Plasma Exchange of patients with ABO incompatible kidney transplantation -ABO 부적합 신장이식에서의 수술전 혈장교환술 시행 경험- 이번 시간에는 본원 이식외과에서 2010년부터 ABO 부적합 신이식을 시행하면서, 혈액은행에서 혈장교환술 시행한 것에 대한 발표를 하겠습니다. 11.06.02 혈액은행 이경애

서론 ABO 부적합 신장이식을 시행하기 전에 혈장교환 술을 시행해야 하는 이유 ABO 부적합 신장이식의 역사 혈장교환술 Protocol 이식 전 환자의 Anti-A, Anti-B 역가 수술 후 역가 측정을 통한 환자의 임상경과 추적 이식 후 Anti-A, Anti-B 역가 측정 결론

혈장교환술 본원에서는 신장이식, 간이식, 심장-폐이식, 조혈모세포 이식이 시행되고 있는데 가장 중요한 것이 donor 와 recipient 의 HLA (면역학 검사)일치와 ABO 혈액형(혈액은행 검사)의 일치가 중요한 이식성공의 factor 임. 특히 조혈모세포는 HLA 일치가 중요하며 고형장기(신장, 간, 심장 등)에서 는 ABO 혈액형이 중요한 factor 임. 최근 면역억제제가 발달하며 HLA 불일치의 경우에도 장기이식의 성공율이 높아져 HLA haplotype만 일치하는 경우와 ABO minor 부적합(O 형의 donor 가 A 형이나 B 형 환자에게 주는 경우)인 경우에도 이식이 시행되고 있음 최근 ABO major 부적합(A형의 kidney donor 가 O형, B형 환자에게 주는 경우) 신장 이식을 시작하게 되면서 혈장교환술이 신장이식 processing에 중요한 역할을 담당하게 됨. ABO 혈액형은 장기에서도 발현되므로 이식된 신장의 graft survival 을 높 이기 위해서는 환자의 anti-A와 anti-B 의 역가가 중요함. 따라서 이식되는 신장과 반응할 수 있는 항체의 역가를 혈장교환술을 통해 이식전에 반드시 떨어뜨려야 이식을 할 수 있음.

Present state COBE Spectra Centrifugal separation Replacement fluid : albumin,FFP

Plasauto EZ - DFPP (Double filtration plasmapheresis) - Membrane의pore size 에 의한 분리 Replacement fluid 를 사 용하지 않으면서 환자의 혈장을 filtration 하여 anti-A, anti-B를 제거하 고 다른 혈장은 되돌려 줌.

왜 ABO 불일치 신장이식에서 plasma exchange를 시행하나요? 이식 후에 발생 할 수 있는 Antibody mediated rejection (항체 매개 거부 반응)을 예방하기 위해! ABO 혈액형 항원은 적혈구 표면 뿐 아니라 혈관 내피 세포 등 인체의 조직에 광범위하게 표현되며 수여자 혈청의 ABO 항체에 의한 체액 면역 기전의 혈관성 거부 반응을 예방! (-이식신장의 혈관 내피 세포를 공격하여 거부 반응이 일어날 수있음)

History of ABO incompatible kidney transplantation 1985 (Western countries) Successful human ABO-incompatible renal transplantation with splenectomy Risk of splenectomy Late 90's in Japan Introduction of tacrolimus and mycophenolate Living-donor kidney transplantation across ABO barriers Early 2000's Successful ABO-incompatible kidney transplantation without splenectomy using antigen-specific immunoadsorption and rituximab

Desensitizing protocol for ABO-incompatible LDKT (YUHS) 환자 기준 1) Baseline anti-A/B Ab titer ≤ 1:512 2) Pre-transplant anti-A/B Ab titer after plasma exchange ≤1:8 (if possible, 1:4) Plasma exchange (PE) 1) 2-7 sessions before KT until anti-A/B Ab titer ≤1:8 2) 1 plasma volume exchange 3) Replacement solution Previous week : 5% Albumin Op. week : FFP 4) Schedule according to initial anti-A/B Ab titer <1: 32  -5, 2, 1 days before KT (3회 PE) 1:64-128  -9, 7, 5, 2, 1 day before KT (5회 PE) 1:256  -12, 9, 7, 5, 2, 1 day before KT (6회 PE)

Present state 2010년6월16일~2011년5월11일 Recipient Donor 1 2 3 6 7 8 9 10 Starting titer TPE횟수 관계 F/U titer Name Sex Age ABO 1 김O숙 F 58 A+ 이O영 M 32 B+ IgM1:64 IgG1:64 5 모자 Anti-B 2 강O희 60 이O자 51 AB+ IgM1:8 IgG1:16 4 부부 3 47 안O종 56 IgM1:32 Anti-A 최O호 권O숙 45 IgM1:128 이O욱 이O경 IgM1:16 IgG1:4 6 서O혜 23 O+ 이O순 IgG1:128 모녀 7 채O희 진O술 8 이O희 46 송O근 48 9 박O호 고O순 IgG1:2 10 임O섭 52 임O화 남매 11 오O순 54 김O현 27 12 김O영 40 한O동

Pre-OP 환자별 PE횟수와 사용된 replacement solution 20% albumin, FFP 1u155ml CASE 1회 2회 3회 4회 5회 1 alb400ml FFP16u 2 alb500ml FFP18u FFP17u 3 4 FFP19u 5 6 DFPP-20W FFP14u 7 8 9 10 11 FFP20u 12

혈장교환술은 평균 3.8회 시행 1회 사용된 Albumin은(4-5%희석) 2520ml 1회 사용된 FFP는 16.2U

Anti-B titers after PE (pre-op) Anti-B IgM Anti-B IgG

Anti-A titers after PE(pre-op) Anti-A IgM Anti-A IgG

Monitoring after ABO-incompatible LDKT (YUHS) Ab titer monitoring POD#0-#14 : Daily POD#21 POD#30,60,90,120 and 365 Goals of Ab titer First 1st week : ≤1:8 2nd week : ≤1:16 Antibody-mediated rejection When Ab titer rises, prompt PP/IVIG and/or renal biopsy should be done. Tx 2-6 times plasmapheresis + IVIG 100mg/kg Steroid pulse therapy

Anti-A/B titers after plasma exchange (Post-op) Initial titer 1회 2 회 CASE 2회 Titer Ig-M Ig-G 2 alb400ml POD#9 - Anti-B 16 1 8 4 FFP16u POD#5 FFP17u POD#8 Anti-A 5 FFP15u POD#5 alb400ml POD#15 32 6 FFP14u POD#6 퇴원시 Ig-M Ig-G 2 8 4 16

Anti-B titers after PE(post-op) Anti-B IgM Anti-B IgG

Anti-A titers after PE (post-op) Anti-A IgM Anti-A IgG

Post-op plasma exchange 4 cases/ 12 cases (5번 case) -8 -5 -4 -3 -2 -1 KT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anti-A IgM titer 16 32 Anti-A IgG titer Cr (mg/dL) 12.11 6.84 4.86 4.24 3.92 1.96 1.59 1.49 1.51 1.41 1.42 1.43 1.53 1.55

ABO 부적합 장기이식환자에 대한 PE의 효과(결론) 현재까지 진행된 ABO 부적합 신장이식은 모두 성 공적으로 시행되었으며 이식초기1~3주 그 중1주 가 중요한데 안전한 역가의 Anti-A/B 를 유지하며 적절한 치료 받으면 경과 좋음. PE를 시행함으로써 ABO major 부적합 신장이식 의 공여자 범위가 늘어나면서 ABO major 부적합 장기이식 환자수는 꾸준히 늘어날 것으로 예상되 어 장기 부족 상태를 완화 시킬 수 있을 것임.

성분헌혈실의 주업무가 혈소판 성분헌혈에서 환자 를 대상으로 하는 조혈모세포 채집술과 혈장교환 술로 바뀌어가고 있어서 업무가 증가 되고 중요성 도 커지고 있음. 혈액은행에서는 환자의 Anti-A, Anti-B follow up titer 를 매일오전 중으로 결과를 요청하여 수술 등 으로 바쁜 오전에 특히 업무가 몰리고 있음. 하지만 장기이식팀은 아니지만 중요한 일을 하고 있다고 생각하며 보람을 느낍니다. 혈액은행이 많이 바뻐요.(^ ^)