민영건강보험의 현황과 발전방향 삼성생명.

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1 민영건강보험의 현황과 발전방향 삼성생명

2 I. 공적보험과 민영보험의 비교 및 현황 II. 민영의료보험의 도입 배경 III. 선진국의 의료개혁 경험 IV. 민영건강보험의 발전 방향 Ⅴ. 제 언

3 I. 공적보험과 민영보험의 비교 및 현황

4 사보험과 공보험의 용어 공적보험 사적보험 (공적)건강보험 (민영)건강보험 의료보험 의료급여 정액 급부형 실손형 의료보험
질병보험 - 진단, 입원, 수술, 치료 등 암 또는 3대 치명적 질병, 기타 성인병 등 상해보험 민영건강보험 보충형 Model 부분 경쟁형 Model 완전 경쟁형 Model

5 민간보험의 종류 대체보험 보충보험 공보험 대체여부기준 포괄적보험 특정질환 보장보험 재난성질환 보장보험 민간의료보험 개호보장
외래보장 수술보장 약가보장 정액지급방식 실손보상방식 공보험 대체여부기준 민간의료보험 급여범위 기준 급여대상서비스 기준 급여방식 기준

6 공적보험과 민간보험의 비교 건강보험 (공보험) 민영보험 (사보험) 가입방법 당연가입 (강제) 임의가입 (본인의지) 보험료 부과
집단율 (community rating) 경험율 (experience rating) 보험료 징수 법률에 의한 강제 징수 사적 계약에 의한 징수 보험급여 기본진료에 의한 균등급여 보험료 수준에 따른 차등급여 보험운영 비영리 영리, 비영리

7 민영의료보험의 현황 - 한국의 의료관련 보험상품의 역사
- 1979년에 성인병특약 1981년에 암 사망보장 시작 1984년에 단체보험상품 처음 판매:간 치료 보험 등의 특정질환에 대한 보장상품 출시. 1988년 보험가입자의 입원비를 특약형태로 보장 1990년부터 생명보험의 특약형태로 보장하는 상품들이 개발 (성인병보장 특약이나 산업재해특약, 일반 입원급여 및 재해입원급여특약이 이에 속함.) 1992년부터 다양한 상품이 개발 : 입원의료비, 간병비 및 사망 및 상해후유장해 보상금을 제공하는 건강생활보험뿐 아니라, 다양한 형태의 암보험,등이 판매. 1997년 이후에는 남성건강, 여성건강 및 어린이에 대한 종합적인 건강 상품이 개발되어 선풍적 인기를 얻음. 1999년 이후에는 일부 후불방식의 종합의료보험 상품이 개발. 2002년 CI보험 2003년 LTC(장기간병보험)출시 2003년 8월 보험업법 개정으로 생보사의 의료보험 시장진입허용 (민영의료보험시대의 진정한 개막)

8 민영건강보험의 현황 - 민영건강보험 연도별 보험료추이
년도 생명보험 장기손해보험 상해보험 계 보험료 구성비 1996 12,507 94.8 4,828 3.7 208 1.6 13,197 1997 14,980 93.9 705 4.4 261 15,946 1998 17,672 93.7 936 5.0 2,568 1.4 18,865 1999 22,426 91.8 1,567 6.4 425 1.7 24,418 2000 28,000 90.9 2,493 8.1 323 1.0 30,816 자료 : 보험개발원 ‘보험통계연감’ 1996~2000 ‘보험통계월보’ 단위 : 억원 %

9 민영건강보험의 문제점 정액보상 중심의 건강보험
암, 심근경색증, 뇌졸증 등 특정질병중심의 진단비, 치료비와 소액의 입원비 및 수술비 등을 보장하는 것이 일반적임. 의료비 본인부담금의 변동 리스크 공적의료보험료의 인상에도 불구하고 의료비의 본인부담금도 급격히 증가추세에 있으며 이를 보상하는 의료비 보상보험이 높은 손해율(130%)을 시현하고 있음. 상품개발 및 언더라이팅의 한계 질병 위험율에 관한 정보가 체계적으로 축척 되어 있지 않아 상품개발 한계성과 가입자의 병력검사를 지원 받지 못하여 역선택으로 인한 재무위험성 우려. 세제지원 미흡 민영건강보험이 국민건강보험을 보완하고 사회보장 제도임에도 다른 보장성 보험과 합산하여 년간 70만원 한도의 소득공제혜택은 미흡한 실정임.

10 II. 민영건강보험의 도입 배경

11 민영의료보험의 필요성과 중요성 (1) 공적의료보험의 한계 * 건강보험 재정수지 추이
획일적이고 제한적인 의료보험은 의료의 질 저하 및 다양한 의료 욕구 미 충족 건강보험재정적자 증대 낮은 보험료 수준 하에서 급속히 증가하는 의료비 문제를 해결하지 못해 국민건강보험은 만성적으로 재정이 불안정해질 가능성이 있음 고가의료기술의 발전, 노인인구의 증가, 관리비용의 과다 * 건강보험 재정수지 추이 구분 1996 1997 1998 1999 2000 2001 지 출 64,132 76,787 87,157 95,614 101,106 140,511 수 입 63,225 72,967 78,508 86,923 91,016 116,423 당기수지 -877 -3,820 -8,649 -8,691 -10,090 -24,088 적립금 40,020 37,851 30,359 22,425 9,189 -18,019 자료 : 보건복지부, 국민건강관리공단 단위 : 억원

12 민영의료보험의 도입 배경(1) 높은 본인부담 중증 질환에 대한 급여범위가 충분치 못하고 본인부담금은 점차 증가추세
* 의료보험관리공단 “수진내역신고서

13 민영의료보험의 도입 배경(2) 양질의 의료서비스에 대한 니즈 증대. 다양한 의료서비스 욕구
획일적이고 제한적인 의료보상서비스, 의료의 질 저하, 다양한 의료욕구 충족 쾌적한 환경에서 질 높은 의료서비스를 받고자 하는 수요증대 : 고소득층의 해외진료급증 (이로 인한 외화유출 현상심각) 소비자 니즈 다양화에 따른 국민선택권 보장과 시장기능강화 필요 다양한 의료서비스 욕구 의료서비스 니즈가 진료, 치료, 재활에서 질병예방, 건강증진, 장기간병 및 소득보상 등으로 다양화, 고도화 재난성 질환과 사고에 대한 위험보장의 니드

14 의료시장 해외개방 대비 의료기관과 민영보험회사의 경쟁력제고 필요
민영의료보험의 도입 배경(3) 의료시장 해외개방 대비 의료기관과 민영보험회사의 경쟁력제고 필요 WTO NEW ROUND 협약에 따른 해외의료기관의 국내 진출의 경쟁력 취약 양질의 차별적인 의료서비스를 제공하는 의료기관의 허용 필요성 : 이를 지원하기위한 시스템확립을 위하여 민영보험회사와 참여 폭 확대

15 III. 선진국의 의료개혁 경험

16 선진국의 의료개혁 경험 * 복지부문의 민영화 * 개혁의 방향 정부재정 부담 과중 경기침체 개인의 건강향상 역할 중시
정부기능 축소 소비자 선택권 강화 시장기능의 강화

17 외국의 민영건강보험의 유형과 유형별 국가 보충형 대체형 경쟁형 국가의료서비스방식 영국, 호주, 스페인 - 1) 스페인
사회보험방식 진료후 후불보상방식 2)미국 독일, 2)미국, 3)네덜란드 칠레, 3)네덜란드 진료시 환자의 선불방식 프랑스 4)벨기에 스페인은 공공피용자는 공보험과 민영보험 중 선택허용 미국은 노인, 장애인에 대한 메디케어를 제외한 나머지는 민영시장에 맡겨 놓은 대체형으로 메디케어 대상자 중 비보험 서비스에 대한 보충 보험인 메디갭이 있음. 네덜란드는 자영자와 고소득자에 대해 공보험 적용을 임의화하고(“대체형”) 공사 보험간 선택을 허용하고 있음(“경쟁형”) 벨기에는 자영자에 대해 공보험 가입을 강제하지 않고 (“대체형”) 공/사보험간 선택 허용(“경쟁형”)

18 선진외국의 민영보험 참여 실태 (1) ■ 미국 미국은 전체 의료비의 1/3은 민영보험이 충당되고 있으며, 주정부는 보험사가 최소 범위의 급여(GHCP:Guaranteed Health Care Package)를 포함하여야 할 것을 규제한다. 고용주의 보험료 부담 전액은 면세된다. ■ 독일 독일은 고소득층의 공보험 가입을 의무화하지 않았으며 민영보험의 보험료 산정에 연방보험당국이 규제하고 있다. ■ 프랑스 프랑스는 인구의 80% 이상이 본인부담분에 대한 민영보충보험에 가입하고 있으며 보험료에 대해서는 과세상의 소득공제혜택을 부여하고 있으며 지출의 12.7%를 차지하였다. ■ 네덜란드 네덜란드의 경우 인구의 1/3인 학생, 자영자, 고소득자는 공보험 기입에서 제외하였고, 특히 민영보험과 공보험간에 경쟁을 유도하여 공보험과 민영보험간에 합병 및 협력이 이루어지고 있다. ■ 스페인 스페인은 공공부문 종사자들에게 공·사보험중 자율선택을 허용하였으며, 이중 85%가 민영보험을 선택하였다. 특이한 점은 대부분의 보험회사가 의사들이 소유하는 순수 지방회사들이며, 미국의 HMO와 유사하게 운영되고 있다.

19 선진외국의 민영보험 참여 실태 (2) ■ 벨기에 벨기에는 자영자를 공보험에 강제 가입시키지 않았으나 그 중 85%가 공보험 금고에 가입하고 있다. 공보험이 여전히 지배적이지만 공보험 조합과 민영보험회사가 경쟁할 것을 허용하고 있다. ■ 일본 일본은 공보험에 정책적 우선 순위를 두어 민영보험의 역할은 다른 선진국에 비하여 소극적이지만 1990년 기준으로 전체 의료비(20.6조엔)중 환자본인부담금이 12%이었고, 본인부담금중 18%를 민영보험에서 자급하였다. 최근 본인부담금 20% -> 30% 인상 ■ 호주 호주는 국가의료보장 제도 하에서 세액공제나 정부보조금 지원을 통하여 민영보험제도로의 전환을 추진하였으나 성공하지 못했다. 따라서 지금은 민영보험료에 대한 세액공제나 손비인정을 하지 않고 있다. 민영보험가입자는 1984년 전국민의 60%에서 1994년에 34%에 이르렀다. ■ 영국 영국의 민영보험은 NHS 의료서비스의 보충적 역할을 하고 있으며, 시판중인 민영보험은 Private Medical Insurance(PMI:급성질환에 대한 보상), Private Health Insurance(PHI:질병에 따른 소득손실 보상), Critical Illness Insurance(CII:치명적 질환에 따른 일시불 보상), Long Term Care Insurance(LTCI:노후의 장기치료비 보상) 등 4종류이다.

20 IV. 민영보험의 발전 방향

21 민영의료보험의 발전단계 정부의료체제와 연계 현재 4단계까지 일부 실행된 상태임
정액방식의 정액방식의 후불방식의 실손 의료 병원과 연계된 정부보험을 암보험 다질환 보장 준 실손 보험 부분 경쟁형 대체하는 보험 포괄적보험 종업원 복리후생제도의 일환으로 확산 정부는 상품개발지침, 보험가입자에 대한 정보제공 보험정구절차 및 급여 시스템의 구축에 대안 제시해야 함. 정부의료체제와 연계

22 민영의료보험의 모델(1) - 공보험과 민영보험간 협업모형 -
진료정보 민영보험/공보험 공보험 강제 계약 공보험이 공보험급여 제공, 비급여는 보충적 형태로 민영보험이 참여 공보험과 민영보험 공동으로 또는 민영보험이 단독으로 비급여 서비스 제공 진료정보와 심사정보를 공보험과 민간보험이 상호공유 공, 사보험- 소비자 -의료기관간 계약 보험급여 비급여/본인부담 소비자/공급자 * 보충급여보험자에 관련해서는 민영보험회사와 국민건강공단이 모두 참여 할 수 있는 안은 공보험이 유리한 입장에서 불공정행위의 우려가 있어 민영보험회사만이 참여 함이 바람직함.

23 민영의료보험의 모델(2) - 공보험과 민영보험간 부분경쟁모형 -
진료정보 공보험의 역할 재편:중증질환 중심의 보장 경중증질환(Major Risk)에 대해 공보험과 민영보험이 보충보험 형태로 경쟁 Minor Risk보장을 위한 공, 사보험자는 소비자가 선택 진료정보와 심사정보 공개 민영보험 공보험 선택 강제 계약 Major Risk Minor Risk 소비자/공급자

24 민영의료보험의 모델(3) - 공보험과 민영보험간 완전경쟁 모형 -
모든 진료비 부분에 대해 공/민영보험간 경쟁 허용 필수기본진료에 대해서는 공/ 민영보험에 의무적 가입하되, 소비자가 선택 부가진료에 대해서는 임의 가입하되, 공/ 민영보험에 선택적 가입 공급자는 공보험 혹은 민영보험과 자율적 계약 진료정보 공개로 정보비대칭으로 인한 시장 실패 교정 소비자 보호를 위한 공, 사보험에 대한 공정한 규제 진료정보 민영보험 공보험 의무선택 자율선택 임의선택 의무선택 보험급여 비급여/본인부담 소비자/공급자

25 국내 의료비 지출 증가세로 민영보험 성장 잠재력은 큰편 고령화, 소득보상, 의료기술 발달(년 7.4% 성장)
민영의료보험의 시장전망 국내 의료비 지출 증가세로 민영보험 성장 잠재력은 큰편 고령화, 소득보상, 의료기술 발달(년 7.4% 성장) 의료비예상 ‘02년 35조 ---> ’07년 47조 ---> ’12년 67조 * 맥킨지 전망 (2012년) 의료비 67조 민간부담 34조 민영보험 침투율 30-40% 추정 공보험 15.5조 (45%) 공보험 30-47조 (45-70%) 민간부담 19.5조 (55%) 민간부담 20-37조(30-55%) 2002년 : 의료비 35조 2012년 : 의료비 67조 민영보험 3조 민영보험 6-10조 2002 2007 2012 A GDP 593조 764조 985조 B 의료비(B/A) 35(5.9%) 47(6.15) 67(6.8%) C 민간부담(C/B) 19.5조(55%) 20-37조(30-55%) D 민영보험(D/B) 3조(8.7%) 5.6조(12%) 10조(15%)

26 민영의료보험의 발전 방향 - 의료비 지급방식의 개선
민영의료보험의 발전 방향 의료비 지급방식의 개선 병원 병원 보험사 환자 보험사 환자 <현재> < 개선 안> 의료서비스 의료서비스 심사후 지급 의료비 청구 보험금 보험료 보험료

27 민영의료보험의 발전 방향 (1) - 상품개발관련 이슈 경험률 부족, 각종의료비통계 활용 미흡 공보험 데이터 활용에 의한 다양한 의료관련 위험율 개발로 활발한 상품개발 개인의료정보접근에 대한 어려움으로 역선택과다, 건강한 사람이 보험료 상향요인 계약자가 동의하는 경우에 한하여 보험 가입 시 건강관리공단의 건강정보 자료 활용 요양기관의 정보, 데이터 공유의 한계 보험금 지급심사한계, 보험금 지불은 후불체계 요양기관과 Network 형성 및 보험금 직불 시스템 도입(EDI) 도덕적 해이로 인한 과다한 의료소비 및 과잉진료  포괄수가제, 총액예산제 등의 도입검토

28 민영의료보험의 발전 방향 (2) - 의료정보 및 보험회사에 대한 공시제도 실시 의료정보의 공시가 이루어지지 않는 경우 소비자들의 선택에 커다란 장애요인 의료서비스 및 민간보험자 심사기구를 두고 평가결과를 공시하여 의료소비자, 의료 보고자, 의료서비스 제공자 들이 합리적으로 선택할 수 있도록 함 (공시사항) 보험료, 본인부담금, 의료공급자와 의료공급의 질에 관한 보고서 보험자의 재무건전도 및 서비스의 질

29 민영의료보험의 발전 방향 (3) - 민영보험 육성지원 민영의료보험 보험료에 대한 소득공제 신설 민영의료보험료에 대한 법인세 손비인정 혜택 민영의료보험의 발전 방향 (4) - 요양기관 계약제도 시행 공보험의 요양기관 당연지정제도를 폐지하고 자유계약제도 전환 의료서비스 수준의 하양평준화를 막고 다양한 차별화 유도 의료소비자의 선택권 보호 민영의료보험 활성화의 전환점

30 민영의료보험의 발전 방향 - 민영의료보험 상품개발과 관련된 이슈
민영의료보험의 발전 방향 민영의료보험 상품개발과 관련된 이슈 이슈 세부사항 현황 대안 상품개발 요율 결정 경험률 부족, 의료 소비 및 진료비 통계 Data 축척의 어려움 경험데이터를 축척하기 위해 공보험 Data 공유로 DB축척 상품급부설계 선진의료의 발전 검증된 진료 guideline을 수립 언더라이팅 보험 계약심사 개인 의료정보접근에 대한 어려움 보험 가입 시 건강정보 활용 (계약자가 동의하는 경우에 한함) 지급심사 보험금 심사 요양기관 데이터 공유 및 축척의 어려움 요양기관과 네트워크 지불체계 후불체계 직불 시스템 도입 , EDI 도덕적 해이로 인한 과다한 의료서비스 사용 과다한 의료소비 무분별한 의료기관 이용 포괄수가제, 총액예산제 부적절한 청구 의료시설과 서비스의 고급화 보충형 민영보험의 도입 노령화 사회대비 노년층의 비중이 급증 -> 공적건강보험제도의 한계 공적의료보험제도의 비효율적 운영관리 소비자의 니즈가 다양화 대고 소비자의 선택권 증대와 의료서비스의 질적 향상 Managed Care 방식 -> HMO 와 PPO 방식 도입

31 Ⅴ. 제 언

32 제 언 PHASE1 PHASE2 PHASE3 ( Phase I) 보완적인 건강보험 상품의 개발 및 확산 단계 l현재 시행되는 건강보험 상품을 더욱 다양하게 개발하고 판매하여 민영의료보험을 알리고, 긍정적인 인식을 구축한다. l 차별적 의료 서비스에 대한 욕구를 가진 고소득 계층 및 중장년, 노년층에 대한 상품으로 시장을 개척해 나간다 (Phase II) 보험회사 중심의 의료 네트워크 구축 및 기초 자료 수집 단계 보험회사는 가입자 규모에서 비롯된 Buying Power, Bargaining Power를 바탕으로 각종 의료 기관 및 병,의원과 네트워크를 구축한다. 네트워크를 바탕으로 고객에게 합리적이고 체계적인 의료 서비스를 제공한다. 의료관련 각종 통계자료를 수집, database화하여, 건강보험 네트워크 내부적으로 공유한다. 효율적이고 효과적인 치료를 위한 진료 guideline을 설정한다. (Phase III) 종합적, 체계적 관리의료체제 구축 단계 서비스의 질을 높이며, 비용을 절감할 수 있는 의료 시설을 구축한다. 고객의 편의를 높이기 위한 새로운 서비스를 개발한다. 가입자의 건강상태를 파악하여 질병 예방 등 “관리 의료” 서비스를 실시한다.

33 올바른 발전을 위한 방향 제언 국민들이 예방서비스 - 외래서비스 – 입원서비스 – 개호서비스 - 응급서비스 등의 일련의 의료서비스에 대한 연속성 있는 보장을 받을 수 있도록 보험상품 설계를 하여야 하며 해당 보험자들이 연계. 공보험과 함께 균형적인 발전 도모. 의료전달 체계의 정착.

34 삼성생명의 마음 삼성생명 소비자 요양기관 고객을 섬기고 요양기관과 Win-Win

35 감사합니다