정신과적 응급과 병동 내 안전사고 We are a team 신세계병원 정신과 김 형 준.

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1 정신과적 응급과 병동 내 안전사고 We are a team 신세계병원 정신과 김 형 준

2 오늘 강의 순서 Psychiatric Emergencies Milieu Therapy We are a team! 정신과적 응급
환경 요법 We are a team! 우리는 팀이다!!

3 Psychiatric Emergencies
(정신과적 응급)

4 Aggressive Behaviors(폭력행위) 병동내 안전사고
Definition(정의) Asphyxia(기도 폐색) Suicide(자살) Aggressive Behaviors(폭력행위) Restraint & MSR 병동내 안전사고

5 Definition 급한 처치를 하지 않으면 심각한 해를 일으킬 수 있는 정도의 사고나 감정, 행동의 장애가 있는 경우
 자신이나 타인의 생명을 위태롭게 할 때, 극도의 흥분이나 혼란, 환각, 또는 우울을 경험할 때 아는 만큼 보인다! But 모든 걸 다 알 수는 없다 항상 사소한 것도 상의하고 보고하는 것이 중요 문제의 발생을 막을 수는 없지만 발생 후 얼마나 적절하게 대처하는 가가 중요

6 Asphyxia(기도폐색) & Aspiration(흡입)
병동 내 돌연사의 많은 원인 음식물에 의한 경우가 대부분 떡, 고기, 땅콩 등 급하게 먹는 경우 초기 적절한 대응 시 소생가능 (5분내) 양상 호흡 곤란 목을 움켜 잡기 청색증

7 Asphyxia 구강 내 이물 제거 고개를 옆으로 돌린다.

8 Asphyxia Heimlich maneuver

9 Asphyxia Heimlich maneuver

10 Suicide 위험 인자 남자(여자의 4배; but 자살 시도는 < 여자) 연령이 증가할수록 자살률 증가
  남성: 45이후, 여성:55세 이후 peak 신체 질환이 자살의 중요한 기여 인자일 수 있음 최근의 심근 경색 진단 등… 정신과환자 : 입원 후 첫 주가 가장 위험. 퇴원 직후 (esp. 첫 3주간)

11 Suicide 법적, 윤리적 측면 Patient's rate of deterioration
입원 기간 중 자살 위험성을 시사할만한 임상적 sign이 있었는가  정신과 의사 및 치료 팀의 구성원들이 이러한 sign을 인지하고 이에 반응했는가 등등에 대한 문제 제기 자살 자체가 없었어야 된다는 것이 아니라 자살의 위험성에 대한 정규적인 환자 평가 여부 환자의 안전을 높은 수준으로 유지하기 위한 치료 계획을 세웠었는지 이러한 치료 계획을 치료 팀들이 이행했는지 여부를 중요시

12 Suicide 어떻게 막을 것인가 환자와의 rapport가 제일 중요 자살 과거력 여부를 확인
모든 치료 팀이 주지하고 있어야 함 회복기의 환자들(특히 우울증 및 조울증), 반복 입원 알코올 환자의 입원 초기에 주의 최근 환자 주변의 환경 및 심리적 변화들에 대해 치료 팀이 알고 있을 것 퇴원의 좌절, 가까운 이의 죽음, 부모 및 형제들과의 갈등, 소식 끊김, 우울 정서, 활동의 저하, 식사량의 저하 등등

13 Suicide 어떻게 막을 것인가 관심과 짧은 대화로도 막을 수 있다
환자와 가장 가까이 생활하는 사람이 중요 주변 상황을 자신에게 유리하게 만들기 위한 도구로써 자해, 자살 시도의 가능성 여부에 주의 자살 의도가 의심되는 경우 직접적으로 물어볼 것. 처음에는 광범위하게 묻다가 차차 구체적으로 질문. ex. 기분은? 자포자기하고 싶은 생각이 들지 않느냐? 죽는다는 것에 관해 생각해 본 일이 있느냐? 자살 방법을 구체적으로 생각해 본적이 있느냐? 어떤 방법이냐? 등등

14 Suicide 어떻게 막을 것인가 섣불리 위로하지 말 것 ! 차분히 들어주는 것 만으로도 훌륭한 효과
죽을 용기로 살아봐라(X) 오히려 환자 자신의 고통에 제대로 공감하지 못하고 있는 것으로 받아들여 질 수 있으며 진정성을 의심받을 수 있음 차분히 들어주는 것 만으로도 훌륭한 효과 환자의 자살 의도를 의심케 하는 모든 증상과 증후들은 보고, 기록되어져야 함 병실 내 구조적 환경의 위험 요소들을 제거 화장실, 형광등, fluid line 등

15 Suicide 위험성의증후 들 자살시도의 과거력 자살사고의 존재여부 자살 방법의 구체적 계획 여부 충동성향
인격장애 : 반사회성, 경계성 힘들어 하던 환자가 사후 세계, 죽음, 종교적 발언 등의 언급 힘들어 하던 환자가 갑자기 편해진 모습을 등이는 경우 우울증 (15%), 알코올중독(10-15%), 정신분열병(10%)

16 정신병원 내 suicide 및 자해 의 몇 가지 사례
숟가락 자루 젓가락 플라스틱 컵 백열전등 수액의 라인(줄) 투신 수건

17 Aggressive behaviors 임박한 폭력행위의 징후들
최근의 폭력 행위 욕설 혹은 신체적 위협행위 무기 소지 여부(젓가락 등을 포함..) 증가하는 정신운동 초조 정신과 환자에서의 피해망상적 태도 명령하는 환청 대뇌 질환(전두엽 손상 등등) 조증 상태 – 자신감의 증가 인격장애 – 반사회적 인격장애, 경계성 인격장애 물질남용(알코올 등)의 중독상태

18 Aggressive behaviors 일반적인 중재 원칙
목적: 폭력성의 조절과 환자 및 의료진 보호 조절 방문을 열어놓을 것. 치료팀은 문가쪽에 서서 개입한다.(퇴로 확보) 환자의 폭력성을 조절할 수 있게 도와준다. 환자에 적절한 공간을 준다 갑작스럽게 움직이지 않도록 한다 격앙된 환자를 건드리거나 너무 가까이 다가가지 않는다 환자가 무기를 지니고 있는지 물어봐서 그것을 안전한 장소에 내려놓도록 한다 환자를 혼자 있게 두지 않는다 환자에게 방치 혹은 거부로 해석될 수 있으며 또한 환자가 자해를 할 수 있는 기회를 제공할 수 있음

19 Aggressive behaviors 정서적 지지의 제공
다정하게 말을 걸고 환자의 이야기를 들어준다 환자의 건강, 안녕에 대한 관심 있는 태도와 함께 환자의 말에 귀를 기울이고 있다는 느낌을 환자에게 확실히 전달하는 것이 중요 흥분되고 화가 날 수 밖에 없는 환자의 상황을 인정, 공감해 준다. 분노를 말로 표현할 수 있도록 한다. 먼저 환자가 하고 싶은 이야기들을 경청해 줄 것. 왜 화가 났는지, 왜 흥분하고 있는지에 대해 자세히 환자가 적절한 행동을 해 줄 것을 기대하고 있다는 것을 환자에 전달.

20 Aggressive behaviors 적절한 제한의 설정
Ok! 여기까지! 환자의 충동, 공격적인 행동들이 조절되지 않았을 경우 다음 단계에서 어떤 조치가 들어가게 될지에 대해 미리 주지 시킬 것 => but 협박이 되어선 안됨! ex. 계속 그러면 묶일 줄 알아 환자가 자신의 행동에 대해 미리 조절하고, 향후 행동들로 인한 결과에 대해 책임을 질 수 있도록

21 강박 및 격리의 원칙과 지침(1) 적응증 격리나 강박을 해야 하는 경우 격리나 강박을 금지하는 경우
타인에게 위해되는 경우 환자 자신에게 위해가 되는 경우 치료환경에 심각한 방해가 되는 경우 진행 중인 행동치료의 일부로서 치료에 도움이 되는 경우 격리나 강박을 금지하는 경우 환자의 행동에 대한 처벌로서 사용 단순히 치료진 편의나 다른 환자의 안락 또는 치료Program으로 사용 병동역동에 의해 부적절하게 사용

22 강박 지침(1) 반드시 주치의 order로시행과 제거가 이루어 진다. 최소 4명이상의 치료진이 강박하여야만 한다.
법적인 문제, 치료적 검토, 서로에 대한 객관적인 판단 최소 4명이상의 치료진이 강박하여야만 한다. 왜 강박이 되는지 환자에게 설명한다. 치료진은 항상 환자를 볼 수 있는 곳에 위치해야 한다. 환자로부터 혁대, 핀, 시계 및 위험한 물건들을 제거한다. 두 다리를 벌리게 하고, 한 손 은 옆쪽에, 한 손은 머리 위로 하여 강박을 한다. 필요하다면 정맥 수액 공급을 한다.

23 강박지침(2) 환자의 머리를 베개 등을 이용하여 약간 높게 한다.
(aspiration방지와 환자의 취약감을 감소시키기 위하여) 안전을 위해 강박 상태를 주기적으로 check해야만 한다.  (치료진은 15분 간격으로 환자를 관찰, 적어도 2시간마다 환자를 직접 방문) 혈액순환장애 의심 시 매 15분마다 한 곳을 일시적으로 풀어준다. 식사 및 물은 공급해 주어야 하며, 대소변도 볼 수 있도록 해주어야 한다. 환자의 증상이 완화되고, 정해진 시간이 지난 후에 5분 간격으로 하나씩 강박을 제거한다. (단 각각의 다리를 먼저, 나중에 두 손을 동시에 제거하는 것이 원칙) 강박의 이유, 치료과정, 강박 동안의 치료에 대한 환자의 반응을 기록한다.

24 Aggressive behaviors Restraint
Removal of restraint 환자가 어느 정도 통제가 된 후 환자의 상태를 지켜 보아가며 한쪽 restrain부터 5분 간격으로 나머지 2개의 restraint이 남을 때까지 마지만 2개는 동시에 풀어줄 것 restraint의 이유, 치료 경과, restraint 동안 환자의 반응 등을 상세히 charting 시행할 때보다 풀 때가 더 중요하다!!! 환자가 자신이 당한 행위에 대해 납득, 적개심을 full ventilation한 이후

25 Aggressive behaviors 요주의 인물들
알코올 의존증 급성 중독 상태, 퇴원을 위한 협박 정신분열병 피해 망상, 명령하는 환청 optimal distance, ego boundary, verbalization instead of acting out! 망상이 있는 환자와 논쟁하지 말 것! 정신병적 양상을 지닌 조증 상태 과대 망상적 사고, 자신감의 증가 등으로 인해 위험 정신 지체: 이해력의 부재, 충동의 행동화

26 Aggressive behaviors 요주의 인물들
인격장애 경계성 인격장애 강렬한 정서반응, 충동성 좋은 사람 vs 나쁜 사람, 치료 팀의 분열 유발 화나게 해놓고 반응하면 ‘거봐라 넌 나쁜 놈이야!’ 공허감, 자기 연민, 반복적 자해 충동 등등 반사회적 인격장애 규범의 위반, 전과 여부 확인 거짓말, 충동-공격성, 반성의 결여

27 Aggressive behaviors 인격 장애: 어떻게 대처할 것인가
엄격한 제한 설정 규칙의 공정한 적용 치료 팀 팀원간의 원활하고 솔직한 대화 분명한 책임 소재 but 동시에 정서적 짐을 나눠 갖기 증상을 지닌 ‘환자’임을 명심 무엇이 날 화나게 하는 가에 대한 질문

28 Aggressive behaviors 견뎌주어야 할 부분은 견뎌주자 제압의 수준 어떠한 경우라도 단독으로 시행하지 말 것.
구타냐 제압이냐. 환자와 보호자의 기준. 우리의 기준이 아니다. 사소한 멍 자국만 남더라도 상황 끝.. 어떠한 경우라도 단독으로 시행하지 말 것. 다른 보호사, 간호사와 함께. 우리도 인간인데... 서로를 통제, 감정적인 행동을 상호 제어 무조건 참으란 말이냐? 무조건 참아야 한다… : 환자와 치료팀의 차이 우리도 사람인데…그렇다. 하지만 우리는 치료자이다!!

29 Aggressive behaviors 치료 팀에 대한 공격
orthoritic figure(권위자)에 대한 도전 부모상에 대한 저항일 수도... 원천적으로 봉쇄되어야 함 치료자가 다치지 않고 피하는 것이 환자를 위해서도 최선 환자 자신에게도 흥분이 가라앉은 이후 심한 죄책감을 유발. 악순환 다른 경우보다 강한 management 필요 보복의 의미가 아니다. 환자를 위해서도!

30 스탠포드 대학의 실험과 이라크 포로 학대

31 버튼을 누르지 않은 이유 공감 !! 치료팀의 가장 필요한 덕목

32 Milieu Therapy 환경 요법

33 Milieu Therapy 정의와 개념 Therapeutic Environment Who am I ?
환자를 둘러싼 모든 환경적 요소들이 치료적 도구화 할 수 있도록 Who am I ? 내가 누구인가에 대한 자각 치료자라는 자각이 치료적 행위와 동기를 유발 환자를 호전 또는 악화시키는 인자는? 대인관계 정신과 환자의 특성 약이나 특수 처치가 치료해 주는 것이 아니다

34 Milieu Therapy 정신과적 의미의 치료
정신병은 낫는 병인가요? Cure vs Care 치료란 무엇일까? Disease oriented 세균을 박멸하듯이 질병을 무찔러 나가자! 질환에 대한 혐오가 환자에 대한 낙인으로 Psychological mindedness 건강한 부분을 키워서 병든 부분을 통제할 수 있도록 환자의 건강한 면을 보아주는 것 치료자와 환자의 건강한 부분이 상호 작용, 성장

35 Milieu Therapy 정신과적 치료적 접근
Holding, Container 내게 퍼부어진 적의를 보다 건강하고 호의적인 것으로 변화시켜 되돌려주는 것 한계의 인정 열정과 성의만으로는 안 되는 것이 있다 정신과의 특수성 나의 인격이 가장 중요한 치료적 도구이다! 우리가 행복해야 한다

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38 We Are A Team ! 우리는 한 팀이다!!

39 왜 꼭 폐쇄병동에 입원해야만 하는가? 가두는 곳, 가족과 사회로부터의 격리 나중에 가족들에게 돌아올 원망
정신과 입원으로 인한 사회적 불이익? 가족들이 감내해야 할 죄책감 과연 옳은 선택이었을까? 꼭 그래야만 했을까? 가족 구성원 전체가 정신과 질환에 대한 정확한 정보와 인식을 공유하는 것이 중요 정신과 병원은 몹쓸 곳이 아니다

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41 폐쇄 병동 입원의 필요성 I. 외래 치료가 가능하다면 최선일 수 있음 그러나… 일반적인 정신증의 특징
병식(나한테 문제가 있다는 인식) 및 치료 동기의 결여 규칙적 통원치료와 투약의 어려움 현실 검증력, 판단력의 장애 비정상적 행동, 충동-공격적 행동의 가능성 개인위생관리(대소변, 세면, 식사, 수면) 및 건강관리(알코올중단 환자)의 어려움 자해 및 타해의 가능성의 차단

42 폐쇄 병동 입원의 필요성 II. 입원이 가장 빠르고 확실한 방법 현실 검증력, 판단력이 상실된 환자에게 치료를 강제하기 위함.
약물 치료를 확실히, 적극적으로 시행 가능 투약 확인, 부작용에 대한 빠른 대처 환자에 대한 면밀한 관찰 가능 일상 생활 속의 스트레스로부터의 격리

43 정신과 병동 생활의 긍정적인 면 급성기에 사회로부터 겪게 되는 질시와 멸시로부터 자유로운 곳 생활의 단순화 치료적 공동사회
: 어지간한 증상도 이해 받고, 수용되며, 긍정적인 반응으로 되돌아 옴 생활의 단순화 외부 스트레스로부터의 차단 틀에 짜인 생활 패턴이 가져다 주는 외적 안정감 치료적 공동사회 급성기 환자를 회복기 환자가 돌보아주는 건강함들을 경험

44 퇴원 조르기 : 병원에 대한 불평들 내가 원해서 한 입원이 아닌 이상 호텔에 입원해 있다 한들… 퇴원해야 할 수십 가지 이유들
Cf. 밥이 형편없다 -> 몇 달 동안 매일 같은 식당의 음식만 먹는다면 퇴원해야 할 수십 가지 이유들 솔직하게 이야기해 주자 “ 자주 와서 보고 싶지만 올 때 마다 조르고 가족들을 힘들게 한다면 면회오기 힘들 것이다” 퇴원 조르기는 일면 건강한 반응이다.

45 가족들의 입원에 대한 기대 이번 기회에 오래 입원하면서 완치되어서 나왔으면… 입원이라도 해야지 가족들이 편해진다
정신과적 질환 = 완치보다는 조절의 개념 장기 입원이 치료 효과를 보장하는 것은 아님 그러나 적절한 입원 기간은 반드시 필요 입원이라도 해야지 가족들이 편해진다 가족의 편의를 위한 입원이 되어선 안되지만 현실을 인정하고 나머지 가족들의 안녕을 지키는 것도 중요 격리만이 유일한 대안인 경우도 분명 있다.

46 (의사의 권고에 반하는) 조기 퇴원 일부 가족 구성원의 반대(누구를 위해?) 비과학적 치료 방법에 대한 기대와 시도
치료진에 대한 불신 가장 훌륭한 의사는? 환자에게 치료진에 대한 불신을 드러내는 것 더딘 호전, 약물 부작용 Cf. 병원에 입원 시켜놓으면 사람이 멍하고 바보가 되는 것 같더라, 잠만 잔다. 정신과 약물의 특성 및 편견

47 정신과 병동 내에서 부딪치게 되는 문제들 간식 조절 문제 냄새 나는 병동 남녀 환자들 간의 만남 자해 및 타해, 자살 시도

48 정신과 병동 내 제반 치료 행위 정신과적 관찰 및 면담 약물 투여 및 투약 확인 병실 내 재활 프로그램 오락 프로그램
약물 교육, 증상 교육, 스트레스 대처훈련, 사이코드라마 등 오락 프로그램 탁구, 비디오 시청, 노래방, 생일 잔치 등 보호실 격리 및 강박 처치

49 We Are A Team !

50 We are a team 나는 어떤 일을 하는 사람인가..
Team Approach 모두가 치료자 이다 – 청소아주머니, 병실의 화초까지도 환자를 가장 잘 아는 사람은? 환자 곁에 있는 사람이 제일 중요

51 We are a team ‘요양원’과 ‘병원’의 차이 ‘인간적인 대우’란?
‘관리’ vs ‘치료’ 모든 언행에 있어서 ‘치료적이어야만 한다’라는 전제에서 출발 ‘인간적인 대우’란? 말로 시작해서 말로 끝나는 곳 존칭에서부터 출발 정신 연령이 아닌 사회 연령 non-verbal messages(비언어적 의사전달)

52 We are team 주의해야 할 것들 비난, 면박주기 겁 주기 길들이기와 타협 혼잣말 – 미치겠네 정말..

53 We are a team 환자와의 인간적 관계 명백한 치료적 도구이며 전적으로 필요한 부분이다.
잘해주는 것이 중요 but '어떻게 잘 해 주느냐‘가 관건. 환자의 건강한 면을 과신하지 말자 같이 살아주지 않는 한 … 환자에 대해 책임져 줄 수 없다. 점점 요구가 증가하는 환자의 특성 당장의 호의에 환자는 목숨 걸 수 있다. 영속적이고 전적으로 치료적인 setting하에서의 만남이 아닌 한 섣부른 호의는 환자를 상처 입히는 무책임한 행위가 될 수 있음.

54 We are team 환자와의 인간적 관계 특정 치료 팀원을 만나기 위해 입원하는 경우
사실 여부와는 상관없이 환자들은 그런 식으로 보호자들에게 설명, 자신의 발병을 합리화 병원으로 찾아와서 개인적 면담을 요구하는 환자 진료를 권유할 것. 절대 개인적인 만남은 금물 전에는 만나주었는데 왜 지금은 못 만나 준다는 거냐 이젠 날 무시하고 날 버리는 거냐 ‘*** 간호사(보호사)만이 날 이해해주고 도와줄 수 있다’

55 We are team 환자와의 인간적 관계 날 따르는 환자 지나치게 협조적인 환자 치료자 개인의 만족감에 대한 검토
더 위험할 수 있다 치료 팀과의 친분을 무기로 호가호위 내가 병원에 해 준 일이 얼마나 많은데 그 정도도 못 봐주냐. 날 이런 식으로 대하다니.. 앞으로 어떻게 될 지 두고 봐라

56 We are team 환자와의 인간적 관계 병원 밖에서의 만남, 전화 통화
ex. active한 병동 간호사. 경계성 인격장애 환자     : 환자가 힘들 때 도와줘야겠다는 좋은 의도, 희생 정신으로 시작.       꼭 교과서적인 접근만이 답은 아닐 것이라는 합리화. : 모든 일은 노출되게 되어 있다. esp. 보호자의 개입. 환자의 고백 혹은 핑계. 치료 팀에 관한 어떠한 개인적 사항도 알려주어선 안됨.

57 We are team 환자와의 인간적 관계 원칙의 중요성 우리 스스로가 원칙을 잃었을 때 아무 것도 통제할 수 없게 된다.
정신질환이란 것.... 알코올 환자건 정신 환자건 궁극적으로는 자기 조절 능력의 상실 자기 중심적 해석과 합리화.

58 결론 : We are a team 누가 치료자 인가?
자격증이 치료해 주나? 각자의 전문 분야가 있다. 건강한 부분을 키워 줄 수 있는 치료팀원 긍정적인 반응의 재경험 기회를 제공 우리가 행복해야만 한다 한계를 인정하자