작업발판에서 안전난간을 넘어 이동 중 추락 사망 건설 1. 재해개요 2004. 5. 9( 일 ) 11:00 경 ㅇㅇㅇㅇ㈜가 시공하는 Plant 하자보수 공사현장에서 사업관리 과장인 피재자가 Reactor 사이의 Expansion Joint 상부 플러그 하자 보수작업 중.

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1 작업발판에서 안전난간을 넘어 이동 중 추락 사망 건설 1. 재해개요 2004. 5. 9( 일 ) 11:00 경 ㅇㅇㅇㅇ㈜가 시공하는 Plant 하자보수 공사현장에서 사업관리 과장인 피재자가 Reactor 사이의 Expansion Joint 상부 플러그 하자 보수작업 중 작업과정을 확인하던 피재자가 가설 작업발판에서 안전난간 (1 단설치 ) 을 넘어 Reactor 보온마감재 ( 함석판 ) 을 밟고 반대측 통로로 내려오다 함석판이 꺼지면서 몸의 균형을 잃고 실족하여 작업발판과 Reactor 사이 개구부 ( 약 75cm) 를 통하여 5m 아래 콘크리트 바닥으로 추락, 사망함 2. 현장개요 Plant 증설공사가 2004. 3. 27 일 준공되었고, 2004. 4 월부터 하자 보수 공사 ( 시운전 과정 ) 를 진행하였음 - 기 준공된 증설공사 개요 : 락탐 년 11 만톤 생산시설 증설 ( 공사금액 716 억원 ) 재해발생위치

2 작업발판에서 안전난간을 넘어 이동 중 추락 3. 재해발생과정 ◎ 2004. 5. 7( 금 ) : 산화공정 및 생산, 전화 공정 Shut Down 조치 · 2004. 5. 6( 목 ) 3C-5401 Bottom Nozzle Welding 부위에서 C-HEX 누출 발견 · leak 보수 전문업체인 ㅇㅇ기업에 보수키로 하고, 운전중 leak 량이 증가되어 Shut Down 조치 ※ 2004. 5. 9. 동 개소에 대한 보수조치 완료 ※ shut down 예정기간 : 5. 7 ~ 5. 10(4 일간 ) ◎ 2004. 5. 9( 일 ) : 사고발생 개소인 Reactor Expansion Joint Plugging 작업에 대한 작업허가서 발부 및 착수 ( 일반작업허가서 참조 ) · 사고발생 Equipment 는 ‘ 04. 4. 22 시운전시 극소량의 C-HEX Vapor 누출 확인 후 증설공사 시공업체인 ㅇㅇㅇㅇ ( 주 ) 에 하자보수 요청하였고, Shut Down 을 계기로 사고당일 작업 실시 ◎ 2004. 5. 9( 일 ) : Expansion Joint 납품업체인 ( 주 ) ㅇㅇ 직원 2 명 ( 부장, 사원 ) 이 09:30 경 현장에 도착하여 · 10:40 경 발주처 시운전팀 1 명과 함께 사고발생 장소로 지정통로를 이용, 이동하여 하자 보수 작업을 착수하였고, 이 과정에서 작업자 등 3 명은 Expansion Joint 상부에서 Plug 를 풀고 · 피재자는 지정통로가 아닌 반대측 통로를 이용, 나중에 도착하여 사고발생 개소인 Reactor Expansion Joint 보온작업용으로 설치 ( ‘ 04. 5 월 6 일 ) 한 가설비계 발판 상에서 작업상황을 확인 중이었으며 ※ 사고당시 작업인원 (4 명 ) : 시공사 직원 ( 피재자 ) 1 명, 발주처 시운전팀 1 명, Expasion Joint 납품업체 직원 2 명 · 11:00 경, 가설비계발판 위에서 있던 피재자가 발판의 안전난간 (1 단만 설치 ) 을 넘어 Reactor 보온마감재 ( 함석판 ) 를 밟고 반대측 통로로 이동하는 과정에서 함석판이 꺼지며 몸의 중심을 잃고 실족하여 작업발판과 Reactor 사이 개구부 ( 약 75cm) 를 통하여 5m 아래 Con'c 바닥으로 추락 사망함

3 ◎ 작업자 이동경로 - 작업자 (3 명 ) : 피재자와는 별도로 먼저 작업장으로 이동 · 수직고정사다리 → 지정통로 → 작업개소 ( 작업완료 ) → 지정통로 → 수직고정사다리 → 지상 - 피재자 : 피재자는 나중에 작업장소에 도착 · 지정통로가 아닌 반대측 통로를 이용하여 통로 난간을 넘어 Reactor 구조물을 밟고 가설비계 발판상으로 이동하여 작업확인 후 · 가설비계발판의 안전난간 (1 단 ) 을 넘어 -Reactor 보온재 ( 함석판 ) 를 밟는 순간 함석판이 손상되어 꺼지며 몸의 균형을 잃고 추락 ◎ 추락 직후 피재자 상황 ( 보호구 착용여부 등 ) - 추락직후 피재자는 안전모를 착용한 상태로 누운 자세였으며, 안전모 내피가 추락 시 충격에 의해 파손되었고 안전모 외부에 추락시 충격으로 손상된 흔적이 있음 - 추락직후 바로 의식불명 상태에서 병원으로 후송 1,2 차 수술을 받았으나 사망 ※ 좌측 후두부에 출혈, 뇌부종으로 인한 사망 작업발판에서 안전난간을 넘어 이동 중 추락

4 ◎ 작업여건 ( 기후 등 ) - 사고당일 오전 비가 내리는 상황으로서 사고 발생개소와 같은 Expansion Joint 밸브를 올라타는 작업은 추락사고 위험이 높은 상황이었으나, 발주처의 Shut Down 일정 ( 다음날인 5. 10 일 재가동 ) 상 일요일 임에도 불구하고 작업을 실시 ◎ 화학물질관련 MSDS 교육실시 문제 - 화학물질 또는 화학물질을 함유한 제제를 취급하는 근로자에 대하여 물질안전보건자료의 내용 기타 필요한 사항에 관한 교육을 실시하여야 하나 · 피재자가 사무실에서 시클로헥산을 취급하는 공정에 대해서 설계 · 시공 관련 업무만 할 경우에는 물질안전보건자료 교육대상 근로자로 볼수 없음 ※ 다만, 현장에서 시클로헥산 취급 관련 설비를 정비 · 보수 작업 등 직접 업무를 하는 경우에는 교육대상 근로자로 볼 수 있음 · 또한, 피재자가 공정안전보고서 작성시 시클로헥산 관련 물질안전보건자료를 작성 및 공정 위험성평가를 실시하여 시클로헥산에 대한 위험성을 충분히 파악한 것으로 사료됨 ◎ 화학물질 흡입에 의한 추락 가능성 - 시클로헥산은 증기밀도 ( 공기 =1) 가 2.90 으로서 누출시 낮은 곳으로 확산되는 물질이며, 단기간 흡입시에는 현기증, 중추신경계통 조정손실, 구토, 졸음등의 신체적 영향 가능성이 있는 물질이나 - 사고당시 피재자의 작업장소는 시클로헥산이 누출된 지점보다 낮은곳에 위치하였으나, 그 누출된 양이 극소량이었고 ※ 다만, 사고당시 시클로헥산 흡입량의 정도에 따라 중추신경계통 조정 손실에 의한 불안전 행동 유발로 인한 추락가능성을 전혀 배제할 수는 없음 · 또한, 직접 Expansion Joint 위에서 작업을 수행하였던 ( 주 ) ㅇㅇㅇㅇㅇ 작업자등 3 명이 별 지장없이 작업을 완료하였던 것으로 미루어볼 때 · 작업장소로부터 떨어져 작업상황을 확인중이던 피재자가 시클로헥산 흡입에 의한 신체적 영향으로 인하여 추락하였을 가능성은 희박한 것으로 사료됨 작업발판에서 안전난간을 넘어 이동 중 추락

5 4. 재해발생원인 1. 안전난간 상부난간대 일부 미설치 - 사고 발생 개소의 경우 기존 배관 Line 이 인접되어 있는 관계로 상부난간대가 없이 중간난간대 ( 높이 45cm) 만 설치함으로서, 피재자가 무리하게 안전난간을 넘어 인접 구조물을 딛고 반대측 통로로 불안전한 자세로 이동 중 몸의 균형을 잃고 실족 추락 ※ 사고장소의 경우 안전난간 4 개면중 1 개면이 기존 배관 Line 이 인접되어 있는 관계로 상부난간대가 미설치되어 있었고, 동 개소로 피재자가 중간대를 넘어가다 사고 발생 2. 피재자의 불안전한 행동 - 사고발생 작업장소에는 작업장소에 이르는 지정통로가 있었고, 피재자외의 근로자는 지정통로를 이용 이동하였음에도 불구하고, - 피재자가 안전난간을 무리하게 넘어 반대측 통로로 이동중 몸의 중심을 잃고 실족하여 작업발판과 인접구조물 사이 개구부로 추락 작업발판에서 안전난간을 넘어 이동 중 추락

6 5. 재해예방대책 1. 안전난간 설치 철저 - 사고발생 장소와 같이 추락의 위험이 높은 장소에서의 가설 작업발판상에 안전난간을 설치시에는 일부 설치누락개소가 발생하지 않도록 하고, 다음 기준에 적합한 안전난간을 설치토록 함 ㆍ 발판 표면에서의 높이 90cm 이상 120cm 이하의 상부난간대 설치 ㆍ 상부난간대와 발판표면 중간에는 중간난간대 설치 (45cm 정도 높이 ) ※ 당 현장의 경우와 같이 작업발판에서 지정통로 이용시 Expansion Joint 하부를 통과하는 등의 불편으로 안전난간을 넘는 불안전한 행동 유발 요인이 있는 경우 난간 측면에 수직방망 설치 등으로 난간대 사이 공간 폐쇄 조치 2. 관리감독 철저 - 근로자가 안전난간을 넘어 이동하는 등의 불안전한 행동 방지를 위하여 이동 경로 지정 및 주지, 안전수칙 준수 등에 대한 안전교육 실시 등 관리감독 철저 작업발판에서 안전난간을 넘어 이동 중 추락

7 6. 참고자료 ▣ Expansion Joint ㅇ 제 작 일 : 2004. 3 ㅇ 설계조건 - 유체명 : CYCLOHEXANE 등 액상 - 설계온도 : 230 ℃ - 설계압력 : 15.8kg/ ㎠ - MOVEMENT AXIAL( 축 ) : -30mm LATERAL( 측면 ) : 5mm AN GULAR( 각도 ) : 0 Deg - 적용코드 : ASME B31.3/EJMA ㅇ Expansion Joint 란 : 외기와 수송유체의 온도변화에 따른 배관의 팽창과 수축의 문제, 설비 등에 의한 진동의 문제, 풍압 및 지진 등에 의한 이동 및 파손 등의 문제로부터 배관에 가해지는 과중한 응력을 흡수하여 기기를 보호하고 사고발생을 방지하는 설비 ㅇ 시클로헥산 누출부분 : Expansion Joint 의 HEAD 부분의 가장 높은 지점에 설치되어 있는 PLUG 부분이며 이 용도는 Expansion Joint 의 수압테스트 시 기체를 Vent 시키기 위해 설치한 것으로 HALF COUPLING 의 재질은 A182 F316L, NPT 1" X#3000. PLUG 의 재질은 A182 F316L, NPT 1" 임 Expansion Joint Plug

8 작업발판에서 안전난간을 넘어 이동 중 추락 ▣ 시클로 헥산 ㅇ 물질명 : 시클로헥산 (CYCLOHEXANE) ㅇ CAS 번호 : 110-82-7 ㅇ 위험유해성 : NFPA 등급 : 보건 =2, 화재 =3, 반응성 =0 - 건강위험성 : 호흡기도 자극, 피부자극, 흡입위험, 중추신경계통억제 - 물리적 위험 : 가연성이 매우 높은 액체 또는 증기 - 잠재적 건강영향 : 단기간 노출 흡입시에는 자극, 구역, 구토, 현기증, 조절기능손실, 혼수 ㅇ 물리화학적 특성 - 인화점 : -20 ℃ 발화하한치 : 1.3% 발화상한치 : 8.4% - 자연발화점 : 245 ℃ - 물리적 상태 : 액체 분자량 84 증기압 : 95mmHg ＠ 20 ℃ - 증기밀도 ( 공기 =1) : 2.90 휘발성 : 100%