가톨릭대학교 의정부성모병원 류마티스내과 윤종현

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1 가톨릭대학교 의정부성모병원 류마티스내과 윤종현
골관절염 가톨릭대학교 의정부성모병원 류마티스내과 윤종현

2 54세 여자. 1개월 전부터 계단을 오를 때 우측 무릎에 통증이 발생하여 내원.
키 150 cm, 체중 70kg. 무릎 X-ray 사진이다.

3 혈액검사 결과 혈색소 13 g/dL 공복 혈당 105 mg/dL 크레아티닌 1 mg/dL 요산 6.1 mg/dL
적혈구침강속도 12 mm/hr C반응단백 0.1 mg/dl 류마티스인자 (-) 항핵항체 (-)

4 문1) 진단은? 가성 통풍 경피증 골관절염 류마티스관절염 통풍

5 문2) 질병의 경과를 개선시킬 수 있는 치료는? 저요산 식이요법 체중 감량 Naproxen Allopurinol
Glucosamine sulphate

6 Knee OA 진단기준 ACR criteria for knee OA
Clinical 1. Knee pain for most days of prior month  2. Crepitus on active joint motion         3. Morning stiffness ≤ 30 min in duration  4. Age ≥ 38 years                         5. Bony enlargement of the knee on examination OA is present if the items present are: 1, 2 , 3, 4 or  1, 2, 5 or  1, 4, 5 Clinical and radiographic  1. Knee pain for most days of prior month       2. Osteophytes at joint margins (radiograph)    3. Synovial fluid typical of OA (laboratory)    4. Age ≥ 40 years                              5. Morning stiffness ≤ 30 min                  6. Crepitus on active joint motion      1, 2 or 1, 3, 5, 6 or 1, 4, 5, 6

7 Kellgren-Lawrence (K/L) grading system in Knee X-ray
무릎 단순X-ray 영상의 Kellgren-Lawrence grading system. (A) Grade 1: possible osteophytes and doubtful narrowing of joint space narrowing, (B) Grade 2: definite osteophyte and possible joint space narrowing, (C) Grade 3: definite osteophytes, moderate diminution of joint space narrowing, (D) Grade 4: large osteophytes, greatly impaired joint space, severe sclerosis and bony deformity. Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

8 Kellgren-Lawrence (K/L) grading system in Knee X-ray
Grade 1: possible osteophytes and doubtful narrowing of joint space narrowing Grade 2: definite osteophyte and possible joint space narrowing Grade 3: definite osteophytes, moderate diminution of joint space narrowing Grade 4: large osteophytes, greatly impaired joint space, severe sclerosis and bony deformity

9 OA의 치료 증상이 경미하거나 간헐적인 환자는 비약물적 치료로 개선될 가능성이 있음 (Harrison’s Priciples of Internal Medicine, 19th edition). 비약물적 요법 통증이 있는 관절에 부하를 감소시키기 체중 감량 운동 부정렬(malalignment) 교정 온열치료

10 비만과 OA 무릎 OA 발생의 주요 위험 인자 (여성 > 남성) 관절에 부하 증가 (체중의 3 – 6배)
심한 통증과 관련 체중 증가 -> OA 발생 위험 증가 체중 감량 -> symptomatic OA 발생 위험 감소 손 OA 발생과도 관련(전신 대사 물질) Harrison’s Priciples of Internal Medicine, 19th edition

11 60세 여자. 2년 전부터 간헐적인 무릎 통증으로 내원. 특히 계단에서 악화. 키 157 cm, 체중 50kg
60세 여자. 2년 전부터 간헐적인 무릎 통증으로 내원. 특히 계단에서 악화. 키 157 cm, 체중 50kg. 무릎 X-ray 사진이다.

12 혈액검사 결과 혈색소 13 g/dL 크레아티닌 1 mg/dL 적혈구침강속도 12 mm/hr C반응단백 0.1 mg/dl
류마티스인자 (-) 항핵항체 (-)

13 문1) 무릎 통증 개선을 위해 가장 먼저 시행할 치료?
체중 감량 하지 근력 강화 운동 Acetaminophen Glucosamine sulphate Naproxen

14 문2) 2달 후에 무릎 통증이 악화되어 내원. 치료? Acetaminophen Colchicine Glucocorticoid
Glucosamine sulphate Naproxen

15 문3) 1년 후에 무릎 통증이 악화되어 내원. 치료? Glucosamine sulfate
Glucocorticoid 관절내 주사 Hyaluronic acid 관절내 주사 Naproxen Tramadol

16 운동 치료 무릎과 고괄절 OA의 통증을 경감시키고 관절 기능을 개선시킴 유산소 운동과 관절주변 근력강화운동
과도한 운동이 통증을 악화시킬 수 있으므로 운동 강도를 적절히 조절 수중 운동

17 약물 요법 Acetaminophen: 1차 선택제 NSAIDs: 가장 흔히 처방 Opioid Duloxetine 관절내 주사
Naproxen, Aceclofenac, Meloxicam, Celecoxib Opioid Tramadol, Codeine, Oxycodone Duloxetine 관절내 주사 Hyaluronan, Glucocorticoid 외용제 Capsaicin cream, NSAID patch or cream SYSADOAs (Symptomatic slow-acting drugs for OA) Glucosamine sulfate, Chondroitin sulfate, Diacerein, Avocado-soybeanunsaponifiable (ASU) Drug therapy is palliative

18 비스테로이드 항염제(NSAIDs) OA 통증 치료에 가장 많이 처방되는 약물
상부위장관 부작용 : 속쓰림, 오심, 궤양, 출혈로 30 – 40% 환자가 약물 중단 상부위장관 부작용의 위험 인자 고령 동반 질환으로 전신 상태 불량 소화성 궤양 또는 출혈의 과거력 경구 당질코르티코이드, 항응고제, 다른 NSAID와 동반 사용, 고용량 NSAID 예방 선택적 COX-2 억제제(Celecoxib) Proton pump inhibitor + NSAID 심혈관계 부작용 상대적으로 위험 : Diclofenac, Celecoxib (400mg) 안전 : Naproxen 신장 독성 간 독성 Drug therapy is palliative

19 68세 여자. 5년 전부터 무릎 통증으로 타병원에서 약물치료 중에 상부위장관 출혈로 입원. 무릎 X-ray 사진이다.

20 문1) 무릎 통증 치료? Acetaminophen Diclofenac Glucocorticoid Naproxen
Tramadol

21 70세 여자. 8년전부터 좌측 무릎 통증으로 타병원에서 약물치료 중에 증상 악화로 내원. 20년 전부터 고혈압 치료 중임
70세 여자. 8년전부터 좌측 무릎 통증으로 타병원에서 약물치료 중에 증상 악화로 내원. 20년 전부터 고혈압 치료 중임. 무릎 X-ray 사진이다.

22 문1) 혈액검사 결과이다. 추천되는 약물은? Celecoxib Colchicine Glucocorticoid Naproxen
혈색소 11 g/dL, 크레아티닌 2.3 mg/dL, 적혈구침강속도 12 mm/hr, C반응단백 0.1 mg/dl, 류마티스인자 (+) Celecoxib Colchicine Glucocorticoid Naproxen Tramadol

23 50세 여성. 3개월 전부터 발생한 손가락관절 통증. 손가락 사진이다.

24 문1) 진단은? 건선 관절염 경피증 골관절염 류마티스 관절염 피부근염

25 문2) 관절에서 관찰되는 병변은? 헤베르덴 결절 부차드 결절 곤봉손가락 통풍결절 백조목 변형

26 Hand OA 진단 기준 ACR criteria for Hand OA Clinical
 1. Hand pain, aching or stiffness for most days of prior month    2. Hard tissue enlargement of ≥ 2 of 10 selected hand joints*  3. MCP swelling in ≤ 2 joints 4. Hard tissue enlargement of ≥ 2 DIP joints        5. Deformity of ≥ 1 of 10 selected hand joints   OA is present if the items present are: 1, 2, 3, 4 or  1, 2, 3, 5 * 10 selected hand joints ; bilateral 2nd & 3rd PIP jts, 2nd & 3rd DIP jts, 1st CMC jts

27 72세 여성. 5년 전부터 양측 손가락관절 통증. 최근에 악화됨. 손사진이다.
72세 여성. 5년 전부터 양측 손가락관절 통증. 최근에 악화됨. 손사진이다.

28 문1) 근위지관절에서 관찰되는 병변은? 헤베르덴 결절 부차드 결절 곤봉손가락 통풍결절 백조목 변형

29 문2) 치료는? Acetaminophen Chondroitine sulfate Glucocorticoid Meloxicam
Methotrexate