병원 환자안전활동을 둘러싼 정책 환경 변화 2015년 11월 24일 서울의대 의료관리학교실 김 윤

차 례 왜 환자안전인가? 환자안전 관련 정책변화 의료질평가지원금 의료관련감염대책협의체 무엇을 할 것인가?

Why Patient Safety? 왜 환자안전인가?

병원간 입원환자 사망률 차이 - 700병상 이상 병원간 사망률 차이 최대 4배 - 병원간 입원환자 사망률 차이 - 700병상 이상 병원간 사망률 차이 최대 4배 - 병원표준화사망률 : 중증도 보정 - Elixhauser Index 등 사용 HSMR

진료비 vs. 의료 질 - 심혈관질환에서 입원환자 사망률 : 700병상 이상 병원 대상 (2008) - 의료 질과 효율성의 큰 격차 : 진료비(2배), 사망률(4배) Regression : y = 246.86x + 3299.6 (R² = 0.239)

사회적 적정성(social optimum, A)과 의학적 적정성(medical optimum, B) 의료의 질과 비용 Benefit 의료의 편익 의료의 비용 Cost 편익 - 비용 Benefit - Cost 의료 서비스 제공량 A B 사회적 적정성(social optimum, A)과 의학적 적정성(medical optimum, B)

환자안전 – Fact (미국) 입원환자의 13.5%에서 환자안전사고 발생 예방가능한 합병증 비율 – 44% Medicare 환자 대상 예방가능한 합병증 비율 – 44% 의사들의 의무기록검토 결과 환자안전사고 진료비 – 총진료비의 3.5%

환자안전 – 추청 (우리나라)  1.1백만건  50만건  1.4조 입원환자의 13.5%에서 환자안전사고 발생 2013년 병원급 이상 입원건수 8.4백만건 예방가능한 합병증 – 44%  50만건 환자안전사고 진료비 – 총진료비의 3.5%  1.4조 우리나라 건강보험 진료비 38.8조 (비급여 제외, 본인부담금 포함) 자료: 2013년 건강보험심사평가원 진료비통계지표 근거 추정치

우리나라 병원에서 환자안전이란? 상급종합병원 평균 간호사 수 728명 환자안전 업무 담당 간호사 수 ?

의료 질 가치 = ------------------------- 진료비 What you get is What you pay for 행위별수가 의료비 = 서비스 가격 X 양 질 보상 X 의료 질 가치 = ------------------------- 진료비 적정진료보상 X 양질의 의료 적정 비용

Pay for value, Not volume! Safety What you get is What you pay for

환자안전 정책환경 변화

환자안전 정책환경 변화 환자안전법 의료질평가지원금 의료관련감염 대책협의체

의료질평가지원금 - 지표

의료질평가 지원금 선택진료 축소&유지 1/3 전체 선택진료비 1.5조 의료 질향상 분담금 1/3 1/3 수가 인상 기존 향후 약 5천억 1/3 의료 질향상 분담금 약 5천억 1/3 수가 인상 처치수술료 위주 약 5천억 1/3

예: 영역-목표-항목-Target 평가 영역 목표 평가항목 Target 설정 의료질평가 지원금 모든 원인에 의한 30일 이내 재입원율 재입원율 20% 감소 환자안전 향상 재입원율 감소 병원감염율 감소 약물부작용 감소 요로감염 중심정맥관련 감염 인공호흡기 감율 수술창상감염 병원감염율 40% 감소 These areas include obstetrical early elective deliveries (OB-EED), readmissions, adverse drug events (ADE), ventilator-associated pneumonia (VAP), and central line-associated bloodstream infection (CLABSI). In the other six areas, to date, the evaluation has found mixed evidence, meaning some datasets show decreases, while others show no change, or even worsening, including venous thromboembolism (VTE), catheter-associated urinary tract infection (CAUTI), other OB adverse events (OB-Other), pressure ulcers, surgical site infections (SSI), and falls. 재입원율 감소 병원감염율 감소 약물부작용 30% 감소

평가 영역과 목표 “환자 중심의 질 좋고 효율적인 의료체계” 평가 영역과 목표 “환자 중심의 질 좋고 효율적인 의료체계” 영역(1) 의료의 질과 환자 안전 인프라 구축 안전성 근거 기반 의료 환자 중심성 영역(2) 공공성 의료 이용의 형평성 건강보험의 지속가능성 영역(3) 의료전달체계 중중질환 입원기능 강화 환자 중심의 의료연계 영역(4) 교육 수련 영역(5) 의학 연구

‘15~’16년 평가지표 선정 원칙 여러 평가 프로그램의 평가결과와 지표를 활용 2015년 평가지표 – 기존 평가지표 활용 인증평가, 상급병원 평가, 응급의료기관평가, 적정성 평가 2015년 평가지표 – 기존 평가지표 활용 검증된 지표, 이미 산출된 결과 의료기관이 경험한 지표 2016년 이후 평가지표 – 새로운 평가지표 일부 보완 예) 환자경험평가 2017년 이후 평가지표 – 새로운 평가지표 개발 목표-평가영역-평가지표 유기적 연계 개선가능성, 변별력을 고려한 지표의 체계적 관리 예) 의료전달체계, 공공성 영역 Construct validity Content validity Predictive validity Convergent validity

번호 목적/영역 목표 1 환자안전 계획되지 않은 재입원 및 재수술 감소 의료관련감염 발생 감소 의료관련감염 이외의 영역에서 환자안전사고의 감소 적절한 의료서비스 제공을 통한 환자안전 향상 2 근거기반의 효과적인 진료 주요 입원질환에서의 근거기반 의료서비스 제공 일차진료에서 근거기반 의료서비스 제공 여성 및 아동청소년의 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공 노인 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공 정신 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공 3 환자중심성 의료서비스 제공 과정 상 환자 및 보호자의 의견 반영 환자 중심의 의료서비스 제공을 통한 환자경험과 만족도 향상 환자의 자기 관리 능력 향상 4 전달체계 구축을 통한 의료서비스 연계 강화 중증질환 입원기능 정립 환자중심 의료연계 강화 5 의료이용의 형평성 취약계층 의료이용의 접근성과 질 보장 필수의료(응급)의 접근성 보장 6 건강보험의 효율성 고비용 저가치 서비스에서 의료이용의 적절성 향상 의료자원 소모량의 평가를 통한 효율성 향상

의료질평가지원금 – 설계

‘15년 수가모형 – 요약 대상 가중치 등급 가산 방식 가산액 종합병원급 이상 (지표산출률 50% 이상) 의료 질(60) – 전달체계(10) – 공공성(10) – 교육수련(10) – 연구(10) 등급 5등급 (평가점수 동질성 기준) - 예: 1등급 – 5개 병원 절대평가 (X), 상대평가 (X) 가산 방식 정액제 : 입원일당, 외래방문당 (정률제 대신 선택) 가산액 등급별 선택진료비 평균 손실액 기준 산정 1등급 (행위료의 약 2%) – 2등급(1.8%) – 3등급 (1.6%) - …

제안 [1] 절대평가 도입 상대평가에 대한 높은 불만 절대평가의 장점 적정성 평가 지표의 높은 포화도와 낮은 변별력  이에 대한 개선없이 최근 약 5년 평가 계속 일부 의료기관의 편법 대응  평가결과에 대한 사회적 신뢰도 훼손 절대평가의 장점 높은 예측가능성과 의료제공자 수용도  질평가 노력 유인 가능

예: 평가등급별 의료기관 구성 1등급 5등급 1등급 5등급 상대평가 2 3 4 절대평가 2 3 4 20% 30% 20% 25% 10% 1등급 2 3 4 5등급 20% 20% 20% 20% 20%

제안 [2] 등급별 차등 보상 가산 – 단일 등급 vs. 단계적 등급 모든 의료기관의 의료 질 향상 활동을 유도 등급별 가산율 : 일정 간격 예: 1등급 3.0% - 2등급 2.5% - 3등급 2.0% - 4등급 1.5% - 5등급 1.0% 6등급 – 등급 외 0%

환자안전 정책환경변화 의료관련감염대책협의체

정부의 국가방역체계 개편방안 발표 2015년 9월 1일

감염관리활동 평가 및 보상 의료기관 인증기준과 방법 개선 의료기관 인증제와 ‘의료질평가지원금’을 연계 의료관련감염관리대책 주요내용을 인증기준에 반영 감염관리 및 환자안전 영역에 대한 평가위원의 전문 성 강화 의료기관 인증제와 ‘의료질평가지원금’을 연계 2016년 의료질평가지원금 의료기관 인증을 필수요건 환자안전 관련 지원금 분리 및 비중 확대 중장기적으로 병원급 의료기관으로 확대

감염관리활동 평가 및 보상 감염관리 및 환자안전 부문에 대한 의무 평가제 도입 전문학회ㆍ병원협회ㆍ평가인증원 등과 세부 평가방안 마련 ‘감염전문관리료’를 별도 수가로 분리ㆍ신 설, ‘(가칭) 감염통합진료료’ 신설 검토

감염관리 소요비용 – 약 1조원 추정 일본 감염관리료 - 입원환자 1인당 약 4천엔 엄중식. 의료기관의 감염관리를 위한 비용 보상체계 연구. 2015

진료환경 개선 치료재료 급여 확대 감염환자진료 관련 지침 개선 및 확산 감염예방 관련 치료재료에 건강보험 적용 의료인 보호 관련 치료재료 수가 신설 안전주사기 감염환자진료 관련 지침 개선 및 확산 국가 표준지침 의료기관 종별 지침

의료기관 시설 개선 음압ㆍ비음압 격리병상 설치 입원실 시설 기준 개선 중환자실 시설 기준 개선 상급종합병원, 300병상 이상 종합병원에 설치 입원실 시설 기준 개선 1병실 내 병상 수를 4개 이내 병상 간 이격거리, 손씻기 설비, 환기 기준 중환자실 시설 기준 개선 중환자실 수가 수준 적정성 평가 및 장기적으 로 기준 준수 여부 등에 따른 수가 차등화

걱정 반, 기대 반

No Money, No Mission 지원 규제

투덜이 대안! 협상

발상의 전환 병원과 의사는 무엇을 할 것인가?

Jha AK et al. N Engl J Med 2012;366:1606-1615. Mortality at 30 Days among All Hospitals According to Pay-for-Performance Status, 2002–2009. Figure 1. Mortality at 30 Days among All Hospitals, According to Pay-for-Performance Status, 2002–2009. The rates have been adjusted for patient and hospital characteristics and include all study conditions. HQID denotes Hospital Quality Incentives Demonstration. Jha AK et al. N Engl J Med 2012;366:1606-1615.

Reduced Mortality with Hospital P4P in England

미국과 영국 - 같은 제도, 다른 결과 이유는 전문가의 참여 !

전문가의 평가에 대한 부정적 태도

프로크루테스의 침대

왜곡된 수가 구조 한국보건사회연구원. 유형별 상대가치 개선을 위한 의료기관 회계조사 연구. 2012

NEJM 371;17 october 23, 2014

Moreover, the U.S. medical profession, unlike many of its counterparts, does not share in the management of the health system with government officials but instead must exert its influence from outside government through various private medical organizations. Some other countries’ systems have more formal structures through which physician leaders may bargain and negotiate with the government over such issues as payment, professional autonomy, and quality of care. Moreover, in terms of health policy recommendations, the U.S. medical profession is split among multiple specialty organizations, which may endorse competing policies.

의료전문가의 적극적인 정책 참여

요약

왜 환자안전인가? 환자안전을 위해 병원경영을 위해 병원과 의사에 대한 사회적 신뢰를 회복 하기 위해 = 환자를 살리기 위해 = 환자가 겪는 합병증을 줄이기 위해 병원경영을 위해 = 환자안전수가, 의료질평가지원금 등 병원과 의사에 대한 사회적 신뢰를 회복 하기 위해

Thank you yoonkim@snu.ac.kr