건강보험의 개혁방향 보건복지부 보험연금정책본부 본부장 최원영

목차 그간의 성과 주요 당면과제 정책방향 Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅱ Ⅲ Ⅲ

Ⅰ. 그간의 성과

전국민의료보험 실시로 누구나 손쉽게 의료기관 이용 1인당 외래 내원일수 : 0.7일( ’ 77) → 14.7일( ’ 06) 보건의료 향상에 기여 기대여명 : 52.4세( ’ 60) → 77.4세( ’ 03), 25년 연장 ※ 미국 77.5, 스위스 80.1세(OECD Health Data 2006) 영아사망율 : 출생 1천명당 5.3명 ※ OECD 평균 6.2명 ※ 유아사망률 매년 6.6% 감소(30년간 OECD 2위의 감소 속도) 그간의 성과

OECD 평가 OECD 24개국 보건의료 성과 평가 중 한국 5위 ( ‘ 06, Conference Board in Canada) 그간의 성과

Ⅱ. 주요 당면과제

급여비 증가추세 ( 단위 : %) ※ 출처 : 2007년도 나라살림 참고자료, 통계청 자료 ‘ 02 ‘ 03 ‘ 04 ‘ 05 ‘ 06 급여비 증가율 물가상승률 (소비자 물가지수) GDP증가율 보험급여비의 급증

보험급여비의 급증 주요 증가 원인 인구노령화, 질병의 만성병화 등에 의한 자연증가(5~6%) ※ 노인 인구 비율 : 9%( ’ 05) → 14%( ’ 18) → 20%( ’ 26) ※ 노인 진료비 비중 : 총 진료비의 17.5%( ’ 04) → 25.9%( ’ 06) 보장성 강화, 행위별 수가제, 약제비 증가 ※ 약제비 비중은 29.2%( ’ 05)로 OECD의 1.6배, 증가율은 2.1배 의료공급자원 증가 - 의사 수 증가, 의료기관 증설, 신의료장비 개발 등

취약한 재원조달 건보재정은 보험료, 국고지원, 건강증진기금으로 구성 보험료 : 근로소득의 4.77%, 지역가입자는 소득, 재산 등에 부과 국고지원 : 당해년도 보험료 예상수입의 14%, 건강증진기금(담배부담금) : 6% 평균 보험료(본인부담, 2006년 기준) 주요국의 보험료율 기 준근로자공무원ㆍ교직원지역 세대당 월보험료53,793원76,290원49,688원 한국독일일본프랑스벨기에대만 4.77%14.2%7.56%13.55%7.35%8.1%

취약한 재원조달 급여비 증가에 못 미치는 보험료 인상 ※ 직장 본인부담보험료 기준 급여비 증가율 총 증가율 명목(법정) 인상률 자연증가율

취약한 재원조달 (단위 : 억원) 항목 ’ 06.12월 ’ 07.12월(예상) (수입) 보험료수입 국고지원 담배부담금 기타 수입 223, ,567 28,698 9,664 2, , ,953 27,042 10,239 2,686 (지출) 보험급여비 관리운영비 기타 지출 224, ,893 8, , ,651 9, 당기수지 △747△3,747 누적수지 11,798 8,051

보장성 수준 미흡 보장성을 꾸준히 확대해 왔으나, 아직까지 미흡한 실정 연도별주요내용 2004년 본인부담 상한제 실시(300만원) 2005년 MRI 보험급여 자연분만 본인부담면제 암환자 등 고액 중증환자 본인부담 경감 2006년 6세미만 입원 본인부담 면제 PET 보험급여 내시경수술치료재료 보험급여 등

Ⅲ. 정책방향

보장성 강화 재원의 확충 급여비 적정관리 기 본 방 향 차세대 건강보장으로의 혁신 향후 초고령 사회에서도 지속가능한 제도 구축

급여비의 적정 수준 관리  “ 사후보상 ” → “ 사전목표 ” 시스템으로 전환  진료부문별 지불보상제도 개편방향 가. 진료비 지불보상 제도 개편 입 원 포괄수가제 (기본질환) + 행위수가제 (특수질환) 외 래 단골의사제 + 포괄수가제 + 행위수가제 등 다양화 요 양 일당제 (환자군별) * 총액계약제

급여비의 적정 수준 관리  선별등재 제도(positive system) - 신약은 경제성 평가, 가격협상을 통한 상한금액 결정 - 첫번째 제네릭 등재시 오리지널 약가는 20% 인하 - 제네릭 약가 체계 조정 ㆍ 1~5번째 제네릭 : 오리지널 약가의 80% → 68% ㆍ 6번째 이후 제네릭 : 전번 등재 약가의 90% 나. 약제비 적정화 방안 시행

 기등재 의약품 5년간 경제성 평가  의약품 적정 사용 유도 조치 - 의약품 병용금기 등 사전점검 시스템 구축( ’ 07.12) - 고함량 대신 저함량 배수 처방 사례 방지( ’ 07.8) - 약제급여 적정성 평가지표 보완(1처방6품목 이상 등) - 의료계의 자율적 처방행태 개선을 위한 노력 유도 1. 급여비의 적정 수준 관리

 생애주기별 건강 관리체계 구축 - 방문 보건 전문인력 확대 - 생애전환기(16, 40, 66세) 전국민 일제 건강검진 실시  아동에 대한 건강투자 확대  임산부 Total care(산모의 산전 진찰 패키지 급여)  만성질환자 사례관리 다. 건강 증진사업의 강화 1. 급여비의 적정 수준 관리 라. 의료서비스의 질 평가 및 관리체계 구축

부담능력 향상에 맞추어 보험료 인상 보험료 부과체계 개선 : 형평성 제고 재원조달의 다양화 검토 보험료 체납자 관리 강화 2. 「적정부담-적정급여」 체계로 전환

큰 부담 없이 질병을 치료하도록 구조적 제도 개선 중증환자 부담 경감 본인부담 상한제 확대(6개월 300만원 → 200만원) 및 상한기준 소득 수준별 차등화 희귀난치성질환자 지원 확대 건강증진, 질병관리, 재활서비스에 대한 건강보장 강화 비급여 중 필수진료를 급여로 포함하는 정책 지속 추진 급여범위 및 수준에 대한 사회적 합의구조 마련 민간의료보험과의 보완적 관계 설정 3. 보장성 강화

경쟁적 요소 강화로 관료적 운영 행태 불식 공단 지부별 재정관리 및 서비스평가 등 내부경쟁 시스템 도입 건강정보제공, 만성질환자 사례관리 등 맞춤형 찾아가는 서비스 체계 구축 ‘ 전자카드 ’ 시스템 등 도입 운영 효율화 4. 보험관리조직의 운영 효율성 제고

대 건강보험 정책 선진화 과제 추진 1. 건강보장 정책의 시야를 국민의료비 전체로 확장 2. 공공재원과 민간재원 간의 최적 분담방안 3. 건강보험료 부과체계 개선 및 재원 확보방안 4. 저소득층 건강보장 강화방안 5. 건강보험 보장성 수준 및 달성 전략수립 6. 건강보험 급여비 지불체계 개편방안 및 로드맵 제시 7. 건강보험 서비스 질 제고방안 5. 미래비전 전략 수립

감 사 합 니 다 보건복지부 MINISTRY OF HEALTH & WELFARE