강 준 비 단 계 구 강 단 계 인 두 단 계 식 도 단 계

정상 삼킴 기전 1. 구강 준비 단계 움직임 결과 입술 다물기 음식이 밖으로 나오는 것을 방지 액체 음식덩이는 혀와 단단 입천장 앞쪽에서 컵 모양으로 있거나 혀의 앞쪽 입 안 바닥 부위에 머무름 응집력 있는 액체 음식덩이를 유지 음식덩이가 준비되어 삼켜지기 직전 혀의 앞쪽에 유지되며 단단 입천장이나 혀의 앞쪽에 컵 모양으로 유지 음식덩이가 결합되어 삼켜질 준비가 됨 고형 음식을 씹기 위해 혀와 턱을 옆으로 움직이고 회전시키는 것이 요구됨 깨물기 위해 치아 사이에 고형 음식을 넣고, 침이 섞인 시기에 음식을 합쳐 씹음 물렁입천장의 기저부와 혀의 뒤쪽이 만남 인두기가 시작되기 전에 인두 속으로 음식이 흘러 들어가는 것을 방지

정상 삼킴 기전 1. 구강 준비 단계

정상 삼킴 기전 2. 구강 단계 움직임 결과 혀는 점차적으로 앞에서 뒤로 올림 입 안 앞쪽에서 뒤쪽으로 음식이 이동 혀의 중앙에 고랑이 만들어짐 음식이 혀의 움직임에 따라 안내됨 음식이 아래턱과 혀의 기저부가 교차하는 지점인 양쪽 삼킴의 구강 단계가 끝나고 인두삼킴이 시작됨

정상 삼킴 기전 2. 구강 단계

정상 삼킴 기전 3. 인두단계 움직임 결과 물렁입천장인두 근육이 상승하여 인두벽에 접근함 음식이 비강으로 역류하는 것을 방지 혀의 기저부가 인두벽 뒷 쪽으로 수축 인두를 통과하여 음식덩이를 운반하기 위한 압력을 만듦 목불뼈의 상승이 일어남 기도가 닫혀짐 후두덮개를 내리고 후두를 올림 후두가 3단계로 닫힘 기도가 닫힘 후두가 올라가며 앞쪽으로 움직임 기도가 보호된 상태에서 반지인두 조임근을 당겨서 염 반지인두 또는상부식도 조임근이 이완되고 당겨져 열림 음식이 식도 안으로 통과

정상 삼킴 기전 3. 인두단계

정상 삼킴 기전 4. 식도단계 움직임 결과 반지인두 근육 또는 상부 식도 조임근이 이완되며 당겨져 열림 음식이 상부식도 안으로 통과함 식도의 근육들이 연동운동이라고 알려진 순차적인 파동 형태의 동작으로 이완되고 수축함 음식이 식도의 상부에서 하부로 이동 하부 식도 조임근이 이완됨 음식이 위장 안으로 통과

정상 삼킴 기전 4. 식도단계

삼킴 기능 평가 평가 방법 평가내용 의무 기록지 검토 의학적 상태 / 발달 정도 / 음식 섭취 변화 현상 의학적 상태 / 발달 정도 / 음식 섭취 변화 현상 태아기 때의 상태 / 출생 이후 식이 진행 시 문제점 인지 및 의사소통 상태 / 과거 치료 기록 / 등 환경적 요인 평가 변화된 환경에서 요구되는 행동에 적응할 수 있는지 관찰함 내부적 환경평가 – 각성 상태 일반적인 환경 평가 – 먹는 방법(시간, 양), 젖병과 젖꼭지의 형태를 관찰 부모 평가 – 인터뷰와 부모 질문지 ,식사 과정에서 부모 관찰 삼킴 장애의 임상적 평가 근 긴장도와 자세 / 구강반사 / 감각 / 구강-운동 인두단계 / 빨기-삼키기-호흡하기의 협응력 평가 지구력평가 도구적 평가 영상평가 ( VFSS, FEES, 등) 후두 청진법

삼킴 기능 평가 도구적 평가 도구명 설명 Bronchoscopy 기관지경(bronchoscope)을 입이나 코를 통해 기관까지 주입하여 호흡기계 통로를검사 Laryngoscopy 후두 내부를 시진 간접적 후두경검사법 -거울에 반사시켜 시진 직접적 후두경검사법 -내시경을 사용하여 후두 내부를 시진 Videofluoroscopic swallow study (VFS) 연하 곤란의 유무 및 정도뿐만 아니라 연하 곤란의 기전까지 확인 가능 조영제(바륨)를 섞은 물이나 여러 가지 음식물을 씹거나 삼키면서 X-선으로 투시

삼킴 기능 평가 도구적 평가 도구명 설명 FEES (Fibrotic Endoscopic Evaluation of Swallowing) 후두경을 통해 인두와 후두를 통과하는 연하과정을 평가 흡인, 음식물의 잔류, 성대의 기능 등을 평가 시야가 좁고 구강기와 인두기를 평가 할 수 없음 SEMG (Surface Electromyography) 피부 표면에서 근전도 신호를 측정하는 방법 바늘을 근육에 직접 꽂아 측정하거나, 근육 근처의 피부 표면에 전극을 붙여 측정 Esophagoscopy 내시경(endoscope)이라는 얇은 튜브를 사용하여 식도의 하단 부분 내부의 압력을 측정

삼킴 장애 치료와 관리 삼킴 치료 계획 시 기준 안전해야 하며 유아의 건강 상태가 유지되어야 함 최적의 영양조건이 유지되어야 함 현행되고 있는 치료는 이후의 식사나 구강 기능 및 언어 능력을 염두 하여 진행해야 함

삼킴 장애 치료와 관리 치료 전 준비사항 항목 내용 환아 준비 사항 수유 전 준비단계 에서 촉각반응, 각 움직임의 긴장도 등을 신중히 고려 주변 환경의 준비 사항 시각자극, 빛, 소리, 온도 등 외부환경의 자극에 대한 영향을 고려 부모 및 보호자의 준비사항 언제 식사를 줄 것인지 환아의 행동이나 음성, 반응, 시선, 손동작을 통해 의사소통을 하고 결정함

삼킴 장애 치료와 관리 상태 조절 옅은 잠과 졸린 상태에 대한 중재 (각성상태) 소아의 상태 무표정하고 움직임이 없으며 무엇인가에 집중되어 있음 중재 기술 움직임, 청각, 촉각, 온도 자극이 있으며 예측 불가 능하고 규칙적이지 않아야 함 안정감 제공 불안정하고 쉽게 놀라며 잘 움 감싸거나 덮어 근 긴장도를 저하시키고 자극을 통제시킴 움직임, 촉각, 청각, 등을 규칙적으로 자극 함 ( 위-아래 들어올리기, 흔들기, 압박, 등)

삼킴 장애 치료와 관리 근 긴장도 정상화 안정성을 증진 시키는 자세 몸통에 대해 자연스런 골반 배열 엉덩 관절 90도 굽힘, 무릎관절 90도 굽힘 머리의 약간 굴곡 머리-목-어깨의 중립된 위치 배열

삼킴 장애 치료와 관리 근 긴장도 정상화 안정성을 증진 시키는 자세 Chin tuck

삼킴 장애 치료와 관리 구강 근 긴장도의 정상화 1. 저긴장증의 치료 증상 구강-안면 영역의 입술, 볼, 턱, 혀의 비정상적 조절 반응과 안정성의 저하 입술이 벌어지고 침, 음식을 흘림 젖꼭지 물기, 컵 테두리나 숟가락을 입술로 물기 어려움 흡입력이 약하여 중앙에 음식을 유지하기 어려움 턱의 불안정성과 동반되어 턱과 혀의 움직인 기능 어려움 직립자세에서 목은 신전 됨 치료 자세를 변경하기 다양한 방법의 감각 자극으로 긴장도를 높임 (바이브레이터, 다양한 재질의 음식, 등)

도구명 Vital stim 설명 전기자극을 통해 삼킴 반응을 강화 및 유도하며 세계적으로 공인된 유일한 치료도구 사용 방법 강도는 1년 이하 아동은 3~3.5, 5~6세 아동은 5.5 이상으로 쥐어짜는 느낌이 나올 때 까지 증가 시킴 주의사항 종양이나 감염 주위는 피하며 실제적인 근 수축이 나타나는 곳에만 적용

삼킴 장애 치료와 관리 2. 구강-안면의 과긴장증의 치료 증상 턱, 여, 입술의 과 긴장으로 비정상적인 움직임 이 나타남 턱, 여, 입술의 과 긴장으로 비정상적인 움직임 이 나타남 긴장성 깨물기 혀 내밀기 입술의 뒷당김 목이 신전되고 머리와 몸통 배열이 적절하게 이루어지지 않음 치료 자세 변경하기 일정하고 규칙적인 자극 주기

삼킴 장애 치료와 관리 자세 조절 1. 근 긴장도 이상 유아의 식사 시 적합한 자세 2. 잘 못된 식사 자세 3. 눈맞춤 자세 안정된 굴곡 자세 목과 체간을 지지한 자세 2. 잘 못된 식사 자세 과도하게 굴곡된 자세 신전된 자세 3. 눈맞춤 자세 유아의 머리조정이 가능한 자세 수유자의 손이 자유로운 자세

삼킴 장애 치료와 관리 구강단계 운동 장애의 관리와 치료 장애 원인 치료 턱 ( 밀기, 불안정성, 뒷당김) 머리와 목의 정렬을 유지 머리를 약간 굽힘 외부적 지지 제공 턱 아래 부분에 손가락으로 강한 압력을 제공 입술과 볼 (입술의 뒷당김과 오므리기, 볼의 저 긴장) 입술에 압력 제공 양 볼에 압력을 주어 입술이 오므라지도록 함 빠른 진동자극 제공 혀 (뒷당김, 저 긴장, 비대칭, 돌출, 제한된 움직임) 흔들기, 두드리기, 치기 등의 움직임을 자극함 젖꼭지나 손을 이용해 압력을 줌 깨물기와 씹기 입술과 치아에 진동기를 사용하여 새로운 감각 경험을 하게 함 측면으로 씹기 촉진

삼킴 장애 치료와 관리 인두단계 장애의 관리와 치료 장애 원인 치료 물렁입천장 이상 손가락을 사용하여 단단입천장에 강한 압박을 줌 장난감이나 브러쉬고 경구개를 강하게 자극함 냉, 온 감각 자극을 연구개에 제공함

삼킴 장애 치료와 관리 비 구강 식사 (NG Tube, PEG / PEJ Tube) 이유 : 안전한 식사, 체중 증가, 기능장애 감소, 향후 구강 식사와 언어를 위해 요구되는 기술을 유지하기 위함 대상자 : 운동 결핍 / 촉각 과민성/ 촉각 역치. 각성문제, 의학적 , 등의 문제가 있는 유아

삼킴 장애 치료와 관리 비구강 식사 도구명 NG tube (Nasogastric Tube) 설명 단기간 튜브 사용이 예상되는 경우 장점 구강식사가 불가능한 대부분 환자에게 가능 식도역류나 구역반사가 강한 환자에게도 삽입 가능 단점 튜브에 대한 불편함을 느끼며 주입시간이 김 튜브에 의한 압박으로 피부나 점막에 궤양 형성 가능 비강이나 인두의 청결유지가 어려움 비강의 오물이 인두로 들어갈 위험이 있음 설사 유발 환자의 자가 제거가 가능

삼킴장애 치료와 관리 도구명 PEG (Percutaneous endoscopic gastrostomy) 설명 장기간 튜브 사용이 예상되는 경우 식도역류가 없고 위의 기능이 정상인 경우 NG tube 삽입이 어려운 경우 PEJ (Percutaneous Endoscopic Jejunostomy) 식도역류가 있고 위루술이 어려운 경우 장점 위쪽 기도의 분비물 증가가 없음 외부에서 튜브가 보이지 않음 지름이 큰 튜브 선택가능 PEJ는 PEG보다 식도역류 발생빈도가 낮으며 위질환으로 인해 위로 영양공급이 어려운 환자에게도 사용 가능 단점 설치 시 수술이 필요 삽입부위의 피부관리 필요 목욕 시 주의해야 하며 주입 시 탈의가 필요 주입속도가 빠르면 설사 유발

삼킴장애 치료와 관리 도구명 OE tube (Oro-Esophageal tube) 설명 단기간 튜브 사용이 예상되는 경우 장점 주입시 이외는 튜브삽입의 불편함이나 고통이 없음 코로 삽입하는 고통과 비강의 손상 위험이 없음 중환자로 보이지 않음 연하연습의 도움 생리적인 음식물의 흐름과 가까워서 식도역류나 설사가 감소 식도 연동운동에 의하여 위로 운반되므로 주입속도 빠름 단시간의 주입만으로도 포만감을 얻음 흡인성 폐렴 위험 감소 단점 식도역류가 있거나 구역반사가 강한 환자에게는 부적합 장시간 삽입 시 통증 유발 항상 입을 움직이거나 튜브를 혀로 밀어내는 경우 빠지기 쉬움 씹거나 물어 버리는 경우 주입속도 변화 및 튜브 파손이 쉬움

감 사 합 니 다.