매경안전환경연구원 특별강좌 작업자의 행동심리 및 휴먼에러 2009년 2월 25일 동 국 대 학 교 안 전 공 학 과.

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1 매경안전환경연구원 특별강좌 작업자의 행동심리 및 휴먼에러 2009년 2월 25일 동 국 대 학 교 안 전 공 학 과

2 휴먼에러(1) 이론적 소개 휴먼에러(Human Error) 분류 – Swain A.D
① 부과된 기능을 하지 않는다. (omission error) ② 부과된 기능을 잘못하고 있다. (commission error) ③ 부과된 기능을 잘못된 순서로 한다. ④ 부과되지 않은 기능을 한다. ⑤ 부과된 기능을 그릇된 때에 한다. 휴먼에러 발생원인 1) 외적요인(4M) Man, Machine, Media, Management

3 휴먼에러(2) 2) 내적요인 위험 1. 의식의 저하 2. 의식의 혼란 3. 의식의 중단 4. 의식의 우회

4 일상생활의 장이나 작업환경의 장에서 일어나기 쉬운에러
휴먼에러(3) 휴 먼 에 러 (입력) (처리) (출력) 정보수용 확인에러 망각에러 의식중단 에 러 습관행동 에 러 협조성없음 마음이 약함 경솔함 피로하기 쉬움 자제성약함 신경질적임 불안전행동 재 해 일상생활의 장이나 작업환경의 장에서 일어나기 쉬운에러 개인의 경우 태도/자기 제어 요인 기질/체질 요인

5 C.F.S.I C.F.S.I(축적 피로 징후 인덱스) 피로감은 주관적인 감각이기 때문에 피로감의 정도와 내용을 객관화하기는 매우 어려우나 피로감은 생산성에 많은 영향을 미치므로 이를 객관화하여 작업관리 및 작업자의 건강관리에 이용하는 것은 매우 중요 O 시간적 구속 : 야근/교대제 근무자가 많아 “시간적 구속” 영향이 많음 O 공간적 구속 : 협소한 작업장 등 O 근무의 구속 : 생활리듬은 노동생활을 중심으로 전개되므로 개인생활이 노동생활에 구속 O 집단피로 : 개인의 피로가 아니라 같은 소속 직장/직종의 노동자 전체의 피로 피로의 8가지 분류 - 기력감퇴(9항목) - 일반적 피로감(10항목) - 신체부조화(7항목) - 조급상태(7항목) - 노동의욕저하(13항목) - 불안감(11항목) - 억울함(9항목) 만성피로징후(8항목)

6 스 트 레 스 스트레스 신체에 부담을 주는 작업으로 인해 '직업관련성 질환' 판정을 받은 근로자가
신체에 부담을 주는 작업으로 인해 '직업관련성 질환' 판정을 받은 근로자가 6천1백71명으로 전년 동기대비 2천1백45명으로 53.3% 증가 <2003년 3/4분기 산업재해 현황> 미국이나 유럽에서는 직무 스트레스를 효과적으로 관리하기 위해 막대한 예산을 투입해 프로그램을 운용 스트레스 항목(19개 항목) - 소음 - 공해 조명 선택 - 혼잡 - 부정적대인관계 - 직장의 악조건 - 생활의 큰 변화 - 생활규범 - 흥미 적당한 영양섭취 - 음주 및 약물 - 지각 운동 체위 생활리듬 - 정신상태 - 남녀관계 정신적/창의적 행위

7 휴먼에러 방지 대책(1) 자각피로의 대처와 관리 방법
피로의 대처에 대한 4 가지 관점 : 개인적, 임상적, 제도적, 교육적 차원 ⁱ 개인적 차원 ▷ 규칙적인 운동 및 식생활 습관 : 미국내 운수회사 조사 결과, 운전 중 음료나 대화, 방송듣기와 같은 소극적인 방법보다 차를 세우고 기지개를 키거나 가벼운 체조를 하는 것이 더 효과적으로 나타남 ▷ 근무환경 개선과 사회적 지지망 확충 : 가족과 친척, 직장 내 동료를 포함한 사회 지지망을 구축하여 피로감의 파급 효과를 최소화할 수 있는 시스템 마련이 시급 ⁱ 임상적 차원 ▷ 약물치료 : 만성피로증후군 환자에게는 일부 효과가 있으나 근본적인 치료법으로는 부족함 ▷ 인지행동 치료 : 심리상담가가 환자가 근무 중 위험상황에 대한 판단이나 행동을 침착하고 긍정적으로 해결할 수 있도록 유도 ▷ 정기적인 건강관리 및 추적시스템 : 피로의 조기 진단 및 관리의 중요성 강조

8 휴먼에러 방지 대책(2) ⁱ 제도적 차원 ⁱ 교육적 차원 ▷ 안전시설 개선
: 예를 들어 美, 길어깨졸음방지시설과 같은 안전시설이 졸음운전으로 인한 사고 위험을 약 70% 감소 효과를 봄 ⁱ 교육적 차원 ▷ 피로관리 교육프로그램의 방향 설정에 있어서 조직 내 사회적 지지도와 문제 대처 방법이 유용 ▷ 사회적지지 프로그램 : 조직 내 사회적 지지망을 확대하여 근로자의 건강증진 프로그램 참여율을 증대시켜 효과를 극대화하는 보건교육 프로그램이 유용 ▷ 문제대처 방법 : 스트레스 대처 이론 ▷ 문제 해결 중심 프로그램 : 긴급 상황에서 대처 능력을 고양하여 개념적 행동 유형을 변화시키는데 효과 기대

9 휴먼에러 방지 대책(3) 스트레스 관리 방안 ⁔ 스트레스 예방관리의 5 원칙 ⁔ 스트레스 관리
▷ 원리 1 : 개인 및 조직의 건강은 상호의존적임 ▷ 원리 2 : 관리자들(또는 관리정책)은 개인 및 조직의 건강에 책임 ▷ 원리 3 : 개인이나 조직이 필수적으로 스트레스를 경험하는 것은 아님 ▷ 원리 4 : 조직은 항상 변화하는 역동적인 실체임 ▷ 원리 5 : 개인과 조직은 각기 스트레스에 반응하는 양식이 독특함 ⁔ 스트레스 관리 ▷ 수준Ⅰ : 스트레스원의 제거 및 회피 ▷ 수준Ⅱ : 스트레스에 대한 즉각적인 반응 ▷ 수준Ⅲ : 스트레스로부터의 장기적 보호  제안 항목 이외에 철도청 조직 특유의 고유한 반응유형을 발전시켜야 할 필요가 있음

10 작업자의 휴먼에러 방지 방안(1) 분 류 발 생 경 과 휴식, 휴양패턴 자 각 특 징 급 성 피 로 수분~수십분 사이의 일련
특 징 급 성 피 로 수분~수십분 사이의 일련 작업에 따른 과부하 자발휴식 이탈행동 잠시휴식 촉박감 고통 피로 주기관의 기능 불완전 중추성 제어 불량 신진대사 회복지연 급성에 가까운 피로 수십분~수시간의 반복작업에서의 점진성 부적응 작업중단 작업전환 휴 식 고정증상 의욕감퇴 피로 주기관의 기능 불완전 각성수준 저하 행동전체의 회복 지연 일주성 피 로 노동일~익일에 걸쳐 생활 싸이클의 부조화 직장이탈 휴양과 여가 수면,영양 나른함,졸음 불안감 위화증상 뇌작용 감소에 따른 의식수준저하 집중,정보처리 불완전 자울신경실조와 신경증경향 급 성 피 로 계속 축적하여 작용하는 과대 노동 장소의 전환 휴양과 여가 보양,수면 무기력 동정호소 작업능력 저하 체력 불완전 정신 불안,불면 등

11 작업자의 휴먼에러 방지 방안(2) 작업자의 스트레스 방지요령 ⁔ 스트레스에 대한 즉각적인 반응
▷ 개인적인 기대가 비현실적이거나 현실성이 없는(ex 자기비하) 경우가 있을 수 있으므로 현실감각을 개선할 필요가 있음 ▷ 친구, 동료에게 털어놓고 이야기하며, 적극적인 사고방식을 가질 것 ⁔ 개인별 스트레스 제거, 회피 방법 ▷ 스스로 스트레스의 굴레에 빠지지 않고, 본인이 무엇을 두려워하고있는지 파악할 것 ▷ 높은 자기의식을 바탕으로 자신이 알고 있거나 알 수 있는 스트레스성 상황을 제거 하거나 회피할 수 있는 방안을 선택 ▷ 훌륭한 개인계획, 일상생활 계획 또는 세심한 장기적 경력 및 인생 설계를 통해서 스트레스 제거 ▷ 양질의 관계를 형성하여 그러한 친구와 더불어 스트레스성 문제를 제거하거나 회피 ⁔ 스트레스로부터의 장기적 보호 ▷ 지속된 스트레스로 인해 저항력이 약해지고, 이로 인해 만성적 질병이 발생 ▷ 균형있는 영양관리습관, 규칙적인 운동, 이완습관 등으로 자기관리연습을 통해 자신을 보호

12 POSCO의 중•장기적인 휴먼에러관련 계획(1)
휴먼에러 방지 사례 POSCO의 중•장기적인 휴먼에러관련 계획(1) ⁔ 지속적인 휴먼에러 측정 시스템 개발 ▷ 주 1회 혹은 월 1-2회의 지속적인 측정으로 인한 관리가 필요 ▷ 누구나, 어디서나, 언제든지 피로와 스트레스를 측정할 수 있는 환경 조성  인터넷을 바탕으로 한 컴퓨터 시스템 개발이 필요 ⁔ 작업자에 적합한 피로 및 스트레스관리 맞춤 매뉴얼 개발 ▷ 작업자에 적합한 맞춤형 피로 측정지수, 측정 방법 및 관리 매뉴얼 개발에 대한 집중적인 연구가 필요 ex) - 보건 관리자용 직무 스트레스 관리 매뉴얼 - 운수업체근로자의 유해요인 노출실태 및 건강관리방안 개발을 위한 연구 ⁔ 개발된 매뉴얼에 따른 측정 시스템 수정 ▷ 선행 개발된 매뉴얼에 따라 측정 가능한 시스템 개발, 수정 및 지속적인 업데이트 필요

13 연구 종료 : POSCO 직원 피로▪스트레스로 인한 사고율 감소
휴먼에러 방지 사례 피로•스트레스 관리 모형 구축안(1) 연구 절차 국내외 사례 수집 및 기초 자료 연구 Step 1 표준화연구 Step 2 표준화된 결과를 이용한 사전조사 Step 3 수집된 자료의 실증분석 Step 4 실증분석에 의한 보완 작업 Step 5 프로그램 개발 Step 10 관리자를 위한 매뉴얼 작성 Step 9 종합평가에 의한 권고 및 관리방안 연구 Step 8 종합평가 Step 7 결과에 따른 가중치 조절 Step 6 연구 종료 : POSCO 직원 피로▪스트레스로 인한 사고율 감소

14 피로•스트레스 관리 모형 구축안(2) 피로 측정 절차 휴먼에러 방지 사례 피로조사직장 문제체크 피로레벨확정 기획 직장특성자료
호소 부하특성 시간구성 휴식 개인조건 실태관찰 통계해석 자각피로조사 면접/ 조사 기능측정 동태관찰 피로징후의 해명 개선점 모으기 노동부하요인체크 과로사태검출 작업부하 노동시간 평가 피드백 개선

15 피로•스트레스 관리 모형 구축안(3) 피로의 모형 대뇌피질 대뇌변연계 시상하부 뇌하수체 자율신경계 뇌간망양체 근육이나 내장의
휴먼에러 방지 사례 피로•스트레스 관리 모형 구축안(3) 피로의 모형 정보를 분석 판단한다. 대뇌피질판단에 따라 각부위에지령을 낸다. 대뇌피질 대뇌변연계 시상하부 뇌하수체 자율신경계 뇌간망양체 근육이나 내장의 스트레스 마음의 스트레스 부신 심장의 움직임이나 호흡 등 피로했다는 이외도 병의 증상이 나타남 근육 관련 병상이 일어남 자율신경 체계가 파괴되거나 신체에 증상이 일어남

16 휴먼에러 방지 사례 피로•스트레스 관리 모형 구축안(4) 스트레스 측정 모델

17 사전준비 : POSCO와 스트레스 프로그램 협의
휴먼에러 방지 사례 피로•스트레스 관리 모형 구축안(5) 스트레스 관리 프로그램 Flow Chart 사전준비 : POSCO와 스트레스 프로그램 협의 평가지에 의한 자가평가 교육실시 평가 Feedback 개인 POSCO 교육 모형 수정

18 철도종사원의 고령화 현상 ▷ 40세 이상이 전체의 49.4%로 이미 우리나라 철도 종사원은
휴먼에러 방지 사례 철도종사원의 고령화 현상 구 분 인 원 수 (명) 비 율 (%) 연 령 19 세 이하 181 10.3 20 ~ 29 세 81 4.6 30 ~ 39 세 629 35.8 40 ~ 49 세 679 38.6 49.4 50 ~ 59 세 186 10.6 60세 이상 3 0.2 ▷ 40세 이상이 전체의 49.4%로 이미 우리나라 철도 종사원은 고령화에 진입했다고 볼 수 있으며 향후 몇 년간 이에 대한 확실한 대비책이 강구되어야 할 것임

19 POSCO 작업자의 휴먼에러 방지 방안(1) 피로방지요령 ⁔ 규칙적인 운동 및 식생활 습관
휴먼에러 방지 사례 POSCO 작업자의 휴먼에러 방지 방안(1) 피로방지요령 ⁔ 규칙적인 운동 및 식생활 습관 : 근무 중 음료나 대화, 방송듣기와 같은 소극적 방법보다 잠시 근무를 중단하고 기지개를 키거나 가벼운 체조를 하는 것이 더 효과적 ⁔ 근무환경 개선과 사회적 지지망 확충 : 총 근무시간의 15%를 휴식시간으로 할당하고, 작업 강도에 따라 최고 30%까지 휴식시간을 늘리는 탄력적 운영 필요 ⁔ 인지행동 치료 : 환자의 특성과 환경을 고려한 계획적 치료가 수립되어야 효과를 기대할 수 있음 ⁔ 정기적인 건강관리 및 추적시스템 : 만성적 피로는 단순히 조기 진단과 관리 가능한 상시 건강관리 시스템 구축이 필요

20 일본의 Human Error 연구 및 방법(1)
휴먼에러 방지 사례 일본의 Human Error 연구 및 방법(1) ⁗ 대표적인 휴먼팩터 ▷ 안전에 관한 인간특성         - 인간의 사고, 행동에는 흐름이 있음         - 인간의 특성 안에 에러라는 특성은 존재하지 않음    ▷ 위험에 대한 감수성이 둔해지면 사고가 발생         - 오랫동안 사고가 발생하지 않음         - 기업목적달성의 과잉의욕    ▷ 초보자에게 발생하기 쉬운 에러         - 지각정보 취사선택을 잘 못함         - 지각정보가 너무 많아져 혼란에 빠짐         - 지각정보의 통합화, 시차적 처리가 불가능         ▷ 숙련자에게 일어나기 쉬운 에러         - 같은 일을 하고 있음(틀에 박혀있음)         - 오랫동안 반복하고 있음(너무 익숙함)         - 업무 내용을 잘 알고 있음(억측에 빠짐)    ▷ 현장에서 빠지기 쉬운 에러         - 복잡한 작업은 생략         - 공황이 일어나면 간단한 조작조차 할 수 없음

21 일본의 Human Error 연구 및 방법(2)
휴먼에러 방지 사례 일본의 Human Error 연구 및 방법(2) <현상원인> <1차 배경원인> 2차 배경원인 우울 가면(假眠) 기량미숙 태만 음주 기타 착오 망연자실 억측 본인자신 가정환경 작업환경 직장환경 기 타 한곳만 집중 과거 경험에 집착 주 의 산 만 만 취 수면부족 나 이 질병,위욕상실,약 적 성 이 혼 결 혼 빚 부부싸움 작업내용변화 친지사망,입원 작업량 노동하중 지루함 작업매뉴얼 不備 설비의 不備 날씨 진동, 소음 온도 설비대장류 不備 나쁜 관행 인간관계불량 학습부족 회사풍토 상 사 동 료 부 하 일상 Management 시설 Flow up 개 인 교육,지도 개인능력파악 개인가정환경파악 표창 평가 적재적소의 인재 불안전상태파악 관리자인맥,능력,감성 작업 시간표 직장질서 작업매뉴얼정비 교육내용 교육자료 교육기관 능 력 감 성 안전의식 <휴먼에러 요인분석>

22 일본의 Human Error 연구 및 방법(3)
휴먼에러 방지 사례 일본의 Human Error 연구 및 방법(3) □ 입환작업시의 철도사고 ▷ 일시 : 1989년 10월24일 ▷ 원인 : 1537C열차의 기관사가 입환 신호기를 확인하지 않고 가동을 개시 ▷ 내용    C열차 출발 : 15시 25분, 1537C열차 출발: 15시 37분   - 나라시노 전차구간 내의 31L, 32L, 33L, 34L, 35L의 신호취급은 쯔다노마 역에서 담당  - 나라시노 전차구간 내에서 31L, 32L, 33L까지는 나라시노 전차 구간 차량계가 진로개통과 정치위치를 기관사에게 구두로 통보하고 기관사는 일단 정지 표시에서 정지  - 나라시노 전차구간 내의 다른 전철기는 모두 차량계원에 의해 수동 작동   C의 출발차량 운전사는 입환신호기(33L) 바로 앞에서 정지하고 전방의 구내 통로를 자전거로 통행하는 여성을 알아보고 다 건넌 다음 가동을 개시

23 일본 철도의 Human Error 연구 및 방법(3)
휴먼에러 방지 사례 일본 철도의 Human Error 연구 및 방법(3) ▷ 대책    - 요주의 장소에서 지정, 주의환기 간판을 설치하고 구내 입환운전에 대해서 첨승지도를 실시    - 유도담당자가 운전사에게 구두로 33L의 입신표시 통보    - 지사 내에 요주의 입환신호기 검토를 지시함과 동시에 요주의 열차에 대한 탑승을 실시    - 점호, 첨승 시의 자문, 구장 면담을 실시하고 신호확인 중요성을 반복하여 재교육

24 일본 철도의 Human Error 연구 및 방법(4)
휴먼에러 방지 사례 일본 철도의 Human Error 연구 및 방법(4) 사고의 싹 열차를 안전하게 운행하기 위한 규칙 해석이나 운용이 적정한지, 명확하게 알기쉬운지 기술혁신에 적합한지와 같은 변동요소를 가지고 있음 규칙에 따라 열차를 운행하는 인간의 능력 개개인의 정열과 지식, 의식, 의욕레벨에 차이가 있고 미묘하게 변동 인간을 백업하는 안전설비 투자하는 것 만큼 효과를 발휘 안전조직경영 대형사고 <사고 예방의 4가지 그물>

25 일본 철도의 Human Error 연구 및 방법(5)
휴먼에러 방지 사례 일본 철도의 Human Error 연구 및 방법(5) <열차 사고 에러 발생 메커니즘>

26 일본의 Human Error 연구 및 방법(6)
휴먼에러 방지 사례 일본의 Human Error 연구 및 방법(6)   일본의 휴먼에러 발생원인 연구(m-SHEL 모델)

27 일본 철도의 Human Error 연구 및 방법(7)
휴먼에러 방지 사례 일본 철도의 Human Error 연구 및 방법(7)   기관사의 사고 방지를 위한 운전방법 ▷ 열차간 안전확보    신호기 폐쇄에 따른 방법   「신호기 폐쇄에 따른 방법」이란 본선을 일정한 구간으로 나누어 그 구간을 하나의 열차로 전유하는 방법으로 자동 신호기 폐쇄식, 특수 자동신호기 폐쇄식, tablet신호기 폐쇄식이 여기에 해당 - 열차간 간격을 확보하는 장치에 의한 방법   「열차간 간격을 확보하는 장치에 의한 방법」이란 선행열차와의 간격 진로 조건에 따라 열차 속도를 자동작용으로 저하시키는 기능이 있는 장치를 사용하여 운전하는 방법이고 신간선에 이용되고 있는 ATC방식에 의한 운전방법이 해당 - 동력차를 조종하는 계원의 주의력에 따른 방법   이 운전방법은 비상시에 신호기 폐쇄에 의한 방법이나 열차간 간격을 확보하는 장치에 의한 방법으로 운전할 수 없는 경우에 사용 - 구원열차를 운전하는 경우와 같이 안전을 확보할 수 있는 장치를 따로 정한 방법

28 휴먼에러 방지 사례

29 휴먼에러 방지 사례

30 휴먼에러 방지 사례

31 <타 업체와의 안전성격 비교분석>
휴먼에러 방지 사례 <타 업체와의 안전성격 비교분석> 한국가스 안전공사 서라벌 도시가스 2.97 2.00 2.62 2.44 1.68 1.33 1.89 1.81 2.57 2.48 2.24 2.14 2.26 1.60 4.05 3.74 2.65 2.56 1.76 2.84 3.16 3.30 1.88 - 비교분석그래프는 뒤쪽

32 <항목별 타 업체와의 안전성격 비교분석표>
휴먼에러 방지 사례 <항목별 타 업체와의 안전성격 비교분석표>

33 <타 업체와의 CFSI 비교분석>
휴먼에러 방지 사례 <타 업체와의 CFSI 비교분석> - 비교분석그래프는 뒤쪽

34 <항목별 타 업체와의 CFSI 비교분석표>
휴먼에러 방지 사례 <항목별 타 업체와의 CFSI 비교분석표>

35 <타 업체와의 STRESS 비교분석>
휴먼에러 방지 사례 <타 업체와의 STRESS 비교분석> - 비교분석그래프는 뒤쪽

36 <항목별 타 업체와의 STRESS 비교분석표>
휴먼에러 방지 사례 <항목별 타 업체와의 STRESS 비교분석표>

37 수고하셨습니다.