제10장 물리치료 검진 및 평가 2009550015 남 용 2009550013 전정우

개요 1.측정 및 평가 2.신경학적 평가 4.척수손상환자의 평가 5.근골격계의 기능적 검진 6. 평가와 문서관리 • 관절가동범위의 평가 • MMT(도수근육검사) 2.신경학적 평가 • 의식수준평가(Evaluation of consciousness) • 감각평가가(Sensory evaluation) • 운동 검사(Motor test) • 뇌신경 검사(Cranial nerve test) • 깊은힘줄반사(Deep tendon reflexes) • 근긴장도 검사(Muscle tonus test) • 운동조화 평가(Coordination evaluation) • 자세조절 평가(Evaluation of posture control) • 특수검사(Special test) • 척수 내압상승검사 • 보행 평가(Evaluation of gait) 3. 일상생활동작 평가 • 일상생활동작 평가의 6가지 주된활동 • 변형된 Barthel 지수 • 기능적 독립 측정 4.척수손상환자의 평가 • 척수손상환자의 신체 평가 • 척수손상환자의 손상 척도 • 척수손상의 운동수준에 따른 ket muscle • 근육분절과 피부분적의 평가 5.근골격계의 기능적 검진 • 팔의 기능적 검사 • 목뼈와 측두하악 관절의 기능적 검사 • 다리의 기능적 검사 6. 평가와 문서관리 • SOAP note 기록 방법 • 물리치료사의 문서(물리치료지)관리 및 보관

1. 측정 및 평가 환자의 평가는 치료계획을 수립하고 치료 방향을 정하는 데 매우 중요하다. 또한 적절한 평가 방법을 사용하고 이를 관리 및 기록, 보관이 함께 이루어질 때 환자 평가가 제대로 이루어 졌다 할 수 있다.

ROM(관절가동범위)의 평가 뼈는 관절의 작용에 의해 움직임이 발생하고 관절은 관절과 연관 되어 있는 soft tissue의 유연성에 따라 운동에 영향을 주게 된다, 관절의 flexibility(유연성)는 관절에 따른 관절가동범위에 의해 분 명해진다. 근골격계에서 ROM의 측정은 시진과 촉진으로 이루어지 고, ROM은 이중팔 관절 운동 각도계(double arm goniometer)를 사용하여 측정된다. 각도계를 이용한 측정시에는 각도계의 고정팔 을 고정된 신체 분절 축에 평행하게 놓고 운동팔을 움직이려고 하 는 신체 분절에 배치한다. 각도계의 축은 관절위에 놓이게 한다.

ROM의 측정은 관절 내의 변화나 근력의 간접적 평가를 위해 매우 유용한 방법이다. 치료 후 진행과정을 치료사가 파악하여 치 료 전과 비교하여 볼 수 있는 장점도 있다. 관절의 가동범위 제한 여부를 평가하며, 근력측정의 보조적 수단으로 사용하고 운동치료 시 관절의 구축이나 강직상태의 증진 혹은 감소 정도를 평가한다. 또한 환자의 치료 의욕을 유발시킬 수 있다.

ROM(관절가동범위)의 평가의 원리 AROM이 PROM 보다 훨씬 작게 나온다면 그것은 근육약화를 의 조와 기능, 정산적인 end-feel, 그리고 올바른 자세와 각 관절과 관절 축의 위치 등에 대해 숙지하고 있어야 한다. AROM (Active Range of Motion: 능동적 관절가동범위) PROM (Passive Range of Motion: 수동적 관절가동범위)

ROM의 측정방법 강제적인 관절 운동이 아닌 통증이 수반되지 않는 범위 내의 운동을 측정한다. 관절 운동 각도계의 축과 관절 축을 일치 시키는데, 각도기 의 두 개의 축을 팔다리의 장축과 일치시켜 그 사이의 각도를 측정한 다. 0도 시작위치에서 측정할 때는 각도계가 0도 위치에 있는지 확인 하고, 족관절, 견관절 등에서는 운동팔이 90도 상태에서 측정시 90도 를 0도로 측정하여 각도를 산출하여야 한다. 관절 각도 측정을 하기 전에 검사자의 근육의 weakness(약화), tightness(단축), 혹은 contracture(구축)의 유무를 확인하며 수동관절, 능동관철 측정시 근 의 spasticity(경련), rigidity(강직)과 같은 제한 요소들의 resistance(저항) 때문인지, contracture(구축)으로 인한 것인지를 구 분하여 기록한다.

ROM of upper extremity( 팔의 관절가동범위 )

ROM of upper extremity( 팔의 관절가동범위 ) 견관절 굽힘(shoulder flexion) shoulder flexion은 전방으로 상완을 들어올리는 운동이며 정상운동범위는 0도에서 180도 이다. •축(axis) : 견봉돌기(acromion process)견관절의 외측면 • 고정팔(stationary arm): 견봉을 통과하는 수직선 또는 체간(trunk) 의 외측 중앙선 • 운동팔(moving arm): 위팔뼈(humerus)의 중심선 • 주의할 점 : 체간이 움직이지 않도록 고정시키며 척추가 전방.후방 굴곡하지 않도록 한다.

ROM of upper extremity( 팔의 관절가동범위 ) 견관절 폄(shoulder extension) shoulder extension은 후방으로 움직이는 동작이며 정상운동범위는 0~60도 이다. •축(axis) : 견봉돌기(acromion process)견관절의 외측면 • 고정팔(stationary arm): 견봉을 통과하는 수직선 또는 체간(trunk)의 외측 중앙선 • 운동팔(moving arm): 위팔뼈(humerus)의 중심선 • 주의할 점 : scapula(견갑골)의 거상과 체간이 움직이지 않도록 고정시키며 척추가 전방.후방 굴곡하지 않도록 한다.

ROM of upper extremity( 팔의 관절가동범위 ) 어깨관절의 관절가동범위(shoulder joint ROM) internal rotation 및 external rotation • 어깨관절 90도 abduction과 함께 팔꿈치를 flexion시키고, internal rotation 및 external rotation을 확인한다. • 안쪽 돌림의 경우에 정상운동범위는 0~70도 이다. • 가쪽 돌림의 경우에 정상운동범위는 0~90도 이다. • 주의할 점: 어깨 관절과 팔굽 관절을 90도 굴곡시키고 측정한다.

ROM of upper extremity( 팔의 관절가동범위 ) 아래팔 (전완, forearm) 1. Forearm의 회전은 기능적으로 연결되고 있는 두 개의 관절 의 움직임에 의하여 가능하다. 2. Flexion이나 extension측정을 위한 시작위치(0도)는 특별 한 중위 위치를 갖게 된다. 3. 어깨의 회전 요소를 제거하고 정확한 각을 얻기 위하여 견관절 내.외회전 동작이 발생하지 않게 주관절을 굴곡 시킨 상태에서 팔을 체간에 밀착시키도록 한다.

ROM of upper extremity( 팔의 관절가동범위 ) 손목 관절의 관절가동범위(Wrist joint ROM) • 손목관절의 굽힘(flexion) 은 손목을 수평으로 한 상태에서 손목관절을 flexion시켜서 측정한다. 정상운동범위는 0~90도 이다. • 손목관절의 폄(extension)은 손목을 수평으로 하여 위로 extension시킨다. 정상운동범위는 0~70도 이다.

ROM of upper extremity( 팔의 관절가동범위 ) 손목 관절의 관절가동범위(Wrist joint ROM) • 손목관절의 자쪽 편위(wrist ulna deviation, ulna flexion) 정상운동범위 : 0~55도 • 손목관절의 노쪽 편위(wrist radial deviation, radial flexion) 정상운동범위 : 0~25도 Ulna deviation Radial deviation

ROM of lower extremity(다리의 관절가동범위 ) 엉덩관절의 관절가동범위(hip joint ROM) -엉덩관절의 flexion Hip joint는 전방으로 대퇴를 움직이는 운동으로 무릅관절 굴 곡과 함께 실시하였을 경우 정상운동범위는 0~120도(무릅관 절 굴곡시) 이며 0~60도(슬관절 신전시)이다. • 축 : 고관절 • 고정팔 : 체간과 평행으로 배치 • 운동팔 : 대퇴골 • 주의할 점 : 골반을 고정시킨다 Supine 자세에서의 hip flexion

ROM of lower extremity(다리의 관절가동범위 ) 엉덩관절의 관절가동범위(hip joint ROM) -엉덩관절의 extension 엉덩관절 extension은 후방으로 움직이는 대퇴의 운동으로 정 상운동범위는 0~20도 이다. • 축 : 고관절 • 고정팔 : 체간과 평행으로 배치 • 운동팔 : 대퇴골 • 주의할 점 : 골반을 고정시킨다 prone 자세에서의 hip extension

ROM of lower extremity(다리의 관절가동범위 ) 무릅관절의 관절가동범위(knee joint ROM) -무릅관절의 extension & flexion Knee joint의 extension과 flexion은 넙적다리를 후방으로 움 직이는 운동으로 정상운동범위는 0~130이다. • 축 : knee joint또는 lateral tibial condyle(정강뼈 가쪽관절융기) • 고정팔 : 넙다리뼈 • 운동팔 : 종아리뼈 • 주의할 점 : 원칙적으로 prone자세에서 하지만, prone 체위를 취할 수 없을 때는 바로 supine 체위에서 측정할 수 있다.

ROM of lower extremity(다리의 관절가동범위 ) 발목 관절의 dorsiflextion과 plantarflexion힘 움직임 Dorsiflexion은 시상면에서 전방으로 정상운동범위는 0~20도 이며, plantarflexion은 시상면에서 후방으로 정상운동범위는 0~45도 이다. • 운동팔 : 첫 번째 중족골(metatarsal) (전경골근 독기신근 이 주동근으로 이용되는데 첫번째 중족골 밑에있어서..) Ankle flexion & extension

MMT (Manual Muscle Test) 1. 근력평가의 목적 • 진단의 보조적 수단 • 운동기계(골격계, 근육계, 신경계)의 예후판정의 자료 • 치료경과의 판정과 치료효과의 검토의 자료 • 근 재교육의 처방을 위함 • 치료의 수단 2. MMT의 측정 방법 3. MMT의 기본 고려사항과 contraindication(금기증) • 검사의 타당도와 신뢰도 • 등급판정

MMT (Manual Muscle Test) 1. 근력평가의 목적 진단의 보조적 수단-정확하고 상세한 맨손 근력검사는 말초신경 손상이나 척수손상의 부위를 진단하는 데 있어서 매우 도움이 된다. 운동기계(골격계, 근육계, 신경계)의 예후판정의 자료 -근육군 사이의 균형상태, 구축이나 관절운동범위와 제한인자를 파악. 이것에 의하여 적절한 예방수단과 치료 대책을 강구할 수 있다. 치료경과의 판정과 치료효과의 검토의 자료 -정기적인 MMT의 반복을 실시하고 있는 치료 수단의 효과 판정, 환자의 치료 경과에 대한 파 악에 도움이 된다. 실제로 치료 요원은 검사할 때마다 근력이 증대되어 있는 것을 바라고 있으 므로 검사의 객관성이 결여되기 쉬우나, 엄밀한 치료 효과의 판정은 궁극적으로는 환자에게 유익한것이 되므로 객관적인 입장을 취해야 함. 근 재교육 처방을 위함 -근 재교육의 치료는 치료를 하는 근의 강도를 하나하나 알고 있지 않으면 정확한 처방을 할 수가 없다. 치료적 수단 맨손 근력검사는 그 자체를 치료법으로 사용할 수 있다. 특히 근력의 증강을 도모하고 싶은 경 우는 체위, 저항을 가하는 방법을 변경함으로써 치료할 수 있다, 치료 요원이 손으로 하는 치 료는 환자의 잘못된 동작이나 대상운동을 절절하게 제어하고 저항량도 상태에 따라 가감될 수 있다는 점에서 그 의미가 있다.

MMT (Manual Muscle Test) MMT로는 Lovett 이 시작한 도수적 근력 검진법이 많이 사용되는데 중력과 저항, 관절 운동범위의 세 가지로 검사하는 방법이다. 도수적 근력 검사시 근 긴장도, 통증, 관절 구축 등도 같이 기술한다. ① posture (자세의 설정) 치료사는 검사할 환자의 자세를 먼저 결정해야 한다. 즉 검사할 근육이 항중력 자세(antigravity position)와 중력의 영향을 받지 않을 것인지를 판단하여야 한다. 환자에게 불필요한 동작이 일어나 피로가 유발되지 않도록 가능한 잦은 자세의 변동은 피하여야 한다. ②Fixation(검사할 근육 이외의 관절 고정) 검사할 근육의 움직임에 관여하지 않는 관절은 대상작용을 예방하고 검사할 근육만 선별적인 수축을 유도하여 정확한 검사를 실시하여야 한다. ③Palpation(촉진) 치료사는 검사 근육의 선별적인 수축을 유도하여 정확한 촉지가 될 수 있도록 한다.

MMT (Manual Muscle Test) ④Observation(관찰) 검사하고자 하는 근육이 아닌 다른 근육의 움직임이 발생했는지 혹은 대상작용이 일어나는지를 수시로 관찰해야 함. ⑤Resistance(저항) 검사하고자 하는 관절에 대하나 저항은 직각이 되도록 유지하, 연령이나 성별에 따라 운동 축으로부터 지렛대의 길이를 감안하여 시행하여야 한다. ⑥Grading(등급 결정) 검사시간을 최소화하여 정확하게 등급을 결정한다,

MMT(Manual Muscle Test) 3. MMT의 기본 고려사항과 contraindication(금기증) 검사의 타당도와 신뢰도 환자에 대한 주의 깊은 관찰과 촉진 그리고 검사시의 정확한 고정방 법(fixation)과 자세(posture)는 매우 중요한 요소이다. 가능하다면 환 자는 관절의 운동범위(ROM)에 따라 움직이도록 하여야 한다, 검사자 는 검사하고자 하는 근육이 그 반대측과 크기, 외형에 비해서 차이가 있다면 매우 주의 깊게 관찰하여 기록해야 한다.

MMT(Manual Muscle Test) 3. MMT의 기본 고려사항과 contraindication(금기증) 등급판정 등급(문자) 등급(숫자) 설명 N (5)정상(Normal) 정상(근력,관절가동범위). 최대의 저항과 함께 중력에 대항해서 완전한 관절가동범위까지 움직인다. G (4)우(Good) 중등도의 저항과 함께 중력에 대항해서 완전한 관절가동범위까지 움직인다. F (3)양(Fair) 중력에 대항해서 완전한 관절 가동범위까지 움직인다 P (2)가(Poor) 중력이 감소된 상태에서 완전한 관절가동범위까지 움직인다. T (1)불가(Trace) 근수축이 느껴지기는 하지만, 동작은 일어나지 않는다 Z (0)영(Zero) 아무런 근수축도 느껴지거나 보이지 않는다.

MMT(Manual Muscle Test) 3. MMT의 기본 고려사항과 contraindication(금기증) 부가적인 등급 표기법 • Normal이지만 Good등급의 저항보다 좀더 크거나 적은 양의 저항(정상근육에 주는 저항보다 약간 못 미치는 저하일 때N-,또는 약간의 저항을 주어 항중력에 대한 관절운동이 될 때F+). • Fair이지만 Poor이라고 할 수 있는 관절운동범위의 변화(중력제거로 완전 관절운동이 되고 항중력에서는 부분적으로 될 때P+) 항중력 검사에서는 관절운동의 범위에 따라 판단의 객관성도 더 많게 된다, 만일 운동범위의 반보다 적게 움직이면 더 맞은 단계에 +를 붙여 기록할 수 있고, 완전범위가 아니면서도 반 이상을 움직이면 높은 단계에 –를 붙여 기록할 수 있다.

2. 신경학적 평가 2.신경학적 평가 Supine 자세에서의 hip extension • 의식수준평가(Evaluation of consciousness) • 감각평가가(Sensory evaluation) • 운동 검사(Motor test) • 뇌신경 검사(Cranial nerve test) • 깊은힘줄반사(Deep tendon reflexes) • 근긴장도 검사(Muscle tonus test) • 운동조화 평가(Coordination evaluation) • 자세조절 평가(Evaluation of posture control) • 특수검사(Special test) • 척수 내압상승검사 • 보행 평가(Evaluation of gait) Supine 자세에서의 hip extension

2. 신경학적 평가 신경학적 평가는 의식수준, 뇌신경, 운동 및 소뇌, 그리고 감각 검사로 크게 5가지 영으로 구분하며 매우 중요한 검사이다. 신경학적 검사는 임상에서 치료사가 환자들에게 신경학적인 문제를 확인할 수 있는 가장 좋은 방법에 해당한다. 또한 신경학적 검사는 질병의 징후 및 증상이 신경 구조 및 기능과 비교적 잘 일치하여 검사하기 유용하다는 장점이 있다.

2. 신경학적 평가 1. 의식수준평가 (Evaluation of consciousness) 1) 의식 수준의 단계 (Level of consciouenss) 의식수준은 지남력의 정도, 각성 수준, 문제 해결 능력이나 지시사항을 잘 수행하는가 등에 따라 평가할 수 있다. Page 356. 표 10-15참고

2. 신경학적 평가 1. 의식수준평가 (Evaluation of consciousness) 2). 글라스고우 혼수 척도 (Glasgow coma scale ; GCS) GCS는 환자의 예후를 가늠하는 데 유용한 도구이다. GCS는 환자 의 반응을 점수화 할 수 있는 장점이 있는 반면에 쇼크(shock), 저 산소증(hypoxia), 저체온증(hypothermia), 중독 증세, 약물 중독 중 에 하나라도 존재한다면 GCS 점수가 현저히 낮아질 수 있다. 영역별 최하점은 1점, 총점의 최하점은 3점이다. page 357, 표 10-16참고

2. 신경학적 평가 1. 의식수준평가 (Evaluation of consciousness) 3). 인지 기능의 평가 (Cognition function) 여러 인지기능평가가 있으나 간단한 검사를 위해 임상에서는 약식 정신상태검사(Mini-Mental State Examination, MMSE)를 많이 사 용하고 있다. MMSE은 뇌손상 환자의 인지 능력과 치매 환자 혹은 치매 의심 환자를 대상으로 사용되고 있다.

2. 신경학적 평가 1. 의식수준평가 (Evaluation of consciousness) 3). 인지 기능의 평가 (Cognition function) (1)지남력(orientation) 시간, 장소, 사람에 관한 검사. (2)기억등록 및 회상력 기억하고 있는 내용을 인식 및 재인식하는 과정으로 주어진 짧은 시간 안에 들려준 단어를 따라하게 한다. 회상력 검사는 앞에서 말한 단어를 3~5분뒤에 다시 말하게 한다. (3)주의집중 및 계산(attention) 환경과 감각에 의해 얻어진 정보를 통해 주의력을 환기시키는 능동적 과정이다.

2. 신경학적 평가 1. 의식수준평가 (Evaluation of consciousness) 3). 인지 기능의 평가 (Cognition function) (4)언어기능 ①언어를 나타내기 위한 물건의 이름 맞추기 검사를 위해, 일상에서 흔히 보 고 사용하는 물건인 ‘연필’, ‘안경’을 보여주고 환자에게 “이것은 무엇입니 까”라고 물어본다. ②언어의 이해와 명령 수행 단계를 파악하기 위해 환자에게 과제를 주는데, 다음과 같이 종이 한 장을 주고 또렷한 발음으로 한번만 불러준다. “오른손 으로 종이를 잡고 반으로 접어 왼쪽 무릎위에 올려놓으시오”. ③언어 표현의 반복 과정을 보기 위해 비슷한 단어를 읽어준 뒤 따라하게 한 다. “간장 공장 공장장” (5)이해 및 판단 (Compression and judgment)

2. 신경학적 평가 2. 감각평가 (Sensory evaluation) 1)체성감각(Somatic sensory) 운동수행을 위한 감각 정보는 다양한 감각 기관의 수용기를 통해 입력된다. (1)되먹임 기전(Feedback mechanism) 운동을 통해 입력된 감각은 중추신경계 내로 들어간다. (2)되먹임전 기전(Feedforward mechanism) ①빠른 움직임에 반응한다. ②감각 정보 없이 움직임이 발생하지 않는다. ③현재 운동 실행 전에 수행한 감각 정보에 기반을 두고 이루어진다.

2. 신경학적 평가 2. 감각평가 (Sensory evaluation) 2)감각의 평가 원리 감각 평가는 촉진을 통해 만지거나, 날카로운 것으로 찔렀을 때 환자가 자 극을 인식하는 능력을 평가하는데 이는 물리치료적 중재(intervention)를 수 행하는 동안에 감각 인지 능력이 적절한지를 판단한다. 감각 평가는 시각(시 야), 후각(냄새), 촉각(촉지), 미각(맛), 청각(소리)을 통해 들어온 자극 및 반 응을 유발시켜 통합하고 측정 및 분석하는 과학적인 검증방법으로 환자의 손 상 정도를 판별하는 지표로서 활용하기 위한 것이다. ①감각 검사가 필요한 물리치료적 진단. • 뇌질환 및 뇌손상, 척수손상, 척수질환, 말초신경 손상,골절 등 ②감각 장애의 양상 • 중추신경계 손상: 신체 전반에 감각 장애 발생 • 말초신경계 손상: 특정한 부위에 감각 손실이 보임

2. 신경학적 평가 2. 감각평가 (Sensory evaluation) 3) 감각 검사의 목적 ①감각 손상이 유발되지 않았거나(intact), 손상되었는지(impaired), 감각 자 체가 결여된(absent) 영역이 있는지를 평가. ②치료사로 하여금 치료 및 중재에 있어 진단과 예후를 가능하게 하고 치료 계획 설정에 기준이 된다. ③환자에게 감각 재교육 훈련을 수행하기 위한 능력을 판별해내는 데 사용. ④감각 평가를 통해 치료적 운동 수행의 기준을 정하고 보조기 및 부목 처방 에 기준으로 활용된다.

2. 신경학적 평가 2. 감각평가 (Sensory evaluation) 4) 실제적인 체성 감각 검사 (1)일반적 감각 검사 과정 ①환경: 조용하고 주의가 산만하지 않은 치료공간에서 검사를 시행하고, 검사 장비에 의한 소음도 최소화하여야 한다. ②적용 a. 대부분 감각 검사 시 시각을 제한하기 위해 눈가리개를 사용한다. b. 최대한 편한 복장을 착용하게 하고 검사에서 양측을 비교하기 위해 건측의 검사를 먼저 하여 기준을 정한 후 편측을 비교하여야 한다. c. 자극을 줄 때에는 •몸쪽(proximal)에서 먼쪽(distal)으로 시행한다. •연습하지 않은 곳에 무작위로 여러 번 실시 한다. •등쪽(dorsal)혹은 배쪽(ventral)에 한다.

2. 신경학적 평가 2. 감각평가 (Sensory evaluation) 4) 실제적인 체성 감각 검사 (2)가벼운 접촉 검사(light touch test) ①목적: 피검자가 가벼운 접촉에 반응하는 능력을 판별하는 것으로 가벼운 접촉 자극과 위치의 인식 여부를 확인한다. 특히 말초신경손상 환자에게 중요한 평가 방법이다. ②도구:자극(stimulus)은 면봉, 연필, 지우개의 끝 혹은 검사자의 손끝 ③방법:환자에게 검사 절차 순서와 반응하는 방법을 정확하게 인지하고 검사 도구(면봉, 손끝)를 이용해 환자의 피부 일부를 가볍게 자극한다. ④결과: 접촉 자극과 위치를 인지할 경우(+), 접촉 자극은 인식하지만 위치를 정확히 파악하기 어려운 경우는 ‘감각손상(impaired)’이 있는 것으로 (-), 인식이 어렵고 위치도 파악하지 못할 경우는 ‘감각 결여(absent)’라고 판별하고(0)으로 등급을 내린다.

2. 신경학적 평가 2. 감각평가 (Sensory evaluation) 4) 실제적인 체성 감각 검사 (3) 압박 검사(pressure test) 방법은 앞의 가벼운 접촉 검사와 동일하며 검사자가 면봉을 이용해 피부를 눌러서 압박하는 것이다. 보통 가벼운 접촉 감각에는 결여되었어도 압박 감 각은 손상받지 않은 경우에 감각 되먹임(sensory feedback)이 많은 도움이 된다. (4) 온도 검사(thermal or cold test) ①목적: 다양한 온도를 구별해내는 능력을 보는 것으로 뜨거운 것과 차가운 감각을 구별해내는 것이다. ②도구: 전도성이 좋은 뚜껑 덮인 금속 튜브를 이용한다. ③방법: 자극은 무작위로 교대로 주어지며, 피부에 직접 갖다 대어 피검자가 충분히 인식할 수 있도록 유지한다. ④결과: 온도를 정확히 인식하면 (+), 각각의 온도를 구별하지 못할 경우(0) 이다.

2. 신경학적 평가 2. 감각평가 (Sensory evaluation) 4) 실제적인 체성 감각 검사 (5) 통증 감각 검사(pain test) ①목적: 표재성(superficial) 자극을 통해 통증을 느끼는지를 판별하는 것으로 물리치료 및 운동치료 중재 전에 반드시 확인하여야 할 검사이다. ②도구: 한쪽은 뾰족하고 반대쪽 끝은 뭉툭한 안전핀을 사용한다. ③방법: 검사자는 동일한 압력으로 피검자의 피부에 갖다 대는데 무작위로 뾰족한 부분과 뭉툭한 부분을 교대로 적용한다. ④결과: 뾰족하고 날카로운 자극에 맞게 반응하면 보호감각이 정상이고(+S), 반응하지 않으면 (-S), 뾰족한 자극에 무딘 반응을 보이면 (D), 무딘 자극을 맞게 반응하면 (+D), 반응하지 않으면(-D)이라고 판정한다.

2. 신경학적 평가 2. 감각평가 (Sensory evaluation) 4) 실제적인 체성 감각 검사 (6) 두 점 실별 능력 검사 (Two-point discrimination) ①목적: 두 자극이 동시에 주어졌을 때 두 자극을 구분해 내는 지각 능력을 판별한다. ②도구: 두 점 구별 기구인 촉각계(aesthe-siometer) 또는 클립(clip) ③방법: 검사자는 검사에 필요한 두 자극 사이의 거리를 조정하고 적용부위로 많이 이용되는 아래팔, 손, 손바닥 면에 똑같은 압력으로 자극한다 ④결과 피검자가 ‘한 점’ 혹은 ‘두 점’ 모두 자극을 인식하면(+), 한 점 혹은 두 점 모두 구별하지 못하면(0)으로 판정한다.

2. 신경학적 평가 2. 감각평가 (Sensory evaluation) 4) 실제적인 체성 감각 검사 (7) 입체감각인식(stereognosis) ①목적: 일상적인 물건 및 물체의 종류를 알아내는 능력을 판별한다. ②도구: 열쇠, 펜, 연필, 동전, 솜뭉치 ③방법: 검사 도구를 피검자의 손에 놓아두고 만져서 물체를 알아맞히게 한다. ④결과: 피검자가 만져진 물체의 명칭을 말하면(+), 또한 알 수 없으면(0) 으로 판정한다.

2. 신경학적 평가 2. 감각평가 (Sensory evaluation) 4) 실제적인 체성 감각 검사 (8)고유수용감각(proprioception) ①목적: 시각에 의존하지 않고 공간에서 팔다리(limb)의 자세를 알아내는 능력으로 물리치료에서는 자세조절(posture control) 시에 매우 중요하게 작용한다. ②방법: 검사자는 피검자의 팔다리를 바깥쪽으로 잡고 수동적으로 관절을 움직여 자세를 취하게 한다. 관절의 움직이는 동작을 여러 번 바꿔서 검사한다. ③결과: 피검자가 반대편 팔다리로 검사자가 취한 움직임을 똑같이 만들 수 없다면 감각 손상을 의심해 보아야 한다.

2. 신경학적 평가 2. 감각평가 (Sensory evaluation) 4) 실제적인 체성 감각 검사 (9) 운동감각검사(kinesthesia test) ①목적: 환자의 움직임을 표현하는지를 판별해 내는 검사이다. ②방법: 검사자는 촉각 자극을 최소화할 수 있는 압력으로 피검자의 팔다리를 바깥쪽으로 잡고 관절을 위쪽, 아래쪽 방향으로 움직인다. ③ 결과: 피검자는 관절의 움직임에 쉽게 반응하면 현저(intact)한 것이고 관절의 우직임에 반응이 늦거나 없다면 운동 감각에 문제가 있는 것이다(impaired or absent).

2. 신경학적 평가 3. 운동 검사(Motor test) 1. 관찰(observation) 환자에게 운동 장애가 있어 움직임이 불충분한지 뿐만 아니라 연축 (twitches), 떨림(tremors), 또는 불수의 운동(involuntary movement)이 있는지를 주의 깊게 관찰(observation)해야 하고, 환자의 자세 또한 기록 하여야 한다. 2. 시진(inspection) 시진단계로 근육 쇠약(muscle wasting), 근비대(muscle hypertropy)또 는 근육부분수축(근육다발수축, fasciculation)이 존재한다면 하나하나씩 근육을 살펴보아야 한다. 3. 촉진(palpation) 근긴장의 과다와 약화된 부위를 직접 촉지하여야 한다. 따라서 위운동 신경원 손상에 의해 나타난 경직성(spasticity) 근육과 강직성 및 톱니바 퀴(Rigidity and Cogwheel)형태를 직접 만져서 확인 하여야 한다.

2. 신경학적 평가 3. 운동 검사(Motor test) 4. 근긴장도 검사(Muscle tone test) 환자는 이완(relax)하게 하고, 저항(resistance)이 있는지 또는 강직(rigidity)이 존재하는지 관절 운동을 통해 느낌을 확인하는데 이때 환자의 팔다리(limbs)를 잡고 수동적으로 움직인다. 신체의 팔, 다리를 잡고 하나씩 같은 동작으로 다른 속도로 반복하여 근 쇠약과 과도한 긴장도를 확인하는 검사법이다. 근육 긴장도에 대한 검사는 병의 원인에 대하여 찿고 위치를 알아내는 데 아주 유익한 방법이다. 5. 기능적 검사(Functional test) 가장 많이 사용하는 방법은 환자로 하여금 두 눈을 감게 시키고 양쪽 팔 또는 다리를 수 초간 들고 있게 하여 한쪽 팔다리를 아래로 떨어뜨리지 않고 들고 있을 수 있는지(drifttest), 즉 비정상적인 움직임을 찿아낼 때 사용하는 검사이다. 이 밖에도 빠른 손가락 두드리기, 빠른 손 엎침과 뒤침 등으로 정교한 움직임에 대해 점검할 수 있다. 6. 근육검사 근력 검사는 각 근육군을 구별하여 검사함으로써 치료의 전과 후의 상태를 비교할 수 있고 장단기 목표를 설정하는 데 유용한 결정의 단서로서 활용할 수 있다.

2. 신경학적 평가 3. 운동 검사(Motor test) 손잡기식 힘 측정계(dynamometer) 근육 검사를 위한 컴퓨터 제어식 힘 측정계

2. 신경학적 평가 4. 뇌신경 검사(cranial nerve test) 뇌신경 검사는 신경학적 검사에 있어서 중요한 평가항목으로서 총12쌍의 뇌 신경으로 분류하여 검사한다. 뇌신경은 운동, 감각신경 또는 운동과 감각신 경 기능을 모두 가진 혼합신경으로 되어 있다. 뇌손상 환자에서 뇌신경 검사 는 이상 유무를 빠른 시간내에 발견할 수 있는 장점을 지닌다. Page 372 표10-20참고

2. 신경학적 평가 5. 깊은힘줄반사(Deep tendon reflexes) 1) 일반적인 고려사항 • 항상 한쪽은 다른 한쪽과 비교하여야 한다. • 중력에 의해 반사 망치(reflex hammer)를 내리치도록 한다. • 반사를 일으킬 수 없다면 환자에게 반사 망치를 두드려서는 안 된다. 2) 팔 반사(Upper limb reflexes) (1)뒤침근(supinator)/위팔노근(brachioradialis) (C5-6) •팔꿈치를 90도 굽히고, 이완한다. •손을 정확히 pronation(엎침)시키고 골반위에 올려놓는다. •반사 망치를 radial side(노쪽)의 원위부 끝부분에 가볍게 내리친다. Reflex hammer

2. 신경학적 평가 5. 깊은힘줄반사(Deep tendon reflexes) 2) 팔 반사(Upper limb reflexes) (2) 위팔 두갈래근(biceps)(C5-6) •팔꿈치를 90도 굽히고, 이완한다. •치료사는 이두근 힘줄(biceps tendon) 위를 잡는다. •치료사는 반사망치를 가볍게 내리친다. (3) 위팔 세갈래근(triceps)(C7-8) ① 앉은 자세(seated) •환자는 팔을 벌림(abduction) 및 팔꿈치를 굽힘(flexion)하여 가슴벽 위로 가로질러 놓는다. •반사 망치의 밑바닥을 보이게 수직으로 유지시키고, 삼두근힘줄을 타격한다.

2. 신경학적 평가 5. 깊은힘줄반사(Deep tendon reflexes) 2) 팔 반사(Upper limb reflexes) (4)손가락(finger)(C7-T1) •환자는 손바닥을 위로 하고, 손가락을 매우 약간만 굽힘시킨다. •환자의 손가락 위에 치료사의 손가락을 올려놓는다. •치료사의 손가락에 반사망치를 타격한다.

2. 신경학적 평가 5. 깊은힘줄반사(Deep tendon reflexes) 3) 다리 반사(Lower limb reflexes) (1)무릎(Knee)(L2-4) ①바로누운자세(supine) • 치료사는 양쪽 무릎을 잡아 약간 들어올리고, 다리를 약간 구부린다. • 반사망치로 무릎뼈힘줄(patellar tendon)위를 가볍게 내리친다. (2)앉은 자세(seated) •환자는 다리를 모은다. •반사 망치가 아래로 향하게 잡고, 무릎뼈힘줄 위를 가볍게 타격한다.

2. 신경학적 평가 5. 깊은힘줄반사(Deep tendon reflexes) 3) 다리 반사(Lower limb reflexes) (2)발목(ankle)(S1-2) ①바로누운자세, 정강이 위 뒷꿈치 방법 • 환자는 반대측 정강이 위에 뒤꿈치를 올려놓게 한다. • 치료사는 환자의 오른쪽편에 서서 환자의 발목 각도를 유지하기 위해 오른 손으로 환자의 발 끝을 잡고 왼손으로 반사 망치를 잡는다. ②바로누운자세, 침대위에 뒤꿈치를 놓는다. • 환자는 침대에 놓인 다리의 오른쪽 발목과 무릎관절을 90도 굽힘시킨다. • 충분히 편안한 자세로 발을 이완시켜야 한다. • 반사를 느끼기 위해 엄지손가락으로 감싼다. • 아킬레스 힘줄을 가볍게 타격하고, 왼쪽 다리를 똑같이 시행한다.

2. 신경학적 평가 5. 깊은힘줄반사(Deep tendon reflexes) 4) 반사 항진(increasing a relex) 반사가 유발되지 않을때 이용 5) 표재성 반사(Superficial reflex) page 376, 표 10-23 6) 병적 반사(Pathologic reflex) page 376, 표 10-24

2. 신경학적 평가 6. 근긴장도 검사(Muscle tone test) 1)근 긴장도 환자에게 비정상적인 근긴장도는 일상생활에서 기능적인 움직임을 수행하 는데 부정적인 영향을 미치게 된다, 물리치료사는 이에대해 숙제하고 있어야 한다. 2)정상적 근육 긴장 정상적인 근육의 긴장수준은 굽히거나 평 떄 약간의 신장성을 가지고 있는 상태를 말하고 근육의 긴장은 중력에 대항하여 이길 수 있을 만큼 낮아야 한 다. 3)비정상적 근 긴장 비정상적인 근육의 상태로서 근육긴장저하의 이완성, 과다 근육긴장증인 경직(spasticity), 강직(rigidity)등이 있다.

2. 신경학적 평가 6. 근긴장도 검사(Muscle tone test) 3)비정상적 근 긴장 (1)근육긴장저하 (hypotonicity) ①정상적인 근긴장도가 감소 ②깊은힘줄 반사의 감소 혹은 소실 ③팔다리의 근육긴장저하 또는 이완이 나타나며 근육의 약화를 초래한다. (2)과다근육긴장증(hypertonicity) ① 근육의 긴장도가 증가한 상태 ② 과다한 긴장은 대뇌의 운동영역에서 겉질, 바닥핵 또는 소뇌에 손상을 받았을 때 나타난다.

2. 신경학적 평가 6. 근긴장도 검사(Muscle tone test) 3)비정상적 근 긴장 (3)이완성(flaccidity) ①이완 혹은 정상적인 근 긴장도가 감소한 것 ②근육은 부드럽게 수동적 운동에 저항을 느끼지 못하며, 보통 넓은 관절가동범위(ROM)를 가진다. (4)경직(spasticity) ① 경직은 근육 활동을 조절하는 신경계 손상으로 인해 근긴장도가 비정상적 으로 증가한 상태를 말한다. ② 검사자가 수동적으로 팔다리를 잡으면 현저한 저항이 팔다리에 느껴지는 ‘접는칼 현상’(clasp-knife phenomenon )이 나타난다.

2. 신경학적 평가 6. 근긴장도 검사(Muscle tone test) 3)비정상적 근 긴장 (5)강직(rigidity) 강직은 작용근과 대항근의 자극에 의해 근 긴장이 증가된 상태를 말한다, 강직은 경직과는 달리 수동운동에 대한 저항이 양측성(bilateral)이며, 수동운동의 속도에 관계없이 일정한 저항을 보이고 깊은 힘줄 반사가 증가하지 않는다.

2. 신경학적 평가 6. 근긴장도 검사(Muscle tone test) 4)근 긴장도의 평가 (Assesment of muscle tone) (1)비정상적 근 긴장을 위한 등급(spasticity grade)결정 변형된 애쉬워스 척도(MAS) 애쉬워스 척도는 과다근육긴장증 및 경직(spasticity)의 정도를 임상적으로 평가 하는 방법 중에 가장 많이 사용된다. 5점의 순위척도이며 검사 도구로서 높은 신뢰 도를 나타낸다. Page 380, 표 10-26 참고

2. 신경학적 평가 11. 보행 평가(Evaluation 보행 능력 평가는 보행 이상 유무를 평가할 때 매우 유용하게 사용된다. (1)넓은걸음걸이(Wide-based gait) : 보행시 양발의 너비를 넓게 벌리고 걷는 형태. (2)계단보행(steppage gait) : 보행시 다리를 높이번쩍 들어서 걷는 형태 (3)보행조화운동 못함증(gait ataxia) : 보행시 주심을 가누지 못하고 비틀거리며 쓰러지는 보행형태. (4)골반유각보행(pelvic swinging) : 보행 시 신체의 일부가 따라다니는 보행 형태 (5)가위보행(scissor gait) : 엉덩관절 모음근의 경련성 마비로 인해 나타나는 가위 모양의 보행 형태 (6)파킨슨 보행(parlinson’s Disease) 보폭이 매우짧고 빠른 보행을 나타내고, 팔 특히 손의 흔들림이 거의 없다. (7)편마비성 보행(hemiplegic gait) 팔에서 굽힘근, 다리에서 폄근의 과다근육 긴장성이 편측성 경직이 있는 뇌졸중 후 편마비 환자에서 나타난다. 팔은 굽힘과 다리는 무릎과 발목이 폄(extension)을 유지함으로써 편마비성 보행을 보인다.

3. Evaluation of Activities of Daily Living (일상생활동작 평가) -개요 1 3.Evaluation of Activities of Daily Living (일상생활동작 평가) -개요 1. 일상생활동작의 개념. 2. 일상생활동작의 평가 3. 일상생활동작 평가의 6가지 주된 활동. 4. Modified Barthel Index ;MBI (변형된 Barthel 지수) 5. Functional Independence Measure ;FIM (기능적 독립 측정) 6. 일상생활동작 훈련 목표

1. 일상생활동작의 개념 ADL (activities of daily living)이란, 생활 속에 필요한 모든 동작으로서 인간 각 개인이 매일의 생활을 영위하는데 절대 필요한 동작군의 총칭이며, 개인이나 가정생활뿐 아니라 사회 구성원의 하나로서 사회와의 관련을 가지고 생활하기 위해 필요한 모든 동작을 의미한다. 즉 ADL은 개인의 기본 생활능력인 옷 입기, 식사하기, 개인위생, 대소변 관리, 보행 등과 사회생활 능력인 의사소통, 이동, 여가활동 등 매일의 생활 속에서 각 개인이 활동하는 것들의 총칭이며, 이는 개인 자신이나 가정, 사회생활을 유지하는 데 기본적으로 필요한 활동을 말한다. 이를 수행하기 위해서는 관절운동, 근력과 지구력, 수용감각능력 등이 원활해야 하며, 때로는 보장구 및 기구를 이용하기도 한다.

2. 일상생활동작의 평가 일상생활동작의 수행능력 평가는 훈련계획을 세우는 데 기초가 되기 때문에 정확하고 세밀하게 실시되어야 한다. 그러므로 평가는 처음에는 안전하고 간단한 항목을 선택하여 시행하고, 점차 어려운 항목으로 접근해야 한다. 환자가 피로를 느낀다면 휴식시간을 충분히 주면서 실시한다. 평가 내용은 체계적이고 과학적이어야 하므로 신뢰성, 타당성, 객관성, 실제성을 강조하여 선택한다. 또한 환자가 수행 가능한 잠재능력을 평가하는 것도 중요하지만, 보장구 및 생활도구, 가정 또는 사회의 주변환경도 평가하는 것이 중요하다.

평가 내용을 기초로 하여 획일적으로 평가하는 것이 아니라, 환자의 특성에 맞게 활동의 가능성을 평가한다 평가 내용을 기초로 하여 획일적으로 평가하는 것이 아니라, 환자의 특성에 맞게 활동의 가능성을 평가한다. 그리고 그 활동에 따른 안정성, 정확성, 속도를 세밀히 분석해야 한다. 평가 후 일상생활동작의 범위와 정도가 결정되면, 장 · 단기 목표를 세우고 보조기구의 사용여부를 고려하여 훈련과정을 의존, 보조, 독립적인 단계로 진전되게 한다. 치료과정 중에는 항상 치료사의 시범동작을 보이며, 계속 반복치료를 하되 변화 있는 치료계획을 세운다. 동시에 환자의 의욕과 지구력등을 세밀히 기록해야 하며, 훈련은 장기적으로 해야하므로 환자나 치료사의 인내심이 무엇보다 중요하다.

등 급 내 용 독립수준에 대한 등급 Independent (완전 독립) 어떤 지시, 감독, 보조 없이 활동이나 동작을 성취함. 등 급 내 용 Independent (완전 독립) 어떤 지시, 감독, 보조 없이 활동이나 동작을 성취함. 보조기구는 필요하거나 불필요할 수도 있다. 동작의 수행능력 속도는 정상 또는 거의 정상에 가깝다. Partially independent 적어도 50% 이상 활동을 독립적으로 성취할 수 있는 수준. (부분적 독립) 보통 보조기구를 사용하며, 보조자가 약간 필요하다. 동작의 수행능력 속도가 정상보다 느리다. 1. Minimal assistance, MiA (최소보조) : 감독 · 지시와 20% 이하의 신체적 보조. 2. Moderate assistance, MoA (중 등도보조) : 감독 · 지시와 20~50% 가량의 신체적 보조 3. Maximal assistance, MaA (최대보조) : 감독 · 지시와 50~80% 가량의 신체적 보조 Dependent, D (의존상태) 단지 1~2개의 활동 혹은 몇 가지 활동을 수행할 수 있다. 쉽게 피로하고, 동작 수행능력 속도가 매우 느리다. 80% 이상의 신체적 보조가 필요하다. Not applicable, NA (적용불능) Not evaluated, O (평가불능)

3. 일상생활동작 평가의 6가지 주된 활동 ⑴ movement in bed (침대에서의 움직임) 이란 침대에서 앉아 있기, 일어서기, 그리고 주변으로 이동하기 등이 있다. ⑵ transfers (이동) 이란 한 곳에서 다른 곳으로 이동하고, 앉은 자세에서 일어서 있기처럼 자세를 변화시키고, 화장실에서 침대로 또는 침대에서 휠체어로 이동해가는 것을 의미한다 ⑶ locomotion (운동성) 이란 걷기 수준을 나타내는데, 자연스럽게 경사진 곳이나 계단을 내려가는 능력을 의미한다. ⑷ dressing (옷 입기) 란 상체 및 하체의 옷 입기뿐 아니라 단추 채우기, 양말신기, 스타킹신기 등을 해내는 능력을 의미한다. ⑸ personal hygiene (개인 위생) 이란 몸단장, 얼굴, 몸통, 팔다리, 그리고 회음부를 씻는 것을 의미한다. ⑹ feeding (영양) 이란 음식 먹기 그리고 음료수 마시기 등을 의미하고 그러나 음식 만들기는 해당하지 않는다.

4. Modified Barthel Index ;MBI - 목적 : 만성질환 환자들의 일상생활 자립 정도를 알아보기 위한 것이다. - 대상 : 신경이나 근 골격 계 질환 환자를 대상으로 개발되었으나 다양한 진단을 받은 성인이면 모두 사용 가능하다. ② MBI 평가 방법 및 내용 - 평가 방법 : 환자의 ADL 수행 시 직접적인 관찰과 면접을 통해 의존 정도를 알아 본다. · 완전 독립, 약간의 도움, 중간 정도의 도움, 많은 도움, 완전 의존으로 평가한다.

- 평가 결과 : 각 항목에서 나온 점수의 합을 더한다. · 완전 의존 시 0점, 완전 독립 시 100점 - 평가영역 : 몸치장하기, 목욕하기, 식사하기, 화장실이동과 사용, 계단 사용, 옷 입기, 대변조절, 소변조절, 걷기, 휠체어 이동, 침대/의자 이동 등의 10가지 영역으로 구분된다.

- 점수 Modified Barthel Index의 점수 산출 방법 NON : 완전의존, Unable to Perform Task SUB : 많은 도움, Substantial Help Required (20% 수행, 80% 의존) MOD : 중간 정도의 도움, Moderate Help Required (50% 수행) MINI : 약간의 도움, Minimal Help Required (80% 수행, 20% 의존) IND : 완전 독립, Fully Independent 항목 Non Sub Mod Mini Ind Personal hygiene 1 3 4 5 Bathing self Feeding 2 8 10 Toilet Stair climbing Dressing Bowel control Ambulation 12 15 Or Wheelchair Chair/Bed Transfer Total 100

· 영역별 최고점이 다른 이유는 난이도와 수행의 중요성, 생활의 필요 정도가 항목마다 다르기 때문이다. ·걷기 (ambulation)와 또는 휠체어 (wheelchair)는 채점을 따로 해야 함. 걷기는 만점 100점, 휠체어 사용은 만점이 90점으로 만점 점수가 각각 달라 만점을 받을 수 없다. ·시간이 정상인 보다 3배 이상 걸릴 시에는 1단계를 내려야 한다. MBI의 점수 환산 방법 분류 MBI 총점 의존성 수준 각 주마다 요구되는 도움의 시간 1 0~24 Total 27.0 2 25~49 Severe 23.5 3 50~74 Moderate 20.0 4 75~90 Mild 13.0 5 91~99 Minimal <10.0

⑴ personal hygiene (몸치장하기) ③.MBI 평가 기준 ⑴ personal hygiene (몸치장하기) 환자는 개인위생을 유지할 수 없으며 모든 면에서 의존적이다. 이/의치 닦기, 머리 빗기, 손 씻기, 세수하기 등에 전체적인 도움을 필요로 한다. 1 개인 위생의 모든 단계에서 도움이 필요하다. 위의 동작 중 하나 혹은 두 개 정도 수행 가능하나 많은 노력이 요구된다. 3 약간의 도움이 하나 혹은 그 이상의 단계에서 요구된다. 도움은 완벽한 일 수행을 위해 큐 (말로 언급), 달래기 등을 해준다. 4 개인위생을 수행할 수 있으나 시행 전 최소한의 도움이 필요하다. 안전을 고려해야 하는 상황에도 정돈, 오염 물질 제거와 같은 도움이 필요하다. 5 독립적이고 안전하게 모든 개인위생 작업을 수행할 수 있다. 남자는 면도기 사용, 여자는 머리 모양내기, 메이크업 등이 가능하다

⑵ bathing self (목욕하기) 씻기에 있어 모든 면이 의존적이다. 모두 의존적 혹은 씻는 것을 수행하지 못하거나 몸을 말릴 수 없다. 1 씻기의 모든 단계에서 도움이 필요하다. 씻기를 할 때 도움과 지시 필요, 볼과 양팔을 씻기가 가능할 수 있다. 3 씻기 위해 이동하는 과정과 씻고 닦을 때 도움이 필요 하다. 비누, 수건 사용에 도움이 필요함, 말로 지시하거나 달래기를 필요로 한다. 4 안전을 위해 물 온도를 조절해 주거나, 이동할 때 감독 (관리)이 필요하다. 욕실에서의 도구 사용, 물 조절 등에 도움을 필요로 한다. 감시나 감독이 필요하다. 5 독립적으로 모든 단계의 수행이 가능하다. 목욕수건과 같은 특수화된 도구 사용이 가능, 완벽을 위해 두 번 정도 시도가 가능하다.

⑶ Feeding (식사하기) 모든 단계에서 최대한의 도움을 필요로 한다. 환자는 입으로 음식을 가져가 떠줄 때 삼키거나 씹는 것만 가능하다. 2 숟가락을 사용할 수 있지만, 음식을 먹는 과정에서 적극적인 도움이 필요하다. 음식을 입으려 가져갈 수 있으나, 도구 위에 모든 음식을 올려주어야 한다. 5 관찰 감독 하에 스스로 음식을 떠 먹을 수 있다. 음식을 먹는 준비 과정에서 도움 필요, 말로 지시나 감독이 요구된다. 8 쟁반에 담긴 음식을 독립적으로 먹을 수 있고, 누군가의 설명이 필요하지 않다. 정상인보다 먹는 데 시간이 조금 더 걸리며 안전을 위해 도움이 필요하다. 10 독립적으로 모든 수행이 가능하다. 스스로 먹을 수 있고, 도구 사용 가능, 어떠한 도움도 필요로 하지 않는다.

⑷ toilet (화장실 사용과 이동) 환자는 모든 단계에서 의존적이다. 용변을 보는 데 있어서 완전히 의존적이다. 2 모든 단계에서 도움을 필요로 한다. 이동, 옷 벗고 입기, 휴지 이용, 위생에 있어 최대한의 도움을 필요로 한다. 5 옷 벗고 입기, 이동 혹은 손 씻기 시에 도움을 필요로 한다. 위의 동작을 할 때 균형을 잡아야 하는 경우에 도움을 받는다. 8 정상적 용변 보기를 위해 감독을 필요로 한다. 휴지의 사용, 변기의 위치를 알려주는 것이 요구될 수 있다. 10 독립적으로 모든 수행이 가능하다. 위생관리와 용변을 본 후 옷을 정리하고 마무리할 수 있고 균형유지가 가능하다.

2 5 8 10 ⑸ stair climbing (계단 사용) 계단을 오를 수 없다. 계단을 오를 수 없다. 2 계단을 오르는 데 모든 단계에서 도움을 필요로 한다. 5 올라가고 내려올 수 있으나, 보행장비(walking aids) 를 운반할 수 없고 감독과 도움을 필요로 한다. 8 전반적으로 도움을 필요로 하지 않는다. 아침경직, 짧은 호흡 시 안정을 위해 감독이 필요하다. 10 도움이나 감독 없이 단계를 수행할 수 있다. 손잡이, 지팡이, 목발을 사용할 수 있으며 계단을 오르내릴 때 운반할 수 있다.

⑹ dressing (옷 입기) 모든 단계에서 도움이 필요하며 옷 입고 벗는 작업에 참여할 수 없다. 옷을 가져오거나 소매 자락을 통과할 수 있으나 전반적인 도움을 필요로 한다. 2 어느 정도 참여할 수 있으나 모든 단계에서 최대한 도움을 필요로 한다. 상의를 입을 때 머리로 가져가는 것 등의 도움이 필요하다. 5 옷을 입거나 벗을 때 보조가 필요하다,. 8 버튼, 지퍼, 브래지어, 신발 등의 착용 시 도움이 필요하다. 입고 벗기 가능, 고리나 끈 고정 시 도구를 사용하여 도움을 받을 수 있다. 10 모든 단계를 수행할 수 있다. 옷 벗고 입기, 조이기, 신발 끈 묶고 풀기 등의 수행이 가능하다.

⑺ bowel control (대변 조절) 환자는 대변을 조절할 수 없다. 기저귀나 흡수가 가능한 패드를 착용한다. 2 적절한 자세를 취하는 데 도움이 필요, 장의 움직임을 촉진시키는 기술이 필요하다. 도움을 주어도 환자는 종종 오물을 묻히므로 흡수 패드의 착용이 필수적이다. 5 적절한 자세를 취할 수 있으나 도움을 필요로 한다. 도움 없이 촉진 기술을 사용하거나 스스로 닦을 수 없고, 패드를 사용할 줄 모른다. 8 좌약이나 관장제는 감독 하에 사용이 가능하다. 가끔 사고가 잦다. 대변 조절 실패로 인한 사고는 드물며, 자세 유지를 위해 구두 언급이 필요하다. 10 대변 조절을 스스로 할 수 있고, 조절미숙으로 인한 사고는 없다. 좌약이나 관장제를 사용할 수 있다.

4 5 8 10 ⑻ bladder control (소변 조절) 방광 조절이 의존적이며 조절 불가능하거나 또는 도뇨관을 착용한다. 소변 조절을 못하고 보조자에 의해 도움을 받아야 한다. 4 조절이 불가능하나 내부적, 외부적 도구들의 이용을 통해 조절할 수 있다. 자세를 잡아주면 유지할 수 있고 외부 소변도구 등을 필요로 한다. 5 낮에는 조절 가능, 요실금이 밤에만 있다. 도구 사용 시 약간의 도움을 필요로 한다. 자세유지, 패드 사용에 도움을 필요로 하고 언어적 지시나 감독이 필요하다. 8 요실금은 없지만 실수를 한다. 내부적, 외부적 도구들의 도움을 필요로 한다. 보조도구 착용시 최소한의 도움을 필요로 하며 구두 지시를 통해 상태를 유지한다. 10 독립적으로 도구를 사용하여 방광 조절이 가능하다. 패드 및 기저귀 교체도 가능하다.

⑼ ambulation (걷기) 매우 의존적이다. 보행을 할 수 없고, 보행을 시도하기 위해서는 두 명의 보조자가 필요하다. 3 보행 시 최대한의 보조가 필요하다. 한 명 이상의 보조자가 필요하다. 8 도구사용에 도움이 필요하고 한 명의 보조자만 있어도 가능하다. 모퉁이, 문턱, 바닥 면이 거칠 경우 도움이 있어야만 보행이 가능하다. 12 독립적으로 보행이 가능하나 위험한 상태에서의 안전을 위해 감독이 필요하다. 언어적 지시나 감독이 필요하고, 큰 어려움이 없어도 시간이 걸린다. 15 도구를 사용할 수 있고, 도움이나 감독 없이 50m를 걸을 수 있다. 환자는 보행 보조기, 지팡이, 보철 등을 착용하고 독립적이다.

4 5 8 10 ⑽ wheelchair (휠체어) 휠체어 이동 시 의존적이다. 휠체어 이동 시 의존적이다. 4 짧고 거리의 평평한 바닥에서 휠체어를 밀 수 있으나 전반적인 도움이 필요하다. 대부분의 시간에 휠체어를 밀거나, 다루기 위해 도움을 받아야 한다. 5 한 명의 보조자가 필요하고 제한된 공간에서 도움이 필요하다. 휠체어를 밀 수 있으나 움직임이 제한된 공간에서는 보조자가 필요하다. 8 스스로 휠체어 조작이 가능하며 모퉁이 등에서 최소한의 도움이 필요하다. 언어적 지시가 필요하며 제한된 공간에서의 도움을 제공해 주어야 한다. 10 코너를 돌 수 있고 50m의 이동이 가능하다. 의자에서 테이블, 침대, 화장실로 이동이 가능하다.

3 8 12 15 ⑾ chair/bed transfer (의자/침대이동) 이동할 수 없으며 두 명의 보조자가 필요하다. 이동할 수 없으며 두 명의 보조자가 필요하다. 3 이동에 참여할 수 있으며 한 명 또는 다른 사람의 도움이 모든 면에서 필요하다. 8 한 사람의 도움이 이동 시 필요하다. 12 최소한의 도움이 필요하다. 안전을 위한 감독 혹은 정서적 안정감 제공을 주기 위해 도움이 필요하다. 15 모든 활동을 독립적으로 수행할 수 있다. 의자에서 일어서며 침대에서 의자로 옮겨가는 과정을 안전하게 수행한다.

5. Functional Independence Measure ;FIM (기능적 독립 측정) ⑴ 7점 척도 ⑵ 18항목 (13 : 운동[motor]+ 5: 인지[cognitive]) ⑶ 항목당 최고 7점, 최저 1점 ⑷ 전체 최고 점수는 126점, 최저 점수는 18점 ⑸ 환자가 평가 과정에서 다칠 우려가 있다면, 1점으로 간주 ⑹ 환자가 작업을 수행 할 수 없는 경우에는 1점으로 간주 ⑺ 환자가 작업을 수행하기 위해서 2인의 도움을 받을 경우는 1점으로 간주 ⑻ 어떤 항목도 빈 공간으로 남겨서는 안됨

6. 일상생활동작 훈련 목표 일상생활동작의 훈련은 여러 가지 질병이나 손상 등으로 스스로 일상생활동작을 수행하는데 어려움이 있는 환자에게 그 기능을 회복시키기 위해 실시한다. 이를 위해서는 환자가 가지고 있는 잔존기능을 파악하고 환자의 장애 정도, 나이, 직업 등 상황에 따라 환자가 수행 가능한 일상생활동작의 수준을 설정하여 훈련계획을 세워 실시해야 한다.

Evaluation of Spinal Cord (척수손상 환자의 평가) -개요 1. Spinal Cord Injury; SCI (척수손상) 2. Evaluation of Spinal Cord Patient’s (척수손상 환자의 신체 평가) 3. 척수손상 환자의 손상 척도 4. 척수손상의 운동수준에 따른 Key muscle 5. Myotomes & dermatomes (근육분절과 피부분절의 평가)

1. Spinal Cord Injury; SCI (척수손상) 외상, 염증성 병변, 퇴행성 질환, 발생학적 기형 등으로 척수에 발병하여 손상된 분절에 따라 임상양상이 달라진다. Cervical cord (경수) 에 병변이 위치하면 quadriplegia, tetraplegia (사지마비) 가 발생하고, Thoracic cord (흉수)나 Lumbar cord (요수)에 병변이 위치하면 paraplegia (하지마비)가 발생한다. 병변 이하에 감각, 운동 기능이 완전히 소실되었는지 약간의 기능이 존재하는지에 따라 완전척수손상과 불완전척수손상으로 구분된다. 불완전 척수손상은 anterior cord syndrome (전 척수 증후군), posterior cord syndrome(후 척수 증후군), Brown-Sequard syndrome (외 척수증후군), central cord syndrome (중앙척수 증후군) 등으로 다시 구분된다. 발병직후 모든 반사가 소실되며 감각 손실, 이완성 마비 (flaccid paralysis)가 발생하는 척수쇽(spinal shock)이 수 시간 또는 수 주 동안 지속된다. 소실된 반사가 회복되면서 척수 쇽이 종료되며 굴곡근 경련이 일어난다. 척수 손상의 징후와 증상으로는 통증, 근육마비, 감각손실, 호흡기 문제, 혈관운동 조절 문제, 배변 조절 장애가 나타난다.

2. Evaluation of Spinal Cord Patient’s (척수손상 환자의 신체 평가) ① 의학정보 : 환자가 움직이는 데 미치는 영향과 운동방향 설정에 영향을 미친다. ② 관절가동범위 평가(ROM) : 관절 구축 유무, 자세의 교정 및 중재 특히 보조기의 사용이 필요한지 여부를 평가한다. ③ 어깨관절 통증 : 목뼈 C4~C7 손상에 의한 팔다리마비(quadriplegia) 에서 빈번하다. 장기간의 침상고정에 의한 팔의 어깨뼈와 연접한 어깨관절의 제한 된 관절가동범위를 유발하는 어깨 통증을 의미한다. ④ 경직(spasticity) : 중추성 손상에 의한 비정상적인 과다근육긴장증에 의해 신체 기능에 도움을 주는지 혹은 제한을 증가시키는지를 평가해야 한다. ⑤ 임상적 관찰 : 척수손상환자의 호흡 및 신체 기능(지구력 및 근육 등)을 전반적으로 평가해야 한다.

3. 척수손상 환자의 손상 척도 -척수손상의 분류 물리치료학개론 Page 402

미국척수손상협회 (American Spinal Injury Association ;ASIA)의 분류 ASIA Scale 정도 특징 A 완전 손상으로 천추 4-5번을 포함하여 손상 이하에 감각, 운동 기능이 없음 B 불완전 손상으로 천추 4-5번을 포함하여 손상 이하에 감각 기능이 남아있음 C 불완전 손상으로 손상 이하에 운동기능이 있으며 주근육의 대부분이 3등급보다 낮음 D 불완전 손상으로 손상 이하에 운동기능이 남아있으며 주근육의 대부분이 3등급 이상인 경우 E 운동기능과 감각 기능이 정상

-Frankel’s 의 척수손상 레벨 분류(Frankel’s classification) A complete, level 이하의 sensory motor 소실 B1 Incomplete, level 이하의 motor 소실, pain, temperature 이외의 sensory 존재 B2 Incomplete, level 이하의 motor 소실, pain, temperature까지 존재 C Incomplete, level 이하의 sensory 존재, fair 이하의 motor 존재 D Incomplete, level 이하의 sensory 존재, fair 이상의 motor 존재 E Recovery Stage, level 이하의 sensory, motor 모두 정상, abnormal reflex는 남아 있음

4. 척수손상의 운동수준에 따른 Key muscle 운동 별 핵심근육의 구분 운동수준(motor level) 핵심 근육(key muscle) C1-C4 횡경막 호흡(diaphragm) C5 위팔 두갈래근(biceps brachii),위팔 근(brachialis) C6s 노쪽손목신근(extensor carpiradialis), 장짧은노쪽손목신근(carpiradialis, longus & brevis) C7 위팔 세갈래근 (triceps brachii) C8 깊은손가락굽힘근(flexor digitorum profundus) T1 새끼모음근(adductor digiti minimi(5th finger)) T2-L1 비보징후(beevor’s sign) L2 엉덩허리근(iliopsoas) L3 넙다리네갈래근(quadriceps femoris) L4 앞정강근(tibialis anterior) L5 긴엄지 폄근(extensor hallucis longus) S1 장딴지근(gastrocnemius), 가자미근(soleus) S2-S5 항문 조임근

5. Myotomes & dermatomes (근육분절과 피부분절의 평가) 척수 신경에는 운동 섬유와 감각 섬유가 있다. 감각 섬유가 피부 주위를 지배하고 있는 동안, 운동섬유는 근육을 확실하게 지배하고 있다. 피부분절(dermatome)은 한 개의 신경 근(nerve root)에 의한 감각섬유가 피부 영역을 지배하고 있다. 근육분절(myotome)은 한 개의 신경 근에 의해 운동 섬유들이 주로 근육 군을 지배하고 있다. 비록 서로 약간의 차이가 있지만, 피부분절과 근육분절의 분포 양상은 사람과 사람 사이에서 서로 깊은 연관성을 가지고 있다.

Myotome 근육분절 : 척수 신경과 근육의 관계 Dermatome 피부분절 : 척수 신경과 피부와의 관계 피부분절은 단일의 등쪽척수뿌리로부터의 들신경 신경섬유에 의하여 지배되는 피부영역이다. 피부영역에 있는 피부분절 내에 척수신경이 분포하고, 개개의 척수신경은 하나의 피부분절을 관장한다. 따라서 피부분절의 감각 이상 여부에 따라 척수신경 손상의 위치를 확인할 수 있다. -myotome 신체에서 각 근육은 척수 신경의 척수 분절 혹은 특수한 수준에 의해 조절된다. 근육은 척수 신경의 분절에서 근육분절을 형성한다. 이것은 대략 모든 사람들에서 비슷한 양상을 나타낸다.

Examination of Musculoskeletal Function (근골격계의 기능적 검진) 개요 팔의 기능적 검사 목뼈와 측두하악 관절의 기능적 검사 다리의 기능적 검사 -물리치료학개론 page 408~410

평가와 문서관리 -개요 1. 평가 2. 기록의 요소 3. SOAP note 기록 4. 물리치료사의 문서(치료기록지) 관리 및 보관

1. Evaluation 평가는 수집된 자료를 분석하는 과정이다. 물리치료사들은 검사 자료에 기초한 평가 즉 임상적 판단을 수행한다. 물리치료사들은 진단, 예후, 치료계획을 세우기 위하여, 검사와 측정 그리고 과거력 계통검토로부터 얻어진 결과를 종합한다. 평가 과정에 영향을 주는 요소들은 임상적 양상, 기능 상실의 범위, 사회적 상황들과 전반적인 신체 기능과 건강상태를 포함한다. 평가는 현 상태의 문제점의 심각성과 만성적 상태, 여러 계통의 침범가능성, 이미 존재하고 있는 기관의 상태 또는 질병, 현 상태의 안정성을 반영한다. 물리치료사들은 또한 평가 시 현재 손상의 심각성, 오랜 기간 동안 손상 받을 확률, 기능적 제한, 불능, 생활환경, 퇴원 후 살 수 있는 곳, 사회적 지지를 고려해야 한다.

2. 기록의 요소 물리치료사는 치료가 끝난 즉시 물리치료 기록부를 기록하여야 하며, 이때 다음 사항을 고려한다. 첫째, 입원환자 혹은 외래환자 인지를 기록한다. 둘째, 환자 이름, 나이, 성별, 주소, 전화번호를 기록한다. 셋째, 진단명을 기록한다. 넷째, 환자가 무엇을 원하는지, 오늘 어떤 기능을 향상하려고 하는 지 혹은 통증을 감소 하려는 지를 기록한다. 다섯째, 환자가 원하는 것과 잠재력이 일치하는지, 어떤 기능을 강 화해야 하는질 검사한다. 여섯째, 치료사항을 기록한다. 기능적인 향상을 위함인지, 통증조절을 위한 것인지를 기록한다. 일곱째, 환자의 진행상태를 평가한다. 여덟째, 다음 치료 일자 및 계획을 기록한다. 아홉째, 기타 사항 열째, 물리치료사가 서명한다. 열한 번째, 치료 일자

3. SOAP note 기록 SOAP (Subjective Objective Assessment Plan) 는 미국물리치료사가 전문가로서 환자관리를 수행하는 동안 환자를 평가하고 필요할 때 적용되는 기록방법 중 하나이다. 1. Subjective information (주관적인 정보) 환자의 인적 사항, 환자의 보호자들로부터 들은 환자의 현재 상태에 관한 내용이 포함된다. 예) 이름, 성별, 나이, 학력, 직장, 주소, 환자의 생활방식 2. Objective information (객관적인 정보) 치료사가 환자를 객관적으로 관찰한 내용이나 평가, 측정을 통해 얻어낸 정보들을 나타낸다. 주의) 의무기록(medical record)을 통해 얻어진 환자의 진단명 및 병력은 객관적인 정보 항목에 기술하도록 해야 한다. 예) pain 평가, sensory 및 motor 평가, ROM, MMT, 그 외 기능적평가인 인지, 지각, 의식상태, 균형, 보행 패턴 등을 기술한다.

3. Assessment (평가) 주관적인 정보와 객관적인 정보를 통합하여 환자의 주된 문제(problem list)를 요약한다. problem list에서 장단기 목표(long & short goals)를 기술한다. long term goals ; LTGs : 치료 목표 설정에 아주 중요하다 (구체적인 기능수준 기술) 예) 3주 내에 parallel bar를 이용하여 3회 왕복으로 보행할 수 있다. short term goals ; STGs : 장기 목표당성을 위해 이루어야 할 단기적 세부 목표들을 기술해야 한다.(짧은 기간 내에 수행해야 하는 목표 설정) 장기목표의 미래가 된다. 예) 1주 내에 stand up (Independent 수행) Standing balance (Dynamic): Good grade 성취해야 한다. 4. Plan (계획) 치료를 위한 종합적인 계획을 수립해야 한다. 목표인 단기목표를 달성하기 위한 치료의 세부적인 정보를 구체적으로 나열한다. 예) 퇴원 전 환자 계획, 퇴원 후 계획, 통원 치료관리

4. 물리치료사의 문서(치료기록지) 관리 및 보관 4. 물리치료사의 문서(치료기록지) 관리 및 보관 법적인 서류로서의 중요성 개별적 환자 관리를 위해 물리치료 평가지, 실시기록지 등을 보관한다. 이 기록은 물리치료사에 의해 이루어져야 하고, 만약에 일어날지도 모를 사고에 대비해 치료사와 환자가 보호받을 수 있는 기록이므로 중요시한다. (현재 의료기사 법적으로 5년간 보관) 팀별, 팀원 간의 치료적 소통의 중요성 SOAP note의 기록은 팀별, 또는 팀원 간에 의사소통을 위한 서류로서 활용된다. 즉, 물리치료사, 의사, 작업치료사, 언어치료사, 사회 복지사, 원무팀 등이 환자의 치료적 개선을 위해 사용할 수 있으므로 물리치료실에서는 담당자를 두어 관리에 소홀하지 않도록 해야 한다. 퇴원을 위한 결정 분기별로 기록된 환자의 발전 상황을 통해 환자의 퇴원 여부를 직간접적으로 좌우할 수 있다.

4. 질적 향상의 중요성 SOAP note의 기록은 물리치료실의 질적 향상이 단계적으로 충 족되었는지를 판별할 수 있다. 5. 연구자료로서 사용 환자 및 보호자의 동의 하에 치료의 연구 자료료서 이용될 수 있다.

Reference -물리치료학개론 이인학 외 공저 (테라 북스) -물리치료학개론 개정 제 7판 배성수 외 39인 (대학 서림) -최신 물리치료학 개론 공저 권오윤 외 (도서출판 탑메디오피이) -물리치료학개론 박종철 외 편저 (현문사) -Physical examination tests an evidence based approach -Chad E. Cook & Eric J. Hegedus 역자 장정훈 외 (영문 출판사) -Muscles testing and function with posture and pain - Kendall, McCreary, Provance, Rodgers, Romani 근육학 진단과 검사 -5판- 전국 물리치료과 교수 공역 (도서출판 한미의학 -물리치료 진단학 김상수 외 12명 (현문사)