KCD 질병코드 코딩지침서(안) 주요 내용 소개 충북대학교 의과대학 강길원

KCD 질병코드 코딩지침 개발 배경 우리나라에서 사용하는 한국표준질병․사인분류 제2권인 지침서는 WHO에서 발간한 지침서를 그대로 번역하여 사용 WHO 지침서는 원사인 선정을 주된 내용으로 하고 있어, 사망에 이르는 일련의 과정인 질병에 대한 코딩의 지침은 부족 호주나 캐나다의 경우 이러한 문제점을 해결하기 위해서 WHO에서 발간한 지침서 내용을 자국의 사정에 맞게 보완하여 자체적으로 개발한 코딩 지침서를 사용 국내에서도 일부 대학이나 의무기록협회에서 자체적으로 개발한 지침서가 있지만, 통계청에서 발간한 내용을 정리하는 수준이고 구체적인 상황에 대한 기준 제시가 부족함

KCD 지침서안 개발 방법 국내 지침서 3종(통계청 발간 지침서, 의무기록협회 발간 지침서, 수문사에서 발간한 지침서)과 호주, 캐나다 지침서를 비교 검토 호주 지침서를 근간으로 한 KCD 지침서 개발을 결정 우리나라와 같이 ICD-10에 근거해서 개발 WHO 지침서에 비해 질병분류 일반 원칙을 상세하게 제시 각 장의 주요 질환별로, 임상적 측면과 코딩측면을 나누어서 사례와 함께 상세하게 설명 호주 지침서를 근간으로 우리나라 상황에 맞지 않는 일부 내용을 삭제하고, 우리나라에서 다빈도로 출현하는 질환을 선정하여 임상적 내용과 코딩 지침을 추가하여 KCD 지침서 초안을 개발

주된병태(주진단) 선정 방법

주된병태(주진단)의 정의 주된병태(principal condition)는 환자분류나 통계생성에서 중요한 역할을 함 “주된병태란 진료기간 중 최종적으로 진단 받은 병태로서 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 병태”로 정의됨(KCD 지침서) 주된병태에 관한 이러한 정의는 “진료를 받게 되는 주된 이유”로도 해석될 수 있고, 반대로 “진료 시 자원소모량이 가장 큰 병태”로도 해석될 수 있음

주된병태에 대한 2가지 해석 Principal Diagnosis is the condition establish after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital. The principal diagnosis is listed first on the attestation. Primary Diagnosis is the condition having the most impact on patient's health, length of stay, resource consumption and the like, regardless of when it occurred during the hospital admission. The primary diagnosis may or may not be the same as the principal diagnosis

해석 방법별 장단점 primary diagnosis를 주된병태로 사용하는 경우 자원소모가 가장 많은 병태를 주된 병태로 선정하기 때문에, 의료기관의 현재 정서에 맞고 환자의 진료비를 진단코드로 설명하는데 유리 반대로 재원일수나 자원소모량에 가장 큰 영향을 미치는 병태를 선정하기 쉽지 않고 주관적인 요소가 개입하여 코딩의 일관성이 떨어짐 principal diagnosis를 사용하는 경우 주된병태를 선정하는데 주관적인 요소의 개입이 적고 코딩의 일관성이 높음 입원 후 입원을 하게 된 주된 이유와는 무관한 새로운 질병이 발견되고, 진료가 이 질병을 중심으로 이루어진 극단적인 경우 적용이 어려워짐 미국이나 호주의 경우 principal diagnosis 개념을 아직 유지하고 있다. 하지만

주된병태에 관한 새로운 해석 제안 “주된병태는 병원에서의 환자 치료(또는 의료시설 방문)를 필요로 하게 만든 가장 중요한 병태이다. 단, 진료 개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와는 다른 새로운 병태가 발견되고, 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주된병태로 선정할 수 있다”

주된병태 선정의 예 입퇴원기록지에 기록된 진단명: 당뇨병(Diabetes mellitus) 심장동맥 질환(Coronary artery disease) 심근경색증(Myocardial infarction) 현 질환의 병력: 환자는 입원당일 아침 심한 흉통을 경험하였으며 병원 응급실로 후송되어 심장혈관계 중환자실에 입원하였다. ->이 경우 임상기록에서 얻은 정보에 의해 심근경색증이 주된병태라는 것을 알 수 있다.

주된병태 선정 원칙(1) 검표와 별표 코드(Dagger and asterisk codes) 원인코드(검표 †)가 증상코드(별표 *)에 우선 기저질환(underlying condition)을 주된병태로 부여 환자가 문제가 있어 입원하였고 치료기간 동안 기저질환이 밝혀지는 경우, 기저질환이 주된병태로 코딩되며 문제는 코딩되지 않음 기저질환이 입원당시 알려져 있다고 하더라도 환자가 보이는 문제에 대해서만 치료가 이루어졌다면, 그 문제가 주된병태로 코딩되어야 한다. 기저질환은 기타병태로 코딩됨

주된 병태 선정 사례(1) 환자가 발작(seizures)을 보임. 이전에 발작으로 치료받은 적은 없으며, 전산화단층촬영 결과 큰 뇌종양이 보였다. -> 주된병태: 뇌종양(Brain tumour) 기타병태: 없음 환자가 이미 3개월 전에 진단받은 뇌종양에 의한 재발성 발작(recurrent seizures)의 치료를 위해 입원했다. ->주된병태: 발작(Seizures) 기타병태: 뇌종양(Brain tumour)

주된병태 선정 원칙(2) 진단 받거나 치료받은 병태의 증상이 주된병태에 기록된 경우 보다 구체적인 정보가 기재되어 있을 경우 증상 또는 징후(보통 ⅩⅧ장에 분류됨)가 주된병태로 기록되어 있고, 그것이 다른 곳에 기록된 진단 받은 병태의 증상이나 징후가 확실하며 진료가 후자에 제공되었다면 진단 받은 병태를 주된병태로 재선정 보다 구체적인 정보가 기재되어 있을 경우 주된병태로 기록된 진단명이 일반적인 용어로 기술되었고 그 병태의 발생 부위나 특성에 대한 정확한 정보가 다른 곳에 기록되어 있다면 후자에 기록된 것을 주된병태로 재선정

주된병태 선정 사례(2) 주된병태: 혈뇨(Haematuria) 기타병태: 다리의 정맥류(Varicose veins of legs) 방광후벽의 유두종(Papillomata of posterior wall of bladder) 처치: 열치료로 제거(Diathermy excision) 진료과: 비뇨기과 ->주된병태는 ‘방광후벽의 유두종’ D41.4로 코딩 주된병태: 선천성심장병(Congenital heart disease) 기타병태: 심실중격결손(Ventricular septal defect) ->주된병태는 ‘심실중격결손’으로 재선정하고 Q12.0으로 코딩

주된병태 선정 원칙(3) 증상, 징후 및 애매한 진단명에 대한 코드 18장 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상소견(Symptoms signs and abnormal clinical and laboratory findings)에 나온 코드는 관련된 확진이 내려진 경우 주된병태로 사용되지 않음 단 확진이 내려지지 않은 경우는 의심하는 진단을 주된병태로 기재해서는 안되며, 증상이나 징후를 그대로 주된병태로 사용함 급성 및 만성 병태(Acute and chronic conditions) 한 질환에 대해 ‘급성(아급성)’과 ’만성’이 동시에 기술되어 있으며 색인에 같은 들여쓰기 수준에 독립된 하위용어로 표기되어 있는 경우, 둘 다 코딩하며 급성(아급성) 코드를 먼저 기재(단 내용예시표나 색인에서 만성을 우선적으로 기재하도록 되어 있는 경우는 예외)

주된병태 선정 사례(3) 환자가 ‘만성 난치성 통증’의 검사를 위해 병원에 입원하였다. 통증의 양상으로 볼 때 척수 손상에 의한 통증이 의심되었지만 치료기간동안 통증의 원인과 부위가 밝혀지지 않았다. -> R52.1 만성 난치성 통증(Chronic intractable pain) 만성 췌장염(이자염)에 겹친 급성 췌장염(이자염) (acute on chronic pancreatitis)의 치료를 위해 입원하였다. -> 주된병태: K85급성 췌장염(이자염) (Acute pancreatitis) 기타병태: K86.1기타 만성 췌장염(이자염) (Other chronic pancreatitis)

주된병태 선정 원칙(4) 주된병태 정의에 동등하게 부합되는 두 개 이상의 진단명이 있을 경우 입원 시 상황, 진단적 검사 및 제공된 치료, 색인, 내용예시표 또는 지침에 의해 순서를 정할 수 없는 경우, 임상의사에게 주된병태 정의에 가장 잘 부합하는 진단이 무엇인지 명시하도록 요구 더 이상의 정보를 얻을 수 없는 경우 첫 번째 기재된 진단을 주된병태로 코딩 덜 중요한 병태가 주된병태로, 보다 중요한 병태가 기타병태로 기록된 경우 중요한 병태를 주된병태로 재선정

주된병태 선정 사례(4) 노인 환자가 여러 가지 문제로 입원하여 4주 후 퇴원하였다. 진단: 울혈성 심장기능상실(Congestive cardiac failure) 만성 다리 궤양(Chronic leg ulcers) 만성 기도 제한(Chronic airway limitation) 당뇨병(Diabetes mellitus) 시술: 궤양의 죽은 조직 제거술(Debridement of ulcers) 궤양에 대한 매일 드레싱(Daily dressings to ulcers) -> 이 경우 여러 가지 질환이 주된병태로 기재되어 있으므로 임상의사에게 어떤 진단이 주된병태 정의에 가장 잘 부합되는지 명시하도록 요구함. 만약 더 이상의 정보를 얻기 어렵다면 ‘울혈성 심장기능상실’(첫 번째로 기재되어 있기 때문)을 주된병태로 코딩함

주된병태 선정 사례(5) 주된병태: 류마티스관절염(Rheumatoid arthritis) 기타병태: 당뇨병(Diabetes mellitus) 교액성 넓적다리헤르니아 (Strangulated femoral hernia) 환자는 2주 동안 입원 처치: 헤르니아봉합술(Hemiorrhaphy) 진료과: 외과 -> 주된병태는 ‘교액성 넓적다리헤르니아’로 재선정하여 K41.3으로 코딩

의심되는 병태의 기재 방법

의심되는 병태의 기재 원칙(1) 집으로 퇴원하는 경우 검사가 이루어졌으나 검사소견이 결정적이지 않으며 의심되는 병태에 대해 어떠한 치료도 이루어지지 않았다면, 증상에 대한 코드를 부여함 검사가 이루어졌으며 검사 소견이 결정적이지 않으나 치료가 시작되었다면, 의심되는 병태에 대한 코드를 부여함 검사가 시행되었으며 검사소견에서 가능성 있는 진단을 알 수 있었으나 진료기간 중 특정 치료가 시작되지 않은 경우, 의심되는 병태에 대한 코드를 부여함

의심되는 병태의 기재 원칙(2) 다른 병원으로 이송된 경우 환자가 의심되는 병태의 추가 검사를 위해 이송되는 경우, 이송 보내는 병원은 의심되는 병태(예 수막염)에 대한 코드를 부여 이송시키는 병원의 질병분류담당자는 이송 당시 이용 가능한 정보만을 이용하여 코딩하는 것임. 따라서 환자를 이송 받은 병원에서 얻은 정보는 코딩 의사결정에 이용될 수 없음

의심되는 병태의 기재 사례(1) 환자가 두통(headache)으로 입원. ‘수막염 의심’이라는 진단으로 퇴원하였다. 치료기간동안 시행된 검사결과를 통해 수막염(meningitis) 진단을 확정할 수는 없으며 어떠한 치료도 주어지지 않았다. -> R51 두통(Headache) 환자는 두통(headache)으로 입원. ‘수막염 의심’이라는 진단으로 퇴원하였다. 치료기간동안 시행된 검사결과를 통해 수막염(meningitis) 진단을 확정할 수는 없으나 치료가 시작되었다. -> G03.9 상세불명의 수막염(Meningitis, unspecified)

의심되는 병태의 기재 사례(2) 환자가 구역, 피로 및 두통(nausea, fatigue and headaches)으로 입원하였다. '바이러스성 질병의 가능성 있음(probable viral illness)'이라는 진단으로 퇴원하였다. 검사결과 다른 가능성 있는 진단을 배제(rule out)하였으나 바이러스성 질병에 필요한 어떠한 치료도 시행하지 않았다. -> B34.9 상세불명의 바이러스 감염(Viral infection, unspecified)

기타병태 선정 방법 및 기타 사항

기타병태의 정의 ‘기타병태’라 함은 진료기간 중에 주된병태와 함께 있었거나 발생된 병태로서 환 자진료에 영향을 주었던 병태를 말함 이번 진료기간 중 다루지 않은 과거에 진료 받았던 병 태는 기록하지 않음 코딩 목적을 위해 기타병태는 다음 중 하나 이상의 측면에서 환자관리에 영향을 미친 병태로 해석됨 치료(therapeutic treatment ) 진단적 시술(diagnostic procedures) 간호처치 및 모니터링의 증가(increased nursing care and/or monitoring)

기타병태 선정 원칙 투약(Medications) 어떤 질환의 치료를 위해 지속적으로 약물을 복용한다는 이유만으로 해당 질환에 대해 기계적으로 코딩해서는 안 됨. 그러나 만약 해당 질환이 주된병태의 진료에 영향을 주었거나, 투약내용이 치료기간 중 조정되는 경우, 그 질환은 기타병태로 코딩해야 함 기타병태의 순서(Sequencing of additional diagnoses) 기타병태의 순서에 대한 특별한 지침은 없음. 그러나 코드를 기재하는 칸이 제한되어 있는 경우에는 특별히 더 중요한 진단, 특히 합병증이나 동반 질환이 먼저 오게 함

휴유증의 코딩 질병의 후유증(Sequela)은 이전에 일어난 병태에 의해 유발된 현행 병태임 후유증 코드를 사용할 수 있는 기간의 제한은 없음 질병의 후유증을 코딩할 때는 다음과 같이 두 개의 코드를 부여함 잔여병태 또는 후유증의 성격(현행 병태) 후유증의 원인(이전 병태) 휴유증 코드의 예 B90._ 결핵의 후유증(Sequelae of tuberculosis) B94.0 트라코마의 후유증(Sequelae of trachoma) I69._ 뇌혈관 질환의 후유증(Sequelae of cerebrovascular disease)

휴유증 코딩 사례 이전에 있던 트라코마로 인한 실명(Blindness due to previous trachoma) 코드: H54.0 양안 실명(Blindness, both eyes) B94.0 트라코마의 후유증(Sequelae of trachoma) 이전에 있었던 뇌 색전증으로 인한 편마비(Hemiplegia due to previous cerebral embolism) 코드: G81.9 상세불명의 편마비(Hemiplegia, unspecified) I69._ 뇌혈관 질환의 후유증(Sequelae of cerebrovascular disease)

결합코드(Combination Codes) 두개의 진단을 분류하기 위해 사용된 하나의 코드 또는 발현증세나 관련된 합병증을 동반한 하나의 코드를 결합코드라고 부름 주된병태에 기록된 2개 이상의 병태 중에 하나가 다른 병태의 형용사적인 수식어로 간주될 수 있다면 결합코드로 연결하여 사용함 해당 코드가 포함되는 진단적 병태를 완전히 식별하는 경우와 색인이 그렇게 지시하는 경우에는 결합코드만을 부여함

결합코드 코딩 사례 사례 1 I05._ 류마티스성 승모판 장애(Rheumatic mitral valve diseases) I06._ 류마티스성 대동맥 장애(Rheumatic aortic valve diseases) I08.0 승모판과 대동맥판의 장애(Disorders of both mitral and aortic valves) -> 승모판과 대동맥판의 장애를 다 가지고 있을 때는 I08.0으로 분류하며, I08.0은 I05._나 I06._과 같이 사용할 수 없음 사례2 주된병태: 콩팥(신장)기능상실(Renal failure) 기타병태: 고혈압콩팥(신장)병(Hypertensive renal disease) -> I12.0 '콩팥(신장)기능상실을 동반한 고혈압콩팥(신장)병‘을 주된병태로 부여함

다중 코딩(Multiple Coding) 한 질병의 다양한 요소를 반영하기 위하여, 여러 개의 코드를 부여할 필요가 있을 수 있음 다중 코딩이 흔히 사용되는 사례 원인과 발현증세(aetiology and manifestations) : 검표 및 별표체계 병원체를 식별할 수 있는 국소적 감염(local infections to identify the organism) 신생물의 기능적 활동(functional activity of neoplasms) 신생물 형태(neoplasm morphology) : ICD-O-3 기저 질환(underlying disease) 독성 물질(toxic agents) 손상의 성격이나 원인

다중 코딩 사례(1) 사례 1 임균성 부고환염(Gonococcal epididymitis) 색인 순서: 부고환염(Epididymitis), 임균성(gonococcal) A54.2† N51.1* 1권: A54.2 임균성 골반복막염 및 기타 임균성 비뇨생식기 감염(Gonococcal pelviperitonitis and other gonococcal genitourinary infections) 임균성(Gonococcal): 부고환염(epididymitis) † (N51.1*) N51.1* 달리 분류된 질환에서의 고환 및 부고환의 장애(Disorders of testis and epididymis in diseases classified elsewhere) 부고환염(epididymitis) (A54.2†)

다중 코딩 사례(2) 사례 2 사례 3 급성 방광염(Acute cystitis)이 E.coli에 의한 감염으로 확진되었을 때, 코드 : N30.0 급성 방광염(Acute cystitis) B96.2 다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 대장균(Escherichia coli [E.coli] as the cause of diseases classified to other chapters) 사례 3 뇌하수체의 호염기성 선종이며 이로 인해 쿠싱증후군이 동반된 경우 코드 : D35.2 뇌하수체의 양성 신생물(Benign neoplasm of pituitary gland) M8300/0 호염기성 선종(Basophil adenoma) E24.0 뇌하수체-의존 쿠싱병(Pituitary-dependent Cushing’s disease)

다중 코딩 사례(3) 사례 4 사례 5 리파마이신 복용으로 인한 독성 간염 환자의 경우, 코드 : K71.6 달리 분류되지 않은 간염을 동반한 독성 간질환 (Toxic liver disease with hepatitis, NEC) Y40.6 리파마이신(Rifamycins) 사례 5 추운 날씨에 장기간 신체를 노출하여 심한 저체온증이 발생한 경우 코드 : T68 저체온증(Hypothermia) X31 과다한 자연 한랭에 노출(Exposure to excessive natural cold) -> 질병이환분류 시는 손상의 성격을 우선 부호로 사용하며, 원사인분류 시는 외인의 유형을 우선코드로 사용