Patient Safety & Risk Management (2008.9.19) 영동세브란스병원 송말순 간호국장

Risk (위험도) 란 ? 진료서비스 제공 중에 발생할 수 있는 예측할 수 없는 불확실한 상황, 사고 또는 경제적 손실 등을 일컬어 위험, 위험도라 한다.

위험도 관리(Risk management) 위험도관리의 정의 의료서비스 중 발생할 수 있는 위험상황이나 사고를 발생 초기에 파악 조정하고, 위험 발생 가능성에 대한 사전 관리(위험요인 제거, 사고발생 감소 및 예방, 의료소송 발생 빈도 감소) 를 통해 경제적, 정신적 손실로부터 고객, 의료진 및 의료기관을 보호하며 최상의 적정진료를 제공하도록 하는 QI 활동 - 임상적 결과(Clinical Outcome), 적신호사건(sentinel event), 준사고(아차사고), 위해사건(Adverse Event), 의학적 오류(medical error)에 초점

위험도 관리의 5가지 기본 단계 위험으로 부터 의료기관 보호 수행결과에 대한 효과 검토 Process 선택한 방안 수행 발생한 상황에서 가장 최선의 방안 선택 발생한 상황에 대한 여러가지 대처방안 검토;문제의 유형, 빈도,추이,손해배상 등 사고의 경위 확인; 사건 보고서, 문제발견시스템

위험도 관리의 3단계 위험도 관리 Generation I 1단계 Risk Identification (파악) 2단계 위험도 관리의 3단계 위험도 관리 1단계 Risk Identification (파악) 2단계 Risk control (조정) 3단계 Risk Prevent (예방) Generation I

위험도 관리 업무 사건,사고 보고서 작성 및 관리 업무 의료 분쟁 관리 업무 안전 관리 업무 (환자 및 직원) *사건이란?? 정상적인 틀에서 벗어난 모든 상황이나 사례의 발생을 말하며 *사고 란?? 환자에게 손상이 발생한 사건을 말한다

사건,사고 보고서 작성 및 관리 목 적 1. 사고를 조기에 찾아내어 발생 초기나 직후에 수습이나 보상이 가능하도록 하기 위함 2. 병원의 문제점을 파악하고 대처하기 위함 3. 후유증을 줄이거나 극소화 하기 위함

사건,사고 보고서를 필요로 하는 사항들 1. 병원의 기능 정지 사고 2. 공공의 안전과 건강에 위배되는 사항 1. 병원의 기능 정지 사고 2. 공공의 안전과 건강에 위배되는 사항 3. 통상적인 환자 진료와 위배되는 사고 4. 기존의 정책과 조치에 위배되는 사항 5. 안전사고 6. 예기치 못한 나쁜 치료 결과 임상적 결과; 합병증, 부작용 적신호(Sentinel Event);심각한 결과가 발생한 사건; 예상치 못한 사망,상해 등;다른 수술 부위,다른 시술,다른 환자 수술 등 위해 사건(Adverse Event); 환자의 상태 때문이 아니라 의학적 처치에 의하여 발생한 상해,사망,예측하지 않은 사건;약물 부작용등;약 60% 정도는 의료과오의 결과로 발생함 의학적 오류(Medical error); 부정확한 진단, 치료의 지연 근접오류(Near-misses);위해 사건의 7배 내지 100배로 추정함. 7.생물학적 장비나 기계의 고장 또는 이로 인한 문제 발생 8.병원 시설물(장비, 기계고장 포함)의 결함과 관련되어 발생한 문제 9. 고객의 불만 등

사건 보고 신고 체계 병원 직원 - 사건 발생 즉시 전화로 신고(QI실) 고객 - 고객의 소리(VOC) : 사고, 문제발생 예상 사건 등 - 사건사고 보고서 작성(E-mail로 1차 송부) - 부서장 결재 후 서면 접수 고객 - 고객의 소리(VOC) - 제안엽서 - 전화 및 직접 방문 - 외부 민원 상담실를 통해 접수

위험도 관리 과정 흐름도 사건,사고 보고 QI실 접수 위험상황예상, 발생 VOC 신고 (전화, 보고서) 건의함, 웹(홈페이지) 건의함, 웹(홈페이지) 전화, 직접 방문 QI실 접수 내부 심의 및 조사, 분석 의료분쟁위원회 조치, 처리, 개선계획 관련부서(진료과 포함) 병원장 보고 조정, 합의, 소송, 개선활동 회신(전화, 회신서등)

사건,사고보고서 Risk Control 인적사항 등 사건발생경과 환자에게 끼친 영향 사건발생원인 분 류 보상요구에 대한 의견

낙상보고서

투약보고서

실무 진행 단계 진료기록 및 진료경과 검토 의료분쟁 관련회의 소집 환자측과의 대화 및 합의 예방 활동

진료기록 및 진료경과 분석 사건내용 확인 단계 - 환자에게 미친 영향 확인 - 의무기록 확인 : 진료경과 내용, 설명유무, 동의서 작성 등 - 현장방문 : 수간호사 및 사건발생 관련 의료인 면담 - 진료과 면담(주치의) - 관련부서 면담 - 환자 및 보호자 면담(1차) : 요구사항 파악 - 사건유형 분류 원인 분석 및 문제점 도출 - 원인분석 : 인적, 자원, 시스템(처방시스템 등) – 원인분석 도구사용 - 문제점 도출 법적 자문 - 법무담당의 법률적 검토(변호사 자문) : 과실유무, 소송가능성 등 동료평가

위험관리 실무 진행 단계 1. 진료기록 및 진료경과 검토; 사건 내용 확인- 환자에게 미친 영향 확인, 의무기록 확인, 현장 확인, 주치의 및 관련 부서 면담, 환자 및 보호자 요구 파악- 원인분석, 문제점 도출-법적 자문 2. 의료분쟁 관련회의 소집; 의료분쟁위원회 소집 등-과실 유무 확인-병원의 대처방안 결정-합의, 소송 등 3. 환자측과의 대화 및 합의; 주치의와 면담-QI 담당자, 법무 담당자-합의 도출-합의서 작성- 실패 시 소보원 등 의뢰 4. 예방 활동 ;요인분석, 의료분쟁 예방 세미나 등 교육, 개선활동

분쟁의 불씨:의사와 간호사의 사이가 지위와 역할이 많이 바뀌었지만 그에 따른 법률이나 내규는 제대로 없음 간호사가 법을 알아야 되는 이유 분쟁의 불씨:의사와 간호사의 사이가 지위와 역할이 많이 바뀌었지만 그에 따른 법률이나 내규는 제대로 없음 간호사에 대한 법적 책임의 모순 : 의료법 제2조에 “상병자 또는 보건활동에 요양상의 간호 또는 진료의 보조 및 대통령령이 정하는 보건활동에 종사함을 의무로 한다”고만 간호업무의 정의 및 규정되어 있을 뿐 의료인의 면허법인 의료법에는 간호에 대한 정의규정은 별도로 없음 3. 우리나라 의료소송의 실태:1989년도 대비 2002년도를 비교하면 민사건수만 비교할 때 10배를 넘고 있다

A B C 의료법상 간호업무는 ? (대한간호협회) 醫행위 看護행위 A와 B : 의사의 업무 B와 C : 간호사의 업무 절대적 醫행위 : 진료의 보조로서 간호사가 행할 수 없는 행위 상대적 醫행위 : 의사의 지시에 따라 간호사가 지식, 기술로 하는 행위 요양성의 간호 : 간호사의 지식, 기술로 행하는 간호행위

간호관련 소송 증가와 법적 책임 증가 간호역할이 차츰 독자적 판단에 의한 것이 됨에 따라 간호행위에 대한 법적 책임은 간호사가 지는 것으로 경향이 바뀌고 있는 추세이고 현행 의료법에는 간호사의 업무와 책임, 그리고 그 한계 및 활동 영역을 제시하고 있지 못하며, 다른 법률에 약간의 규정이 있지만 산발적인 규정에 불과하기 때문에 일관성과 정치성이 결여 되어 있으므로 임상 현장에서 간호사들이 의료분쟁 예방을 위한 대책을 마련하기 위해서는 간호사들의 자격 기준, 교육과 면허, 업무와 책임, 업무 한계, 금지사항, 활동영역 등을 규정해 두고 그 지침을 제시할 필요가 있다.

동 영상

간호사고의 원인 간호사측 요인 환자측의 요인 병원 환경 및 제도상의 요인 의료팀 상호간의 문제 불가항력적 요인

간호사측 요인으로 인한 간호사고 간호사의 주의의무 태만으로 인한 간호과실 간호학에 대한 지식 부족과 낙후된 지식 간호기술 부족 간호사의 의료법에 대한 무지 간호 요구도에 따른 간호인력 부족 간호사의 정신적, 육체적 피로 간호사의 불친절과 부적절한 의사소통 각종 의료기기의 관리 불량과 조작 미숙 정직하지 못한 행동 기타

환자측의 요인으로 인한 간호사고 의료인의 지시, 교육 등에 따르지 않고 환자측이 자의적인 행동을 하는 경우 환자 및 보호자가 의료인에게 잘못된 정보를 제공하는 경우 등

병원환경 및 제도상의 요인으로 인한 간호사고 병원 건물 또는 병동 구조상의 결함, 병실.병동, 병원환경의 무질서 병원환경 및 제도상의 요인으로 인한 간호사고 병원 건물 또는 병동 구조상의 결함, 병실.병동, 병원환경의 무질서 잘못된 간호부서 조직체계로 인한 명령체계의 혼선 안전관리 시설의 결핍 또는 부재 등 기타

의료팀 상호간의 문제로 인한 간호사고 잘못된 인간관계 형성에서 오는 개인 집단 조직 상호간의 갈등 일시적 또는 장기적인 병원내 부서간의 의사소통 실패 의사 처방 시 불명확한 경우 잘못된 의사처방의 경우 약사의 조제 잘못 등 처방은 의사, 조제는 약사, 투약은 간호사 3단계의 문제 기타

불가항력적 요인으로 인한 간호사고 의약품의 불가항력적인 부작용 환자의 특이 체질 현대 의학상 불치의 병에 대한 환자측의 오해 등

의료(간호)사고 (Medical accident) 의료인의 의료(간호)서비스 제공과정에서 예상하지 못하는 악 결과가 발생되었을 때를 의료(간호)사고라 함, 그러나 의료(간호)사고가 발생하였다고 악 결과가 곧바로 의료인의 책임이라는 의미가 아님; 과실의 유,무를 확인해야 함 의료과실(Negligence) 의료인이 의료행위를 함에 있어서 주의 의무를 태만히 하여 의료사고가 발생한 것

의료과오 의료행위의 결과 또는 과정 중 예기치않은, 심각한, 위험성 있는, 큰일 날 뻔한 결과가 발생한 사건으로 가벼운 부작용에서 사망에 이르는 것 까지 다양함 예상대로 치료의 결과가 나타나지 않았거나,목적에 어긋난 계획의 사용 원인으로는 개인적, 체계적 원인으로 볼 수 있으나 약 85% 정도는 시스템이나, 프로세스 문제로 본다.

의료 과실 과실유무 판정 1. 과실 인정을 위해서는 그 결과 발생을 예견할 수 있는 데도 불구하고 예견하지 못하였고, 그 결과 1. 과실 인정을 위해서는 그 결과 발생을 예견할 수 있는 데도 불구하고 예견하지 못하였고, 그 결과 발생을 회피할 수 있었음에도 불구하고 그 결과 발생을 회피하지 못하였을 때 인정 2. 과실을 판단함에 있어서 같은 업무와 직무에 종사 하는 일반적 보통인의 주의 정도를 표준으로 하여 야 하며, 이에는 사고 당시의 일반적인 의학의 수 준과 의료환경 및 조건, 의료 행위의 특수성 등이 고려되어야 함.

의료분쟁 (의료법 제 54조의 2) 의료(간호)사고를 둘러싼 의료인과 환자측 또는 의료기관 상호간에 다툼이 제기된 것 (상해가 없어도, 의료진의 과실,과오가 없더라도 발생할 수 있다. 의료소송 의료인의 의료상 처치나 병원의 인적, 물적 관리 또는 의료 전달체계 등 모든 의료 과정에 있어서 과실 여부를 탓하며 제기되는 소송

의료행위의 특징 위험 내재성 진행성 예측 곤란성 전문성 재량성 비 공개성 및 밀실성

환자측의 해결제도 민사소송 ( 요즈음 판례를 보면 입증완화 이론 증대로 인해 의료사고 과실 유,무 입증 책임을 피 고소인에게 책임을 주는 경향임) ; 주로 손해 배상 형사소송; 개인, 인신 구속, 면허정지 등 헌법소원 행정소송

설명의무의 내용 투약행위에 대한 설명 전문적 간호시술에 대한 설명 각종 검사 및 치료에 대한 설명 질병에 대한 설명 환자관리 측면에서의 설명의무; 입원하는 순간부터 퇴원 후까지를 포함한 필요한 정보 제공

설명의무 강조 간호사는 간호의료 행위 시 반드시 환자의 눈높이에 맞추어 설명과 지도를 해 주어야 할 의무가 있다. - 간호처치방법 - 부작용 - 간호요양방법 등

주의 의무란 의료 행위 수행 시 유해한 결과가 발생되지 않도록 의식을 집중할 의무로서 이를 태만히 하여 타인의 생명, 신체 등에 위해를 가한 경우에 민,형사상의 법적책임이 추궁 되는 것을 말함 주의의무의 판단 기준 - 의료행위 당시 임상의학분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 판단 - 의료인의 경력에 따른 기준 변화 없음

확인 의무 간호업무가 점차 전문화되고 영역확장 등 여러가지 요인에 따라 간호보조원, 간호조무사(간호학생)의 참여가 이루어짐에 따라, 간호의 주체는 간호사이기 때문에 반드시 간호업무 전반을 감독, 확인하고, 책임져야 하는 의무가 있다. 확인의무의 법적 근거는 주의의무의 태만과 선관주의 의무의 위반에 추출된 것으로서, 과실이 비록 행위자한테 있다 하더라도 그 행위를 확인해야 하는 의무가 있는 경우에는 법적 책임에서 결코 자유스러울 수 없다

간호현장에서의 의료소송 감소를 위한 제언 기본적인 간호에 충실, 지속적인 전문교육 다양한 소비자에 대한 인격체 존중 및 이해 증진 경청, 설명 습관화(환자 수준),설명의무 강조 정확한 간호기록!기록!기록! 간호 기술 훈련 의료인 관점에서 만든 관행적인 업무 자제 타 의료기관, 타 보건 의료인 등 비난 자제 효과적인 의사소통, 대인관계 형성, 고객감동 간호사로서 책임의식 고취 환자와의 신뢰 형성 문제 발생시 전문가와 신속한 상의 기타

환자안전관리 Patient Safety (2007년도 의료기관 평가 문항 중심으로)

Joint Commission International(JCI)가 바라는 것은? Patient safety;환자와 직원의 안전을 보장하는 병원 지속적이고 연속적인 Q.I.(Infection Control) 리더쉽 책임 강화 표준화된 진료체계 구축 믿을 수 있는 의무기록 인력관리 체계화 Communication 국제적으로 합의된 기준을 바탕으로 병원의 구조, 체계와 성과에 대해 동일하게 적용될 수 있도록 달성 가능하게 설정된 기준을 적용하여 인증을 하는 것 (International Patient Safety, QI 강조)

JCI의 Mission 병원 인증과 건강관리 제공을 통한 국제 사회에서의 보건의료 질 향상 1998년 미국의료기관평가위원회(The Joint Commission)에서 국제적인 의료기관평가 프로그램을 운영하기 위해 설립

JCI 와 2007년도 의료기관평가 비교 JCI 2007년도 의료기관평가 1.환자 확인의 정확성 적어도 2가지 방법으로 환자 확인 2.약물사용의 안정성향상 약물 농축 종류 표준화 모양이 유사한/이름이 유사한 약물 목록 검토 및 오류 방지대책 모든 약물 라벨링 3.건강관리 관련 감염 위험성 감소 최신 CDC 손 위생 가이드라인 준수 적신호 사건으로 관리 4.낙상으로 인한 환자 상해 위험성 감소 낙상 감소 프로그램 시행 5.Wrong-site,Wrong-patient,Wrong-procedure시술방지를 위한 Universal protocol 체크리스트 등 수술 전 확인 절차 수술부위 표기, 환자 참여 침습적 시술 시작 전 “Time out” 6.환자안전관리 체계 2007년도 의료기관평가 1.환자진료;투약간호 검사;수혈 시, 채혈 시 확인 질 향상과 환자안전;수술 전 환자확인 2.환자 진료;투약간호(투약오류방지) 약제;고위험군,고주위성 약품관리,조제약 라벨링 적정성,조제전 감시(처방오류방지),약물 부작용 모니터링,유해반응 보고 3.감염관리;손씻기 활동 질 향상과 환자안전;안전보고체계 4.질 향상과 환자안전;낙상환자위험관리 시설환경관리;입원편의시설,낙상방지용 장치 5.질 향상과 환자안전;수술부위표시,수술 시작 전 ‘time out’ 6.환자안전 보장지침 환자안전관리위원회 환자안전보고체계 환자안전증진 활동

1.1 환자의 권리와 편의 1.1.1 환자권리와 책임 1.1.3 환자의 사생활 보호 1.1.4 불만 및 고충처리 체계 1.1.6 동의서 1) 진료관련 동의서:수술 및 마취 동의서, 고위험시술 (CT, 생검, 심혈관조영, 뇌혈관조영)동의서 2) 진료 외 환자 동의서(신규, 시범)

1.4 감염관리 감염관리 체계 분야별 감염관리 감염관리 기본활동 1.4.7 세탁물 관리 1.4.1 감염관리체계(신규-3년간 지침서 개정여부) 1.4.2 감염관리활동;(감염발생 감시 및 역학조사) 분야별 감염관리 1.4.3 수술장 감염관리(신규-수술전 손씻기 적절성) 1.4.4 중환자실 감염관리(신규-중심정맥관 관리) 1.4.5 내시경실 및 인공신장실 감염관리 1.4.6 멸균 및 소독물품 관리 1.4.7 세탁물 관리 감염관리 기본활동 1.4.8 손씻기 활동(신규-손 위생 수행도; 조사시행 당일 손위생 관찰 조사-의사,간호사 I, 간호사 II)) 1.4.9 직원감염관리 1.4.10 격리(신규-접촉격리 수행조사, VRE 환자)

1.5 시설환경 관리 시설관리 안전관리 편의시설관리 1.5.1 시설 안전관리체계 1.5.2 설비시스템 관리 1.5.3 의료기기 안전관리(신규-예방점검 관리체계) 1.5.4 소방안전 1.5.5 환자안전 보안체계 1.5.6 위험물질 관리 편의시설관리 1.5.7 위생시설 관리 1.5.8 장애인 편의시설(신규-장애인용 수평 또는 수직 안전손잡이, 장애인용 접수대) 1.5.9 입원 편의시설

1.6 질 향상과 환자안전 환자안전관리 1.6.5 환자안전 관리체계(신규-시범, 환자안전관리지침 구비여부,환자안전관리 위원회,환자안전관리 활동,환자안전 증진 및 예방활동 ) 1.6.6 환자안전 보장활동(침습적 시술 및 수술 위치 표지, 낙상위험환자 관리, 육체적 구속 및 안전관리 ,의사소통관련 환자안전 관리-구두지시-신규, ) 1.6.7 심폐소생술 및 비상지원 체계(신규,시범-병동, 외래, CT실, MRI실, 심초음파실)

2.1 환자 진료 진료과정 충실성(입원기록및 경과,수술과정,간호과정,퇴원요약 충실성) 진료정보 제공(입,퇴원환자 진료과정,응급환자 및 중환자 진료과정,검사 및 시술) 입원간호서비스 제공 2.1.9 욕창예방간호 1)욕창예방 관리체계(신규) *욕창 위험도 사정여부 *욕창관리 지침 유무 *욕창발생 보고체계 여부 2)욕창예방 관리 2.1.11 투약업무(신규) 1)투약오류 방지 확인 2)복약 설명 3)복용여부 확인 및 미 투약 시 기록 입원환자 관리 2.1.15 통증관리(신규,시범) 1)통증 평가도구 구비 2)통증의 초기 평가 3)통증의 정기적 재 평가

2.4 응급 응급진료체계 2.4.2 응급이송 서비스 응급진료 효율성 2.4.4 중증응급환자 입원소요시간(신규,시범) 1)급성심근경색환자의 입원소요시간 2)뇌졸증의 입원소요시간 3)중증외상환자의 입원소요시간 응급실 시설 및 의료기기 2.4.5 응급실 시설 수준 2.4.6응급실 의료기기 수준

2.5 수술관리체계 수술환자 진료서비스 2.5.3 마취전환자 평가 1)신체검진 및 검사결과 요약 2)마취관련 과거력 3)환자신체상태 분류(신규) 4)마취계획 2.5.5 수술전,후 모니터링(신규) 1)수술전,후 피부상태 확인 2)수술계수 3)조직표본검체 취급 4)회복실 퇴실 기준 평가

2.6 검사 검사체계 검사의 신속성 검사의 질 관리 혈액/수혈관리 2.6.13 수혈관리 적정성 1)환자 혈액검체의 정보 기재의 충실성 2)수혈 전 검사의 적정성 3)혈액불출 후 수혈시 까지의 소요시간-간호기록 4)수혈 시 주의관찰-간호기록(혈액형 확인 여부, 활력징후 기재여부, 수혈 후 환자상태 기재여부, 혈액스티커)

2.7 약제 관리 약제사용 관리체계 2.7.3 고위험군 및 고주의 약품관리 의약품의 모니토링 및 평가 1) 고위험군 약품관리(신규);지침구비, 지침준수 여부 2) 고주의성 약품관리(신규) 3) 비상용 마약 사용관리 의약품의 모니토링 및 평가 1)복약상담(와파린,흡입기,항암화학요법 및 장기이식환자) 2)자가투약 의약품 관리(신규, 시범) 3)약물부작용 모니터링

2.8 중환자 중환자 간호서비스 제공 수준 2.8.4 중환자간호 제공 적정성(신규) 1) 인공기도 환자간호 적정성 2) 욕창간호 적정성 2.8.5 중환자실 시설 2.8.6 중환자실 의료기기

2.9 모성과 신생아 모성과 신생아 서비스 수준 2.9.2 신생아 관리(신규) 신생아 중환자실 1)신생아 간호제공 2)신생아 인식표 확인 신생아 중환자실 2.9.4 신생아 중환자실 시설 및 의료기기(시범) 1)신생아 중환자실 시설 2)신생아 중환자실 의료기기

감사 합니다