피부의 구조 및 상처의 치유기전 국립재활원 재활의학과 김 동 아.

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1 피부의 구조 및 상처의 치유기전 국립재활원 재활의학과 김 동 아

2 피부의 구조

3 피부의 구조 표피(epidremis) 진피(dermis) 피하조직(subcutaneous tissues) 표피부속기
: 모발(hair), 한선(sweat gland), 조갑(nail) 피지선(sabaceous gland)

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5 1.표피(Epidermis) 피부의 가장 바깥층 재생과 탈락을 반복하는 중층편평상피층 두께 0.075mm-0.15mm
재생과 탈락 : 4주 이동능력(migration) – 상처치유에 중요

6 표피의 층 각질층(stratum corneum) 투명층(stratum lucidium)
과립층(stratum granulosum) 가시층(stratum spinosum) 종자층(stratum germinavitum)

7 기저막대 진피와 표피를 분리시키는 구역 Fibronectin, laminin, collagen, proteoglycan

8 2.진피(Dermis) 중배엽에서 기원한 결체조직 표피와 피하층 사이에 위치 두께 : 부위에 따라 다양. 2-4mm
진피의 결체조직 (fibroblast에 의해 생성) 교원섬유(collagen fiber) 탄력섬유(elastic fiber) 특별한 형체가 없는 기질(ground substance)

9 진피의 세포 원래 존재하는 것 자극에 의해 진피로 유입되는 세포 섬유아세포(fibroblast) 대식세포(macrophage)
비만 세포(mast cell) 자극에 의해 진피로 유입되는 세포 림프구 형질세포 혈액에서 기원한 백혈구

10 진피의 층 유두진피(Papillary dermis) 망상진피(Reticular dermis) 표피 아래 위치
진피 두께의 1/5 모세혈관이 있어서 표피에 영양을 공급함 망상진피(Reticular dermis) 진피의 기저부를 형성 유두진피에 비해 교원섬유의 직경이 크다 혈관, 림프절이 포함되어 있다.

11 진피의 결체조직 교원섬유(Collagen fiber) 진피의 주성분. 진피건조중량의 75% 피부 장력(strength)제공
섬유가 굵다. 망상진피. III형(15%) 섬유가 가늘다. 유두진피와 피부부속기 주변. 역할 세포결합, 세포분화, 상처치유, 각종 섬유화 및 염증반응, 암성 변형 등에 관여

12 진피의 결체조직 탄력소(Elastic fiber) 진피건조중량의 3% 피부의 탄력성 제공 Elastin 90%
microfibrillar protein 10% Collagen fiber에 비해 가늘고 구불구불하다.

13 진피의 결체조직 기질(ground substance) 진피건조중량의 0.2%
진피의 섬유성분과 세포 사이를 메우는 무정형의 세포외 물질 => sol이나 gel상태 주성분 : mucopolysaccharide 자기부피의 1,000배정도 수분을 함유할 수 있다 기능 :진피의 염분과 수분균형 진피의 점도 높아서 다른 조직을 지지 결체조직 대사를 지지

14 진피의 혈관과 신경 혈관 표재혈관총(suerficial plexus) 유두진피와 망상진피의 경계부
심부혈관총(deep plexus) 망상진피의 하부 연락혈관(communicating vessel) 표재혈관총과 심부혈관총을 연결 피하지방의 중격에 위치한 동맥에서 기원

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16 진피의 혈관과 신경 신경 감각신경(sensory nerve) 통증, 소양감, 온도감각, 촉각, 입각, 진동감각.
자율신경(autonomic nerve) 피부의 혈관운동, 모발운동, 땀 분비.

17 3.피하조직 (Subcutaneous tissues)
피부의 가장 두꺼운 층 진피의 아래 위치 지방조직, 혈관, 림프관, 신경말단부. 압력으로부터 보호, 마찰력에 대한 패딩효과 열을 차단 충격을 흡수 영양저장소

18 피부의 기능 보호 체온조절 감각 – 통증, 촉각, 온도, 압력 대사 – 비타민 D 의사소통

19 상처의 치유 기전

20 상처치유 - 목적 반흔을 최소화 가능한한 초기에 상처가 닫히게 한다.

21 상처 치유의 형태 Primary intension - 상처의 모서리가 깨끗하게 절개되고 하부조직의
손상이 거의 없고 상처배액이 없는 경우 - 상처를 실이나 다른 물질로 봉합 - 예) 외과적 절개상처

22 상처 치유의 형태 Secondary intension healing - 상처를 닫지 않음
- 개방된 창상의 전층을 창상수축과 상피화의 과정 에 의해 닫히게 함 - 시간이 많이 소요되고 흉터가 남는다. - 예) 욕창, 근막층까지 개방된 복부상처

23 상처 치유의 형태 Tertiary intension (delayed primary intension)
- 상처의 오염이 심하거나 많은 배액물이 있을 경우 - 며칠 동안 상처를 개장된 상태로 두었다가, 창상면이 깨끗해지면 일차치유양식으로 봉합.

24 상처 치유 기전 부분층 피부손상의 치유 전층 피부손상의 치유 1) 방어기 혹은 염증기 2) 증식기 혹은 섬유아세포기
1) 방어기 혹은 염증기 2) 증식기 혹은 섬유아세포기 3) 성숙기 혹은 재형성기

25 부분층 피부손상의 치유 표피의 복구(Epidermal repair) 급성 염증반응
- 손상 받은 부위의 부종 및 백혈구를 가진 장액 성 삼출물 형성 - 24시간내에 가라앉는다 상피세포의 증식 및 이주 (24시간 이내) - 촉촉한 상처 : 4일 이내 - 공기중에 노출된 상처 : 6-7일 촉촉한 상처표면에서만 표피세포 이주가 가능

26 부분층 피부손상의 치유 진피의 복구(Dermal repair) 재상피화와 진피의 복구가 동시에 일어남
새로운 혈관의 생성&fibroblast (7일) Collagen합성 - 9일 : 상처 기저부에서 발견 일까지 계속됨. 결체조직의 수축 - 습윤한 상처에서는 3일 정도 빨리 시작 결체조직의 형성은 적당한 삼출물이 있는 환경에서만 가능하다.

27 가피 상처가 공기 중에 노출되 있는 경우 상피세포의 이주가 일어나지 못하고 상처는 탈수되는 것을 막기 위해 두꺼운 막을 형성.
세균의 배지가 된다 국소적 치료가 상처 기저부에 전달되는 것을 방해한다.

28 전층 피부손상 - 1.염증기 지혈과정 염증반응 염증기는 출혈조절과 깨끗한 상처기저부를 만드는 과정이다.
깨끗한 상처 : 3일간 지속 감염된 상처 : 훨씬 길어진다.

29 1.염증기 1) 지혈과정 세포와 혈관의 손상으로 혈관이 collagen에 노출 -> 응고인자의 활성화, 혈소판 응집
-> 혈소판의 성장인자 분비 -> 상처치유에 필요한 세포와 화학물질이 유입 지혈과정은 조직손상에 대한 신체의 정상반응으로 상처치유의 첫시작이다.

30 1.염증기 - 지혈단계 혈전 fibrin, fibronectin, 혈소판, 혈구세포, 혈장단백질 혈소판(platelet)
- fibrin polymerization - PDGF, IGF-1, EGF, TGF- 섬유소(fibrin) - fibrinogen에서 유래 - 세포들이 상처내로 이동하는 기질 역할

31 1.염증기 - 염증단계 2) 염증단계 - 상처내의 이물질이나 괴사조직 등을 제거함으로
써 상처복원 전에 창상을 깨끗이 하는 단계 - 응고작용과 함께 혈관작용물질 방출 -> 혈관의 확장 및 울혈, 삼출물 형성 -> 홍반, 부종, 열감, 삼출물, 통증 - 백혈구가 상처내로 유인됨.

32 2.증식기 결손이 있는 부분을 새로운 결체조직으로 채우고 상처를 상피세포로 덮는 과정 7-9주간 지속 주요 과정
육아형성(granulation) 수축 (Contraction) 상피화 (Epithelialization)

33 2.증식기 - granulation 1) 새로운 혈관형성(neoangiogenesis)
혈관계 손상에 의한 저산소증에 의해 시작됨. 저산소증 -> 대식세포의 혈관생성인자 분비 -> 내피세포를 유도 -> 상처의 가장자리부터 중심부로 혈관 생성 새로이 만들어지는 모세혈관망은 매우 약하다. 따라서 교원섬유의 지지가 필요하다.

34 2.증식기 - granulation 1)Collagen 합성 Neoangiogenesis와 동시에 일어난다.
Fibroblast의 역할이 중요하다. - 혈소판, 대식세포 등 염증기에 생성된 산물과 성장인자에 반응하여 움직이고 증식 - 염증기 후반부에 상처 기저부에 나타난다.

35 2.증식기 – contraction 상처 주변의 피부와 조직이 서로 잡아당겨서 손상된 부분의 크기를 감소시키는 것.
개방된 상처의 경우 육아형성과 동시에 일어난다. 복구에 요구되는 collagen의 양을 감소시켜서 치유과정을 빠르게 한다. Myofibroblast에 의해 중개된다. 주위 조직의 운동성에 의해 제한을 받으며, 관절구축 등을 야기할 수 있다.

36 2.증식기 – epithelialization
상처의 가장자리로부터 상피세포의 이주가 일어나 손상된 부분을 덮는 과정. 수술후 봉합 상처 : collagen형성과 동시에 개방상처 : 기저부에 육아조직이 형성된 후 (상피 세포는 건조한 표면이나 괴사조직을 따라 이주할 수 없다) 개방상처의 가장자리가 말려들어간 경우는 상피세포의 이주가 일어날 수 없다.

37 3.성숙기 상처가 닫힌 후부터 시작되어 1년 이상 지속된다. Collagen의 분해와 합성이 동시에 일어난다.
대식세포에 의해 중개된다. 제대로 정렬되지 않은 collagen fiber가 제거되고 새롭게 합성된 fiber로 대체된다. -> 최대의 신장력을 가진 흉터가 된다. (상처 발생전의 80%)

38 3.성숙기 Collagen 분해에 비해 합성이 너무 많으면 -> hypertrophy, keloid
(저산소증, 영양결핍 등의 경우) -> 상처가 다시 벌어진다.

39 상처 치유의 요인 조직의 산소농도 심리적 상태 노화 영양결핍 약물 흡연 당뇨 감염

40 욕창 알아가기

41 욕창이란? Sore Bed sore Pressure sore Pressure ulcer

42 욕창의 원인 압력 마찰력 전단력 습기 영양상태 등

43 욕창의 평가 1) 단계(staging) 1기(stage I) : 표피(홍반)
2기(stage II) : 표피,진피(찰과상,수포) 3기(stage III) : 표피,진피,피하조직 (공동,삼출물,괴사) 4기(stage IV) : 피하조직,근육,뼈

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45 욕창의 평가 2) 크기 3) 위치 4) 삼출물 5) 상처기저부 상태 : slough,necrotic, granulation, epithelialization 6) 주위 조직 : maceration,infection, pressure injury, tape injury 7) 기타 : tunnel/sinus tract/undermining

46 욕창의 치료 원인제거 Debridement Cleansing Dressing 수술