암성 통증 조절의 약물요법 가톨릭 대학교 의과대학 종양내과 교 수 홍 영 선

내 용 암 환자 통증조절의 개요 증례 토의

암 환자 통증조절의 개요

There is no role of physician CURE vs CARE There is no role of physician in terminal care ! ? ? ? ?

Pain is what the patient says it is and ‘통증’은 무엇을 말하는가? ‘Pain is what the patient says hurts’ Pain is always subjective. Pain is what the patient says it is and not others think it ought to be.

1995 2000

통증 유병 율 (n=7423) 1. 통증을 느끼십니까? “예” 3511 (47.3%) 2. 통증을 느끼십니까? “아니오” 1. 통증을 느끼십니까? “예” 3511 (47.3%) 2. 통증을 느끼십니까? “아니오” 진통제 복용 중 또는 통증치료 중 330 (4.4%) 합 계 3841 (51.7%) 2001, Pain Survey

통증 특성 통증 부위 (n=3772) 한곳 2279 (60.4%) 여러곳 1493 (39.6%) 다른 의사 진찰 여러곳 1493 (39.6%) 다른 의사 진찰 (n=3825) 예 678 (17.7%) 아니오 3147 (82.3%) 진통제 추가 복용 예 283 (7.5%) (n=3792) 아니오 3509 (92.5%) 2001, Pain Survey

Number of Pains Number of Patients Number of Pains From Twycross and Fairfield (1982)

Primary site and the incidence of pain Primary site Incidence of pain (%) Bone 85 Cervix 85 Oral 80 Stomach 70-75 Lung 50-70 Female genitourinary 70 Pancreas 70 Male genitourinary 60-75 Breast 55-68 Colon-rectum 50-60 Intestine 58 Kidney 55 Lymphoma 20 Leukemia 5

Factors affecting pain threshold Threshold lowered Threshold raised Discomfort Relief of symptoms Insomnia Sleep Fatigue Rest Anxiety Communication Sadness Sympathy Depression Understanding Boredom Reduction in anxiety Introversion Elevation of mood Mental isolation Analgesics Social abandonment Anxiolytics Antidepressants

The extent of disease does not exactly tell the extent of pain. 통증은 어떻게 평가 하는가? Trust the patient’s assessment of pain. The extent of disease does not exactly tell the extent of pain.

Tell me all about your pain ! 통증의 평가 Tell me all about your pain !

Visual Analogue Scale (VAS) 통증의 평가 Visual Analogue Scale (VAS) NO PAIN WORST PAIN Ask the patient to indicate on the line where the pain is in relation to the two extremes. Measure from the lefthand side to the mark which the patient indicated in centimeter to obtain the rating

0 = No Pain 10 = Strongest Pain 0 = No Pain 100 = Strongest Pain 통증의 평가 Graphic Rating Scale Verbal Rating Scale 0 = No Pain 10 = Strongest Pain 0 = No Pain 100 = Strongest Pain Pain Faces Scale

통증의 조절

진통제의 분류 Non-narcotics Narcotic agonists Narcotic agnist-antagonist Aspirin Weak: Weak: Acetaminophen Codeine Pentazocine Ibuprofen Oxycodon profadol Strong: Strong: Diamorphine Nalbuphine Morphine Buprenorphine Pethidine Butorphanol Oxycodon Methadone Hydromorphone

Co-analgesics for pain in cancer Type of pain Co-analgesics Bone pain NSAIDs (Aspirin, Ibuprofen), corticosteroid IICP Dexamethasone, Mannitol, Cerol Nerve pressure pain Dexamathasone, prednisone Superficial dysasthetic pain Amitriptyline Intermittent stabbing Valporate, carbamazepine Gastric distension pain Asilone, Maalox, Mexolon Rectal tenesmoid pain Chlorpromazine Lymphedema Massage, elastic stocking, pump Infected marginal ulcer Antibiotics

WHO’s Three Step Ladder Strong narcotics +/- Adjuvant Severe Weak narcotics +/- Adjuvant Moderate Non-narcotics +/- Adjuvant Mild

진통제 사용의 원칙 (I) 1. 진통제 처방 : ‘total pain care’ 와 ‘broad spectrum’ pain control의 개념하에서 하라. 2. 지속적 만성 통증은 예방적 투여 를 하라 3. 가능한 한 경구용 진통제 를 사용하라 4. 용량은 각각의 환자상태에 따라 결정하라.

진통제 사용의 원칙 (II) 5. 단순화 하라 1) 경한 통증이나 중등도 통증 : 비마약성 진통제 처음에 사용 2) 뼈에 통증이 있는 환자 : NSAIDs 와 마약성 진통제 3) 병합 투여 시에는 기전이 서로 다른 진통제 를 사용하라

진통제 사용의 원칙 (III) 4) 두 가지 약한 마약성 진통제 동시에 처방하지 말라 4) 두 가지 약한 마약성 진통제 동시에 처방하지 말라 : 만약 한가지 약한 마약성 진통제로 통증조절이 되 지 않으면 강한 마약성 진통제를 처방 해야 한다. 5) 통증의 정도 를 보아 사용하는 진통제의 종류를 결정하라. 6) Morphine agonist-antagonist 를 narcotic agonist와 동시에 처방하지 마라.

진통제 사용의 원칙 (IV) 6. 모든 통증이 다 진통제에 반응하는 것은 아니다. 6. 모든 통증이 다 진통제에 반응하는 것은 아니다. 7. 일반적으로 보조적 진통제 를 사용하는 것이 필요하다. 8. 불면증 은 적극적으로 조절해야 한다.

통증치료 만족도 매우 만족 157 ( 4.1%) 만족 1234 (32.1%) 36.2% 보통 1580 (41.1%) 41.1% 매우 만족 157 ( 4.1%) 만족 1234 (32.1%) 36.2% 보통 1580 (41.1%) 41.1% 불만족 703 (18.3%) 매우불만족 66 ( 1.7%) 20.0%

데메롤 (Pethidine) 모르핀과 다른 점 1. 작용 기간이 짧다 2. 천장 효과 (Ceiling effect)가 있다 3. 진해효과가 없다 4. 변비가 덜 온다 5. smooth muscle 수축이 적다 (biliary tract, sphicter of Oddi) 6. 동공수축이 없다 7. Atropine 양 부작용이 있다 8. Norpethidine 이 tremor, twitching, convulsion등을 유발 9. phenoarbital, chlorpromazine, MAO inhibitors등과 Interaction * 만성 통증의 조절에 사용하지 않는다

마약성 진통제에 대한 우려 호흡저하 호흡수가 10/minutes이하로 저하되면, morphine 투여를 중단하고, 필요 시 naloxon을 사용하면 중추신경계 부작용을 즉시 없앨 수 있다. 중독

여러 가지 잘못된 믿음 마약성 진통제 사용에 대한 우려 1. 암 환자에게 모르핀을 처방한 것을 보니 그 환자는 곧 죽을 환자다. 2. 의사가 모르핀 까지 처방한 것을 보면 그 환자에게서 손을 뗀 것이다. 3. 환자에게 모르핀을 주어 집에 보내면 도난 당할 것이다. 4. 환자가 모르핀으로 자살을 기도할 것이다. 5. 모르핀까지 써야 한다면 살아도 죽은 것이나 마찬가지다.

Narcotics 1. 중독에 대한 우려 2. 내성 3. 속효성 경우용 모르핀이 없음

모르핀 의존성 환자에게 발생하는 금단증상 1. Anxiety, nervousness and irritability, alternating chills and hot flushes 2. Wetness ( salivation, lacrimation, rhinorrhea, sneezing, sweating), gooseflesh 3. Nausea & vomiting, abdominal cramps, insomnia, multifocal myoclonus 4. Time course : 6-12 hours이내에 발현, 24-72시간에 peak (methadone-long acting, onset 36-48 hours) 5. 매일 전일 용량의 25%씩 줄여 투여한다

통증조절이 잘 안 되는 이유는 무엇인가? 1. 부적절한 용량 2. 모르핀에 반응 안 하는 통증 3. 적절한 보조적 진통제를 사용하지 않음 4. 비 약물성 통증조절이 필요한 경우 5. 활동에 의해 유발되는 통증 6. 견딜 수 없는 부작용 때문에 약물의 용량을 늘이지 못하는 경우 7. 환자의 순응도가 낮은 경우 8. anger, anxiety, fear등이 해결되지 않는 경우 9. 부적절한 투여 경로 10. 약을 먹고 1-2시간 내에 토하는 경우 11. 사용에 필요한 진통제가 없는 경우

증례 토의

증례 1   51세 여자 진단명 : recurrent breast cancer 주소 : pain on left upper chest wall below the nipple line 현 병력 2001년 7월 : left breast cancer 진단, MRM 2001년 8월 : 2001년 12월 CMF 6회 2002년 4월 : multiple metastases on sternum and liver 2002년 4월 : radiation therapy on sternum 2002년 5월 - 9월 : chemotherapy 검사실 소견 CBC : Hb 10.2 g/dL , WBC 4,200 (Seg. N 52%), PLT 247,000 /uL Blood Chemistry : WNL

X-선 소견

진 단 1) neuropathic pain due to possible nerve compression 진 단 1) neuropathic pain due to possible nerve compression by multiple bone metastasis (T7, T9 spines) 2) bone pain

치 료 3) Amitriptyllin 5-10 mg po, tid 1) Radiation therapy on T spines 치 료 1) Radiation therapy on T spines 2)Ibuprofen 600mg PO, every 4 hrs 3) Amitriptyllin 5-10 mg po, tid  

증례 2 48세 여자 진단 : adenocarcinoma of lung 주소 : vague headache for 1 month   현 병력 : 2개월 전 Lung cancer with spine metastasis 진단 spine radiation therapy 받은 후 chemotherapy 위하여 입원 이학적 소견 : 신경학적 검사 – 정상 검사실 소견 : CBC : Hb 9.0 g/dl, Hct 29%, WBC 3,900, PLT 250,000/ Blood chemistry : WNL

X-선 소견

진 단 Lung cancer with brain metastasis

치 료 Radiation therapy 300 cGy/day, for 10 days 치 료 Radiation therapy 300 cGy/day, for 10 days 2) Dexamethasone 5 mg PO, every 6 hours to prevent radiation induced edema

증례 3 51세 여자 진단명 : Pancreas tail cancer 증례 3 51세 여자 진단명 : Pancreas tail cancer 주소 : Pain on right upper abdomen, dull, continuous 현 병력 : 2002년 12월 상기 질환 진단, 복통으로 MS contin 20mg PO, every 12 hours로 조절 중 통증이 심해져서 입원   검사실 검사 소견 : CBC : Hb 7.9 g/dL , WBC 3,600 (Seg. N 52%), PLT 123,000 /uL Blood Chemistry : WNL

due to liver capsule distension 진 단 Abdominal pain due to liver capsule distension by metastatic cancer

증례 4 67세 여자 진단 : Left ureter cancer with hydronephrosis and left   67세 여자 진단 : Left ureter cancer with hydronephrosis and left cervical lymph node metastasis 주소 : left abdominal pain 현 병력 : 2개월 전 lt. supraclavicular LAP 발생 . abd. CT – 3cm mass in left distal ureter and lymphadenopathy ureter biopsy - poorly differentiated carcinoma with focal mucin production (probably transitional cell carcinoma) 검사실 소견 : CBC : Hb 9.1 g/dl, Hct 27%, WBC 4,300, PLT 130,000/uL Urinalysis : a few bacteria, 10-15 WBC   Blood chemistry : WNL

진 단 Nociceptive pain from ureter and lymph node

치 료 1) MS contin 30 mg PO bid, every 12 hours 치 료 1) MS contin 30 mg PO bid, every 12 hours 2) Haloperidol 1.5mg#3 PO for nausea control 3) MgOH 3T #3 PO for prevention of constipation 4) Amitriptylline 30mg#3 PO

증례 5 31세 여자 진단명 : Non-Hodgkin’s lymphoma 주소 : pain on calf muscle and back pain 현 병력 : 2001년 9월 Non-Hodgkin’s lymphoma 진단 2001년 9월 – 2002년 2월 : CHOP 8회 2002년 2월 – 4월 : IVAM 3회   신경학적 소견 Reversed SLR : ++/++ Motor & sensory : normal 검사실 소견 CBC : Hb 10.3 g/dL , WBC 7,600 (Seg. N 47%), PLT 145,000 /uL Blood Chemistry : WNL CSF : negative

X-선 소견

leptomeningeal carcinomatosis 진 단 refractory lymphoma leptomeningeal carcinomatosis

치 료 1) Intrathecal chemotherapy by using Ara-C, methotrexate 치 료 1) Intrathecal chemotherapy by using Ara-C, methotrexate 2) Gabapentin 900mg#3, PO 3) Salvage chemotherapy  

증례 6 14세 여자 진단명 : Osteogenic sarcoma with multiple lung metastases   14세 여자 진단명 : Osteogenic sarcoma with multiple lung metastases 주소 : 1) pain on right leg 2) back pain 3) voiding difficulty 4) severe coughing 현 병력 : 2002년 8월 Osteogenic sarcoma on right distal tibia 진단 chemotherapy 없이 지내다가 상기 증상 발생, 심해져서 내원 검사실 검사 소견 CBC : Hb 8.7 g/dL, WBC 3,600 (Seg N 55%), PLT 223,000 /uL Blood Chemistry : WNL

X-선 소견

진 단 Osteogenic sarcoma Metastasis on the pedicle of L4 spine with mild spinal cord compression

치 료 1) MS contin 60 mg Po bid, every 12 hours 치 료 1) MS contin 60 mg Po bid, every 12 hours 2) external beam radiation therapy on lumbar spines 3) dexamethasone injection