정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 제12차 강의록 사회기술훈련 담당교수: 김 종만

강의를 시작하며

Ⅰ. 사회기술훈련 1. 개념 의사소통을 통해 대인관계 효율성 향상 훈련 급성, 만성 정신질환을 앓고 있는 환자에게 도움. Ⅰ. 사회기술훈련  1. 개념 의사소통을 통해 대인관계 효율성 향상 훈련 급성, 만성 정신질환을 앓고 있는 환자에게 도움. O 불충분한 학습 (역할모델의 결여: 사춘기 시절 발병) O 퇴행(빈번한 입원 혹은 사회적 접촉 결여) O 강화, 자신감 결여 O 정신과적 증상( 환각, 망상) O 스트레스에 취약, 약물 부작용, 부적합 행동의 강화 만성 정신분열증, 정동장애(기분장애), 공포장애 등

2. 사회기술훈련의 목표와 효과 - 자신감 회복 - 질병의 자가 관리 - 치료 팀과의 협력적인 관계 구축 - 가족 부담의 감소 - 재발방지 - 스트레스 극복 - 사회적 역할기능 향상 - 낮은 약물용량 유지 등

사회기술훈련의 목표 질문 훈련목표를 세우는데 도움이 되는 질문들 1) 당신에게서 어떤 변화가 일어나길 바랍니까? 2) 변화를 위한 구체적이고 가능한 방법은 무엇입니까? 3) 사람들과 친밀해지기 위해 어떤 점이 나아져야 할까요? 4) 어떤 상황이 불편하고, 불안하고, 불만족스럽게 합니까? 5) 당신이 과거에 즐긴 취미, 여가활동은 무엇입니까? 6) 기회가 주어진다면 어떤 활동에 참여하길 원합니까? 7) 그런 활동에 참여하는데 방해되는 것이 무엇입니까?

사회기술훈련 단계 1) 준비 단계 2) 진행 단계 3) 일반화 단계 4) 평가 단계

3. 사회기술훈련의 절차 1) 준비 및 계획단계 개인보다는 집단이 유용 (2명 치료자 6~8명)  주 2회 정도 모임, 1개월 이상 훈련기간.  동질 수준의 집단,  장비(녹화 비디오, TV 모니터) 칠판, 종이, 필기구, 과제기록 카드 등

사회기술훈련 진행단계 2) 진행단계 (1) 소개 및 지시, 참여 및 동기부여 (2) 역할시연    (1) 소개 및 지시, 참여 및 동기부여    (2) 역할시연       시범(modeling), 역할연기(role-play), 리허설       실연화(Enactment)  심리극 (Psycho drama) J. 모래노    (3) 환류와 사회적 강화        롤 플레이 후 비디오 화면 감상. 조언과 방법 강화        사회적 강화, 격려, 칭찬, 인정 등 긍정적 피드백    (4) 시범 : 세분화 교육, 반복적의 시범.    (5) 과제부여        난이도 조절 후 모의 훈련, 실제 상황        공공기관, 음식점, 가정에서 실습, 실제 체험

사정을 위한 질문들 사정을 위한 질문들 - 일상생활에서 대인관계의 어려움을 무엇인가? - 가장 큰 어려움은 무엇인가?    - 일상생활에서 대인관계의 어려움을 무엇인가?    - 가장 큰 어려움은 무엇인가?    - 어떤 상황에서 그 어려움이 발생하는가?    - 어려움이 발생하면 주로 어떤 식으로 행동하는가?    - 자주 발생하는 부적절한 행동이나 부적합한 행동은 무엇인가?    - 직업적, 사회적 목표는 무엇인가?    - 단기 및 장기 목표는 무엇인가?

4. 사회기술훈련 방법 - 대화 기술 - 금전관리 기술 - 공공기관 이용 기술 - 분노와 주장의 구별 - 대화 기술 - 금전관리 기술 - 공공기관 이용 기술   - 분노와 주장의 구별 - 애정의 표현 - 의사소통기술 - 직장 적응 훈련  - 여가활동 기술 - 약물 관리 기술 - 문제해결 기술 - 증상 자가 관리 기술  - 분노관리 기술   - 스트레스 관리 기술 - 데이트 및 친구 이성 사귀기 기술 - 위생청결과 자기관리 기술

인지적 사고의 변화 (미숙한 생각 vs 성숙한 생각) 미숙한 생각                               “나는 그것이 무서워!” (단순하고 전체적임, 싸잡아 생각) 성숙한 생각 “나는 그것이 약간 무섭지만, 담력도 있고 극복할 만한 머리도 있는 사람이야” (여러 면을 고려함) (미)“나는 항상 겁쟁이였고, 영원히 겁쟁이 일거야”(고정적)   (미)“나는 겁쟁이 성격 결함자야”(성격으로 진단) (미)“나는 근본적으로 허약해서 이것을 해결할 수 없어” (미)“나는 비겁한 겁쟁이야” (절대적이고 극단적임)  

대화기술훈련 (conversation skills training)  1. 비언어적 행동 (non-verbal behavior) 몸의 움직임 : 손짓, 발짓, 얼굴표정 - 목소리, 흐느낌, 비웃음, 투덜거림. 신체적 접촉 : 악수 포옹, 애무 - 도구 : 복장, 화장품, 향수, 보석, 가발  2. 언어적 행동 (verbal behavior)    (1) 말의 요소 (elements of speech) (2) 대화의 기본요소 (basic elements of conversation)  ① 듣기 (listening) ② 말하기 (talking)

대화기술훈련 실제 프로그램 session 1. 얼굴표정, 시선 맞추기, 목소리 크기 실제 프로그램   session 1. 얼굴표정, 시선 맞추기, 목소리 크기  session 2. 자세, 걸음걸이, 상대방과의 거리  session 3. 목소리의 요소 (억양, 크기, 속도, 정확함, 유창함)  session 4. 경청, 격려, 질문하기  session 5. 말하기, 대화유지하기  session 6. 타인에게 소개하고 대화하기  session 7. 주장하기  session 8. 요청, 수용, 거절하기  session 9. 칭찬 및 사과하기  session 10. 고마움 표시하기

의사소통의 첫걸음 경청하기- 듣기 연습부터 ‘아하’, ‘음’, ‘그래’, ‘그랬어’, ‘그랬구나’, ‘정말’ 반영적 경청하기 1단계 [말 그대로 반복하기] - 엄마, 너무 더워요. : 더우면 옷 벗고 씻어. (×) → 그래, 너무 덥구나. (○) 2단계 [자녀의 생각과 느낌을 찾아 읽어 주기] - 주사 맞기 싫어요. : 주사 맞기 싫구나. (×) → 주사 맞으면 아플까 봐 두려워하는구나. (○)

경청 반영적 경청 ① 상대방 말에 주의를 집중한다. ② 상대방이 표현한 사실과 느낌을 듣고 느낀다.  ① 상대방 말에 주의를 집중한다.  ② 상대방이 표현한 사실과 느낌을 듣고 느낀다.  ③ 들은 내용을 피드백 해준다.  ④ 공감된 감정을 표현해 준다.

공감적 반영의 문항은? 아들: “엄마, 나도 동생 만복이처럼 감기에 걸려 봤으면 좋겠어요.” 엄마: 가) “사랑과 관심을 받고 싶은 모양이로구나.”  나) “동생을 부러워하고 있구나.”  다) “너도 아팠으면 좋겠다는 거구나.” 라) “아픈 게 뭐가 좋니, 너처럼 건강한 게 좋지.”

공감적 반응 아내: “당신 늦을 땐요, 별의별 생각이 다 들어요.” 남편: 가) “별의별 생각이라니, 매일 아무 일도 없었잖아?                그게 안 좋은 생각이야. 쓸데없다는 걸 잘 알잖아,                그러니 편안히 집에서 있으라고.”           나) “내가 늦을 땐 몹시 불안해 지고 여러 가지                    무서운 생각이 드는 모양이군.”          다) “별의별 생각이 다 들 땐 재미있는 비디오를 보고  있으라고, 그래야 내가 덜 미안하잖아.”          라) “남편이 늦을 때 기다리는 아내의 마음을 잘 알고 있어요. 속상하고 야속해서 내가 밉겠지.”

공감적 감정 예화 예화1) 남자와 파리 - 오쇼 라즈니쉬 ‘금강경’    남자가 입을 벌리고 자다가 잠이 깨면서 하품을 했는데 파리 두 마리를 먹었다고 걱정함. 근심이 심하여 병이 됨. 여타 병의원을 만났지만 ‘그것은 당신의 상상일 뿐이다’라고 말함. 약을 먹어도 마음의 걱정과 근심이 심하고 실제 고통 호소. 오쇼 라즈니쉬는 환자를 뉘이고 눈가리개로 안대한 후 배를 만지고 쓸어주면서 ‘이 놈들이 여기 있군요. 환자를 괴롭힌 녀석 이제야 잡았군.’ 병속의 두 마리 파리를 보여주며 안심시키면서 자신은 전문가임을 강조. ‘당신이 내 고충을 알아주는 유일한 분이군요’라고 환자가 말함.

공감적 예화 예화 2) 삼천갑자 동방삭이 동방삭이가 넘어지면 3년 밖에 못산다는 고개에서 넘어짐. 동네사람들이 걱정. 동방삭이는 그 고개에 가서 1번 넘어지면 3년을 산다니까 2번, 세 번, 네 번을 넘어지며 넘어져 걱정할 게 뭐에 람? 이라며 갑자년을 회자하는 60년을 3천 번이나 넘어져 18만년이나 살았다는 동방삭이.

공감적 예화3 엄마의 눈물 대학입시에 낙방하여 눈물로 세월을 보내는 딸아이를 보고만 있던 어머니도 딸과 함께 통곡하자 “엄마도 내가 대학 떨어진 게 창피하고 슬퍼?” “아니, 난 네가 우는 이유 때문에 우는 것이 아니고 내 딸이 우니깐 그게 슬프다.” “왜?”  “넌 내 분신이니까”

칭찬하기 외아들을 키우는 가난한 과부의 칭찬일기 밤늦게라도 들어오니 기쁘게 잤다. 경찰서에서 오라고 하지 않으니 기쁘다. 옆집 동네 아줌마의 또 다른 불평을 듣지 않으니 감사하다. *노인부부 - 근력이 그래도 있네.

나 - 전달법 나 전달법 : 내가 어떤 생각이나 느낌을 갖고 있음을 상대에게 진실되게 전달하는 의사 소통방법. 예) 아빠 : 아빠가 지금 몹시 피곤해. 너 전달법 : 상대의 행동에 초점을 맞추어 그 행동에 대한 비난, 비평, 혹은 평가의 의미를 전하는 의사소통 방법 예) 아빠 : 귀찮게 굴지 말고 저리 가지 못해!

긍정적 나 - 전달법 긍정적 나 전달법 부모나 자녀 모두에게 문제점이 없을 때, 상대의 행동에 대하여 나의 좋은 생각이나 느낌을 전달하는 의사소통 기술. 예) -네가 인사하는 걸 보니 기분이 좋구나! (인사하는 행동을 증가시킴) -네가 이 문제를 나에게 의논하러 와서 기분이 좋아.

예방적 나 - 전달법 예방적 나 전달법 어떤 일이 줄 영향을 예방하기 위해서 사용한다. (예) 예방적 나 전달법 어떤 일이 줄 영향을 예방하기 위해서 사용한다. (예) 네가 상 주위에서 놀고 있으면 걱정이 된다. 네가 컵을 깰까 봐.

직면적 나 - 전달법 직면적 나 전달법 행동을 변화시킬 목적으로 사용하며, 주로 아래 사람이나 친구들 간에 사용한다. 직면적 나 전달법 행동을 변화시킬 목적으로 사용하며, 주로 아래 사람이나 친구들 간에 사용한다. (예) 내가 네게 말할 때 네가 대답하지 않거나 쳐다보지 않으면 기분이 상해.

나 - 전달법으로 말해 보세요. “뭐 하느라고 밤 12시가 넘도록 전화 한 통 없다가 이제야 들어오는 거예요?”    ‘너의 ~ 행동이 나에게  ~ 하다’    ‘너의 ~ 행동이 그래서 나는 ~ 하게 된다.’ “뭐 하느라고 밤 12시가 넘도록 전화 한 통 없다가 이제야 들어오는 거예요?” “너 왜 이렇게 늦게 왔어!!” “자네는 왜 제시간에 출근하지 못하나? ” “공부 열심히 해라!”

무패상담 예화 1) 비 오는 날 아침 모녀의 대화 ‘우산 가져가라’ / ‘필요 없어요.’ 예화 1) 비 오는 날 아침 모녀의 대화 ‘우산 가져가라’ /  ‘필요 없어요.’ ‘비 오잖아.’ /  ‘비 많이 안 와요.’ ‘감기 걸릴 텐데…….’  /  ‘싫어요!’ ‘가져가라면 가져가!’  /  ‘자꾸 그러면 학교 가지 않겠어요.’

무패상담 1) 엄마가 이겼을 경우 ① 아이의 결정권이 제로, 강요에, 타율에 적응하게 됨.   ①  아이의 결정권이 제로, 강요에, 타율에 적응하게 됨.        ② 아이 경우 - 분노, 불만, 적개심 품음.      자율성이 없는 아이로 성장. 강제, 처벌, 간섭이 있어야 행동.

무패상담 2) 아이의 이겼을 경우 자기중심적, 이기적 행동 발달함. 무엇이든 이기려 함을 배움. 유리하게 이용할 줄 알게 됨    자기중심적, 이기적 행동 발달함. 무엇이든 이기려 함을 배움.    유리하게 이용할 줄 알게 됨 (극단적 폭발, 불쾌반응 나타냄)  ‘머 저런 인간이 다 있냐?’     ‘아이고 엄마 속 다 터져!’   ‘저게 언제 사람 될 건고?’      ‘비를 철철 맞고 감기가 걸려봐야’

사회기술훈련 치료자의 마음자세 - 이 세상에는 정형화된 사회기술의 방법은 없다. - 환자의 생활 속에 기꺼이 뛰어들려는 마음의 자세를 가져야 한다. - 융통성과 창의성을 갖고 끈기와 희망을 지녀야 한다. - 인간학습의 원칙을 적용하면 바람직한 변화를 일으키게 할 수 있다. - 사회, 교육, 직업 환경 속에서 적응하려면 적절한 기술과 자원이 필요하다.

가족은 삼각형의 밑변입니다 인생이 삼각형으로 이루어져 있다면 그 밑변은 바로 가족입니다.

Ⅱ. 가족교육 1) 정신장애인의 가족에 대한 이해 -죄책감과 심리적 부담. -재활의 책임. -경제적인 양육 부담.   -죄책감과 심리적 부담.   -재활의 책임.   -경제적인 양육 부담.   -부정적인 정서의 경험 : 스트레스, 우울, 분노 등.   -가족갈등   -사회복지서비스의 부족과 전달체계 불만   -사회적 고립   -심리적 자포자기

2. 가족 교육과 치료, 옹호 및 사회행동 1) 가족지원 패러다임의 전환 (1) 강점 지향적 관점의 강조      강점과 자원의 연결, 긍정적 시야, 어려운 상황을 이겨낸 점. 자신이 가진 내 외적 힘의 원천. (2) 가족 역량강화의 강조 가족의 역량강화로 탄력성 발휘, 자존감 회복으로 문제 해결자의 역할.

가족지원 패러다임 전환 던스트와 트리베트(Dunst & Trivette, 1993)    첫째, 가족의 공동체 의식을 증진시켜 가족 성원간의          상호의존적인 관계를 형성한다.    둘째, 가족의 자연적이고 비공식적인 지원체계를 활성화 한다.    셋째, 개입에서 전문가 간의 팀워크를 강조한다.    넷째, 가족 전체의 통합성을 강조하며, 가족기능의 강화를 위해  결점이나 약점보다는 강점을 강조한다.    다섯째, 치료적 접근보다는 촉진적 접근을 하며, 가족을 서비스의 수혜자라기보다는 소비자로서 욕구를 중심으로 서비스를 전달한다.

정신장애인의 관점변화 (3) 소비자중심주의(Consumerism)와 정신장애인의 가족에 대한 관점변화  가족이 Ct. 원인제공자나 치료 대상이 아님.  가족은 환경적 자원임. 자기 결정권의 존중, 선택할 수 있는 위치.  소비자 4대 원리 : 안전의 원리, 알 권리, 선택의 권리, 경청의 권리.

2) 가족역량강화 (Family Empowerment) 심리교육 (1) 효과    -재발률 감소    -가족의 감정표현의 완화    -가족의 효과적인 대처방식 습득    -병에 대한 지식획득으로 스트레스 감소    -재활과정의 지지기능    -직업재활 유지    -가족자조집단으로 사회행동과 의식고취

3) 정신보건사회복지사의 역할(지역사회 내에서)  ① 정신보건 질환에 예방적 역할  ② 빈곤 가정의 경제적 원조  ③ 생활환경의 개선  ④ 지역 정신환자의 진단적 기능  ⑤ 지역사회 자원 및 인적 조직화 기술 (AA그룹, 후원회 등)  ⑥ 정보제공과 홍보활동 기능  ⑦ 계발적 기능  ⑧ 계획, 정책화 기능  ⑨ 교육, 계몽, 자문기능

Ⅲ. 직업재활 1. 직업재활의 개념 정신적 장애를 갖고 있는 사람이 사회에서 살아가고 배우고 일하는 데 필요한 신체적, 정서적, 사회적, 지적 기술을 발휘할 수 있도록 도와주는 것.   -재발과 재입원의 방지   -삶의 질 개선, 일을 통한 건강한 삶.   -적절한 사회적 역할 획득 서비스.     직업 + 재활  + 치료과정임.

2. 국내 직업재활 1) 1961. 원호대상자고용법 1963. 산업재해보상보험법, 전쟁군인 및 산업재해 장애인 직업재활정책시작 2) 1982. (사)한국장애인재활협회 취업알선사업 시작 3) 1986. 직업적응훈련의 시초 - 장애인 직업교육 직업훈련법. 장애인 공공직업훈련원 훈련  4) 1987. 6월에는 서울시공무원 9급 장애인 특별채용  5) 1990. 장애인고용촉진 등에 관한 법률이 제정.

직업재활과 직업유지 전략 (리버만) -사회기술능력과 직업기술 능력 강화 -전문가의 지지와 고용주, 동료의 지지 조성 -대인관계 유지 기술 -자기표현 능력 향상 -여가활용, 금전관리, 증상 자가관리 기술 -자아 존중감 증진 -자신의 능력과 적성에 맞는 직무능력 함양 -업무 만족도 등

직업재활의 제언 1) 취업전담 직원의 배치 체계적인 접근 2) 직업재활전문가의 양성 필요. 3) 직업재활 관련법의 재정비 4) 직업 훈련, 직업교육의 기회제공 5) 적합한 작업환경 제공 6) 장애인의 이해가 전제된 직장. 

Ⅳ. 주거재활 페퍼(Pepper, 1985)의 6단계 특수주거시설 1) 응급 주거 (정신건강병원, 의원) 1) 응급 주거 (정신건강병원, 의원)   2) 감독 주거 (병, 의원) 3) 재활훈련 주거 - halfway house 주거형태 4) 지지적 훈련 주거-중간의 집 또는 그룹 홈 5) 방문 주거 6) 지지적 주거

소규모 특수주거시설 ① 중간의 집(halfway house)    - 1954,  미국 매사추세츠주 보스턴에서 루트랜드 코너하우스(Rutland Corner House) 운영이 시초임. ② 위탁가정 ③ 그룹 홈 ④ 쉘터 아파트(Sheltered apartments)

일반주거시설 ① 반독립주거 ② 가족주거 ③ 독자주거(독립주거/일상주거) ◔ 맑은 샘 - 태화 샘솟는 집 ◔ 하늘 샘 ◔   맑은 샘 - 태화 샘솟는 집 ◔   하늘 샘 ◔ 우리 집 - 용인정신병원 ◔ 새 동네 - 사랑밭 재활원

[영화] I am Sam 일곱 살 아이의 지능을 가진 아빠 샘 도슨은 버스정류장 옆 커피 전문점에서 일하며, 아내가 두고 간 딸 루시를 키우며 힘들지만 즐거운 나날을 보내고 있다. 수요일에는 레스토랑에, 목요일에는 비디오 나이트에, 금요일에는 노래방에 함께 다니는 것이 이들 부녀의 작은 행복. 그러나 루시가 일곱 살이 되면서 사회복지기관 전문가가 이들 사이에 끼어들게 된다. 샘의 지능은 일곱 살 수준이기 때문에…..

경청해 주셔서 감사합니다.