공무원 단체 상해보험 ( 광주광역시교육청 ) 공무원 단체 상해보험 ( 광주광역시교육청 ) 2007 년도

목 차  보험가입조건  보험상품요약  FAQ  보험금 청구 절차 및 제출 서류  신분 변동사항 통보 방법

2 2 I. 보험 가입 내용 1) 가입 기간 : 1 년 ( :00 ~ :00) 2) 가입 대상 : 광주광역시교육청 소속 공무원 가입기간 중 퇴직자 : 퇴직일 기준 피보험자 자격 상실 가입기간 중 신규입사자 : 입사시 기존직원과 동일조건 가입 * 보험료 추가 납입은 기간만료일 기준으로 일할 정산

3 3 I. 보험 가입 내용 보장 내용 보장항목 재해 또는 질병으로 인한 사망 시 사 망 재 해 장 해재 해 장 해 입원의료비 보장내역보장금액 3~100%( 장해등급 적용 ) 본인부담금 전액 5 천만원 1 억원 5 천만원 1 억원 5 천만원 1 억원 5 천만원 1 억원 1 천만원 한도 주 ) 사망 및 재해장해는 가입유형에 따라 5 천만원, 1 억원으로 달라짐. 암 진 단암 진 단 암으로 진단 확정시 ( 최초 1 회한 ) 1 천만원

4 4 II. 보험 상품 요약 보장 범위 및 내용 의료비 보장보험 범위및내용범위및내용 범위및내용범위및내용 입원의료비 1 천만원 한도 ( 입원 1 회당 ) 모든 종류의 질병 ( 출산 포함 ) 또는 재해로 병 원에 입원하여 치료를 받고 입원의료비가 발 생한 경우 병원 입원 영수증에 포함되어 있는 비용보장 ( 단, 치료와 무관한 제비용 보상불가 ) 입원 병실료 차액은 상급병실인 2 인실 기준 으로 100% 보상 한방치료 및 산부인과 치료시도 보상 의료실비는 국민건강보험의 비급여 부분도 보상하며 MRI, CT, 초음파검사료 ( 단, 의사소 견서가 첨부 되어야 함 ) 입원기간중 식대, 선 택진료료 ( 지정진료비 ) 등을 포함 입원의료비는 보상하는 손해의 대상이 되는 상해 또는 질병으로 인하여 보험기간중에 의료법 제 3 조에서 정한 병원 또는 의원 ( 한방병원 또는 한의원을 포함 ) 에 입원을 개시하여 치료를 받은 경우에만 보상함 생명  상해 보장보험 범위및내용범위및내용 범위및내용범위및내용 생명 / 상해보험 보험가입금액 기준 본인재해 및 질병 사망, 재해 등급별 장해 보 장 기왕증 및 현증자도 생명  상해 보장 가능 정액 지급하는 타 보험과 중복보상 암보장 범위및내용범위및내용 범위및내용범위및내용 암진단시 최초 1 회한 가입금액 으로 정액 보상 - 일반암 진단시 : 가입금액 전액 - 경계성종양 진단시 : 가입금액 30% - 상피내암 및 기타피부암 : 가입금액 10% 암진단은 면책일 없슴 보험가입이전 진단시 보상하지 않음

5 5 II. 보험 상품 요약 보상하지 않는 손해 입원의료비 1. 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 단순한 질환 - 단순한 피로 및 권태, 주근깨, 딸기코 등 2. 신체의 필수 기능 개선이 아닌 성형수술, 사시교정, 시력교정술 등 3. 질병 또는 재해의 치료를 직접목적으로 하지 않는 건강검진, 예방접종, 구치제거 등 4. 건강보험제도의 요양급여로 인정하기 어려운 경우 - 인공수정 - 치과의 보철 ( 보철재료 및 기공료 포함 ). 그러나 구강 내의 질환 ( 재해 포함 ) 으로 입원 치료를 받아 발생한 약제, 입원비, 식대 등은 보험금 지급 대상임. - 한방물리요법, 한방생약제제. 단, 치료목적의 한약조제, 입원비, 식대 등은 보험금 지급 대상임. 5. 자동차보험, 산재보험에서 보상되는 손해의 경우 보험금 지급 대상이 아님.

6 6 질문 사항 답변 입원치료의 보장은 ? 상품의 보장범위에 대한 Q&A 입원의료비는 입원이 필수조건이므로 통원치료의 경우 보상하지 않음.  병원에서 치료받은 입원의료비 영수증에 기재된 치료비를 기준으로 보험금을 산정함. III. FAQ 예시예시 예시예시 【예시】 MRI 를 촬영한 결과 입원을 필요로 하는 진단이 나왔을 경우 - MRI 를 촬영한 당일 날 입원하여야 MRI 촬영비용이 입원영수증에 포함되어 보험금지급대상이 되며, - MRI 를 촬영한 후 일정기간 ( 하루라도 ) 이 지나면 비록, MRI 촬영과 입원치료가 아무리 밀접한 관계가 있다 하더라도 통원치료비로 계산되어 보험금 지급대상에서 제외됨.

7 7 질문 사항 답변 과거의 질환자 및 현재 상병중인 자에 대한 인 수 범위는 ? 국외 근무자 인수범위는 ? 사망 면책조항은 ? 계약 전 암환자 인수 후 사망급부 지급여부는 ? 현재 상병중인 자 입원의료비 지급여부는 ? 상품의 보장범위에 대한 Q&A 인수가능 휴직자 및 해외파견자 인수가능하며, 단 해외에서 치료 받은 의료비는 약관상 면책임. 자살의 경우 면책임 사망시 보험가입금액 한도내 보상 지급함 III. FAQ

8 8 질문 사항 답변 국민건강보험에서 미보장하는 비급여 의료비 보장여부는 ? 입원의료비에서 지급되지 않는 경우는 ?  진료와 무관한 제비용 (TV 시청료, 증명서발급비용 )  의료보험조합의 피보험자 자격을 상실한 경우 III. FAQ 입원시 MRI, CT 초음파 검사비 및 인원 기간 중 식사비 100% 보상 입원병실료 차액은 2 인실 기준으로 100% 보상 건강보험법상의 본인부담금은전액보상 ( 한방치료시 보험급여 및 보험비급여 보상 ) 상품의 보장수준에 대한 Q&A

9 9 IV. 컨소시엄 내용

10 Ⅴ. 보험금 지급 보험금 지급 회사 ● 입원의료실비 남 / 여 : 동부화재장기클레임센터 ● 재해사망 5 천 남 : 동부화재장기클레임센터, 농협광주시교육청, 대한생명, 흥국쌍용화재 여 : 농협광주시교육청, 대한생명 1 억 남 : 동부화재장기클레임센터, 농협광주시교육청, 대한생명, 흥국쌍용화재 여 : 동부화재장기클레임센터, 농협광주시교육청, 대한생명, 흥국쌍용화재 ● 질병사망 남 : 동부화재장기클레임센터, 농협광주시교육청, 흥국쌍용화재 여 : 동부화재장기클레임센터, 농협광주시교육청, 흥국쌍용화재 ● 후유장해 남 : 동부화재장기클레임센터, 흥국쌍용화재 여 : 농협광주시교육청 ● 암진단 남 / 여 : 대한생명

11 VI. 제출 서류 ● 공통 - 보험금청구서 ( 당사양식 ), 본인통장사본 ( 만 20 세이하 가족의 경우 가족본인통장사본 ), 재직증명서 ( 경력증명서 ) ● 입원의료비 - 의료보험증 사본, 입, 퇴원확인서 또는 진단서 ( 진단일, 발병일, 질병분류기호 등 기재 ), 입원 진료비 영수증 ● 암진단시 - 보험금청구서, 진단서, 조직검사결과지, 주민등록증 사본, 통장사본 각 1 부 인감증명서 ( 조사건 발생시 추가서류 ) ● 사망시 ( 상해, 질병 ) - 의료보험카드사본, 사망진단서, 시체검안서, 재적등본, 재적등본의 상속권자 중 만 20 세이상 인감, 위임장 - 일반상해사망 : 경찰서 발급 시신확인원 ( 또는 변사확인원 ) - 교통상해사망 : 경찰서 발급 교통사고 사실 확인원 ● 후유장해 - 의료보험카드사본, 후유장애잔단서 - X-RAY,C/T,MRI 필름 및 판독서 ( 미리보상센터에 문의할것 )

12 - 사고접수 및 사고상담전화 - ● 동부화재.. 사고접수 및 사고상담전화 ☎ 서류접수  장기클레임센터 팩스번호 : 02) 3782 – 8419 ~ 23 (5 대 ).. 팩스 접수 후 접수확인증 자동 발송됨 ● 대한생명 박경숙 사원 ( 한배덕 과장 ) ☎ 02) 789 – 8732 팩스 02) 789 – 8669 ● 농협 광주시교육청지점 김경화 대리 ☎ 062) 375 – 8173 팩스 062) 374 – 8173 ● 흥국쌍용화재 최재형 대리 ☎ 02) 2002 – 6074 팩스 02) 2002 – 6077 Ⅶ. 보상관련 상담자

13 Ⅷ. 신분 변동사항 통보 방법 신분 변동사항 ● 명단관리자 - 대한생명 : 박경숙 사원 전화 ( 팩스 ) 동부화재 : 김상준 대리 - 농 협 : 김경화 대리 - 흥국쌍용 : 박인섭 과장