우상복부 불편감으로 내원한 46세 남자 환자 대한췌담도학회 제82회 학술집담회 June 7, 2019 분당서울대학교병원 Pf. 황진혁 / F 김진국

M/46 CC RUQ discomfort (onset: 2WA) PI 만성췌장염으로 타병원에서 ERPD, ESWL 등의 시술 받았던 병력, 본원 내원 3년 전부터 f/u loss. 본원 내원 2주 전부터 우상복부 불편감 및 과거력 관련하여 진료 원해 내원.

Past History • Past medical history: DM(-) / HTN(-) / Tb(-) / Hepatitis(-) • Social history: Smoking (+); 5개피/일, Alcohol (+); 월 1회, 소주 1-2병 • Past OP history: (-) • Family history: (-)

Review of System G/W(-) E/F(-) Wt. loss (+), 3-4kg/3months     HA/dizz(-/-) F/C(-/-)     C/S/R(-/-/-) sore throat(-)     Chest pain(-) palpitation(-) dyspnea(-) orthopnea(-)     Abdominal distension (-) epigastric pain (+) A/N/V/D/C(-/-/-/-/-) H/M/H(-/-/-)     Urinary frequency/urgency/dysuria/nocturia(-/-/-/-)     Red/foamy/turbid/ dark urine(-/-/-/-) decreased urine output(-)

Physical Examination V/S) BP 134/76, PR 70, RR 16, BT 37.0, SpO2 98% Not so ill looking appearance Alert and oriented H&N) L/R(++/++) isocoric, prompt not anemic conjuctiva anicteric sclera not dehydrated tongue Chest) symmetric exp. without retraction RHB without murmur CBS without rale, wheezing Abdomen) soft & flat NABS, shifting dullness (-) T/RT (+/-) ; RUQ area palpable mass: L/S/K(-/-/-) Back & ext) P/C/C(-/-/-) CVAT(-/-) peripheral edema(-) 타원 입원후 계속 금식중. ER 내원시 복통(-)

Initial assessment & plan Initial assessment: Chronic pancreatitis Plan: Lab(CBC, LFT, CRP), CT - 상환 3년 전 chronic pancreatitis로 stent insertion 시행받은 분으로, 당시 6개월 후 removal하라고 들었으나 f/u loss되어 removal하지 않은 채 남아있던 분. - chronic pancreatitis with p-duct stent로 2/12-2/15 입원치료 받았고 ERCP로 removal try하였으나 knife를 써도 빠지지 않음 - 시술 이후 epigastric pain, chilling sense지속되었으며, 이를 following OPD *2에서 호소하였으나, post ERCP fever, pain으로 간주

Initial Laboratory Findings CBC 8,890-15.0-204K (seg 71.4%) BUN/Cr 20/0.79 T. protein/Albumin 7.4/4.6 AST/ALT 15/16 rGT/ALP/T-Bil 19/80/0.7 PT (sec)/PT INR 13.7/1.07 aPTT 32.7 CRP 0.7

Initial APCT PBCT(2017-01-18) Underlying chronic pancreatitis, with pancreaticolith.No evidence of biliary obstruction. s/p p-duct stent in situAbout 0.9 cm pancreaticolith, with diffuse P-duct dilatation.Multiple parenchymal calcifications at the pancreas.-> probable chronic pancreatitis.- no evidence of combined malignancy.No definie pseudocyst formation.No definite bile duct dilatation.No evidence of radioopaque GB stone.

Initial ERCP 2019-01-25 JF scope으로 검사를 시행함. Duodenum 2nd portion으로 진입 시 previous EST 및 ERPD (with a plastic stent) state의 AoV가 관찰됨.Alligator forceps를 이용하여 ERBD plastic stent를 제거하려 하였으나, stent가 오래 되어 corrosion 동반되어 있으며, tissue 및 pancreaticolith 등에 의해 adhesion되어 있어 stent가 절단됨. 2~3차례 stent removal 시도하였으나, stent removal 불가하여 시술을 종료함. Imp> #1 Failed P-duct stent removal #2 Previous EST and ERPD state Rec> Admission and ERPD stent removal after balloon dilatation

1M later ERCP 특이증상 없는상태에서 stent 제거실패 후 퇴원 2017-02-13 JF scope을 이용하여 duodenal 2nd portion 진입하여 previous EST 확인함. p-duct로 cannulation후 pancreatogram을 얻은 결과 p-duct stent distal migration 확인함. 이 후 pancreatic EST 후 6mm hurricane balloon으로 p-duct dilatation 시행함 이 후 bx forcep을 이용하여 p-duct stent 를 duodenal lumen으로 위치는 시켰으나, proximal p-duct stricture and pancreaticolith로 p-duct distal end가 proximal 쪽으로 빠져나오지 않음. Imp) Pancreatic EST and balloon dilatation Failed previous p-duct stent removal

2M later OPD visit S) Epigastric pain, Td(+), chiling sense PI ERCP 시행 후부터 상복부불편감, 명치통증, 오한 등의 증상 생김. → 증상 지속시 ESWL 고려 @ Lab CRP 2.19 (4/3) < 5.63 (3/31) < 5.76 (3/30) < 11.70 (3/27) < 15.00 (3/26) < 20.10 (3/25) < 22.38 (3/24) < 16.70 (3/23) γ-GT 76 (4/3) < 68 (3/30) < 61 (3/27) < 57 (3/26) < 119 (3/23) - 상기와 같은 소견으로 4/5 PCD tube removal 시행 - 4/6 2A부터 whole abdomen pain with T/rT(+/+)로 당직의 notify됨. - r/o surgical acute abdomen으로 주치의 출근하자마자 CT 촬영 @ Abdomen & Pelvis CT [2017.04.06] Decreased extent of hepatic abscesses with fluid collection at hepatoduodenal ligament.Increased amount of ascites.Small bowel obstruction, probably due to mesenteric inflammation or abnormal fluid collections. - GS contact, emergency OP => EICU2 입실

2M later APCT 2017-03-22 APCT(2017-03-22) : 11 cm sized abscess in right lobe with associated pylephlebitis.Associated complicated fluid collection in hepatoduodenal ligament and caudate lobe.No change of pancreaticolith, pancreas head with P-duct dilatation and parenchymal calcifications. Current admission> - 2/13 ERCP 이후 epigastric pain, fever 지속되었으며 3/7부터 poor oral intake - 3/21 IMG OPD상에서 abdomen CT시행, 시행한 CT상 liver abscess의심되는 소견으로 연락 받고 ER 경유하여 내과 입원.

Assessment & plan Assessment: 1. Liver abscess 2. Chronic pancreatitis with pancreaticolith Plan: 1. Antibiotics(Ceftriaxone + Metronidazole) 2. PCD insertion → 추후 CT f/u hepatic abscess에 대해 3/23 Rt PCD insertion - abdominal distension, ileus에 대해 L-tube insertion & natural drainage, Rectal tube insertion (2hrs, briefly) - empirical iv ABx : CFTX (3/23 - ) MTX (3/23-4/2) (1) Trison kit 2g inj (Ceftriaxone 2g/NS 100ml premix) 1 bag [IVS] q24h (2) Metronidazole 500mg/100ml bag 씨제이 500mg [IVS] q8h - 3/31부터 bowel movement 재개, 식이 시작

PCD insertion PCD insertion 2017-03-23 large hepatic abscess in the Rt hemiliver - drainage: pus color, poor odor PCD insertion for hepatic abscess was conducted (8.5 fr MSL) - 이에 hepatic abscess에 대해 3/23 Rt PCD insertion - abdominal distension, ileus에 대해 L-tube insertion & natural drainage, Rectal tube insertion (2hrs, briefly) - empirical iv ABx : CFTX (3/23 - ) MTX (3/23-4/2) (1) Trison kit 2g inj (Ceftriaxone 2g/NS 100ml premix) 1 bag [IVS] q24h (2) Metronidazole 500mg/100ml bag 씨제이 500mg [IVS] q8h - 3/31부터 bowel movement 재개, 식이 시작

s/p PCD insertion, 2W later PBCT @ Lab CRP 2.19 (4/3) < 5.63 (3/31) < 5.76 (3/30) < 11.70 (3/27) < 15.00 (3/26) < 20.10 (3/25) < 22.38 (3/24) < 16.70 (3/23) γ-GT 76 (4/3) < 68 (3/30) < 61 (3/27) < 57 (3/26) < 119 (3/23) - 상기와 같은 소견으로 4/5 PCD tube removal 시행(3/30 vs. 4/5)

3M later CC Whole abdominal pain with Td/RTd (+/+) 전날 증상호전 및 PCD tube로의 drain 양 줄어들어 tube removal 시행. 새벽2시부터 전반적인 복부통증 호소 및 주치의 진찰결과 r/o surgical abdomen 의심됨. → 응급으로 CT f/u - 4/6 2A부터 whole abdomen pain with T/rT(+/+)로 당직의 notify됨. - r/o surgical acute abdomen으로 주치의 출근하자마자 CT 촬영 @ Abdomen & Pelvis CT [2017.04.06] Decreased extent of hepatic abscesses with fluid collection at hepatoduodenal ligament.Increased amount of ascites.Small bowel obstruction, probably due to mesenteric inflammation or abnormal fluid collections. - GS contact, emergency OP => EICU2 입실

s/p PCD insertion, 2W later PBCT Coronal 추가 2017-04-06 Decreased extent of hepatic abscesses with fluid collection at hepatoduodenal ligament.Increased amount of ascites.Small bowel obstruction, probably due to mesenteric inflammation or abnormal fluid collections.

# ileus d/t intra-abdominal abscess & adhesion Exploratory laparotomy # ileus d/t intra-abdominal abscess & adhesion - s/p Diagnostic laparoscopy, adhesiolysis (open conversion) and SB R&A 2017-04-16 # ileus d/t intra-abdominal abscess & adhesion - s/p Diagnostic laparoscopy, adhesiolysis (open conversion) and SB R&A 2017.4.6 POD1 v/s stable fever up to 37.8 IV CTFX (3/23 - ) MTX (3/23-4/2, 4/6-) JP 30/40/20/60 cbc 15340-9.1-480k ABGA nonspecific lactate 1.1 @ cardio : SR(4/7), cardiac marker wnl @ pulmo : preop 비교하여 큰 차이 없음 @ nephro : BUN/Cr 11/0.60, U/O ok @ liver : LFT alb 2.7, INR 1.44 otherwise nonspecific Assessment & Plan 상환 adhesion 및 intra-abdominal abscess로 SB obstruction 발생하여 어제 응급수술 받은 분으로 v/s stable하여 교수님 confirm 후 GW transfer 예정입니다. 1) 3/23 abscess culture에서 Gemella spp 외에 이후 f/u culture 상에서 특별히 자라는 균 없으므로 empirical하게 3세대 세파 & 메트로니다졸 IV anti 유지하다가 lab 호전 보이는 경우 지정의 상의 하 d/c 하시면 됩니다. 2) 3/23 CT 상 sectional portal vein 이 thrombus 로 replacement 되고 있어 pylephlebitis의 가능성이 있다는 소견 보여 혈액종양내과 consult 드린바 있으며, Hepatic abscess associated PVT로 염증 및 기계적 압박과 동반된 내장정맥혈전으로 PCD drainage후 추적 영상에서 변동을 체크, 진행하거나 지속소견이 있을 경우에 항응고요법을 시행가능하다는 회신 받았습니다. 이에 liver abscess 호전 시 퇴원 2주 후 f/u CT 촬영하여 지속소견 있을 경우 anticoagulation 고려 예정이었습니다. 퇴원 전 imaging f/u 하게 된다면 이부분에 대해 확인 부탁드리며, 내과 외래 f/u하여 loss 되지 않도록 신경써주세요. 3) 환자분 3년 전 chronic pancreatitis에 대해 삽입한 stent는 이미 유착이 심하여, 2월 두차례에 걸친 ERCP를 통해 removal시도하였으나 fail하였습니다. 현재 Stent in situ이며, 향후 문제가 될 경우 ERCP가 아닌 수술적 제거가 필요합니다. 4) 퇴원 시 소화기내과 황진혁 교수님 외래 f/u 5) diet build up은 지정의 상의하여 진행하세요.

s/p Diagnostic laparoscopy Failed ERCP Liver abscess & PCD insertion PCD removal Failed ERCP s/p Diagnostic laparoscopy Ceftriaxone + metronidazole