2장. 윤리이론 및 원칙 pp.28 2014. 3. 이지은

1. 간호윤리의 등장배경 ** 최근 새로운 윤리 문제 대두 ** 현대 생명의료 기술의 눈부신 발달 ⇒ 인공수정, 인간복제 등 ⇒ 안락사, 유전질환 태아의 낙태 등 ⇒ 인간 대상의 생명의료 연구들의 가치에 대한 주의 환기 점점 복잡하고 세분화 되는 의료 시술 환경 ⇒ 다양한 보건 의료 종사자의 공동 참여 ⇒ 환자와 보호자의 소비자 권리 신장으로 법률적 책임에 대한 관심 고조 사회 정의 실현의 한 축으로 간호윤리를 받아들임

윤리이론의 전개 <윤리학과 과학의 차이> 과학 윤리학 ① 현상을 설명하는데 주력 ① 인간행동의 정당화를 추구한다. ② 참이냐 거짓이냐의 문제를 다룬다. ③ 기술, 설명, 예측적인 진술 윤리학 ① 인간행동의 정당화를 추구한다. ② 사람들이 어떤 일정한 견해에 따라서 옳다, 그르다 혹은 둘 다 옳거나 그르다는 문제를 다룬다. ③ 정당화에 따라 ‘마땅하다’, ‘의무가 있다’와 같은 진술을 한다.

(The Principle of Respect for Autonomy) 3-1. 자율성 존중의 원칙 (The Principle of Respect for Autonomy) ** 관련되는 문제들 - 낙태의 경우 태아의 의견을 대신할 수 있는 대리인은 누구인가? - 의사는 산모의 낙태 요구를 거부할 수 있는 권리를 가지는가? - 간호사에게는 의사의 낙태 수술을 돕기를 거부할 수 있는 권리가 있는가? - 장기기증에 따른 부작용이나 수술에 따른 위험이 충분히 설명되었는가? - 의사결정 능력이 없는 환자의 장기기증 의사를 어떻게 확인할 수 있는가? - 대리모 계약이 윤리적으로 허용될 수 있는가? - 의료진은 환자의 인공수정 요구에 항상 응해야만 하는가?

사전동의 ‘충분한 설명에 근거한 동의’ - 환자로부터 치료에 대한 동의를 받기 위해서 모든 관련된 - 환자로부터 치료에 대한 동의를 받기 위해서 모든 관련된 정보를 제공해 주어 시행될 치료와 처치에 자발적으로 동의하고 협조하는 법적, 윤리적 요구조건 - 정직의 규칙과 관련 - 사전동의의 일반적 기준 ① 전문직에서 시행되는 모든 내용을 알림 ② 합리적인 보통 사람이 보통 알고 싶어 하는 모든 것을 알림 ③ 환자가 알고 싶어 하는 것을 알림

(The Principle of Respect for Autonomy) 3-1. 자율성 존중의 원칙 (The Principle of Respect for Autonomy) 사전동의와 관련된 규약 1) Nürenberg Code : 인간을 대상으로 하는 연구에 대한 규약 (2차 세계 대전 후 독일 나치의 인간대상 실험 금지 위해 만들어짐) : 사전동의가 이루어 지기 위해서는 동의할 사람이 동의할 수 있 는 능력이 있어야 하고, 선택권을 자유로이 행사할 수 있도록 외부의 강요나 간섭이 없어야 하고, 결정하는데 필요한 지식을 충분히 전해 듣고 이해할 수 있어야 한다. 2) Helsinki 선언 (1964년 제정): 새로운 치료법의 사용 : 환자의 생명을 구제하고 건강을 회복하며 고통을 덜 수 있다는 의사의 판단이 있을 때 그 사용이 허용되어야 하나, 환자의 심리상태에 적합한 정도의 설명이 환자에게 주어져야 하며 자유로운 동의를 얻어야 한다.

(The principle of nonmaleficence) 3-2. 악행금지의 원칙 (The principle of nonmaleficence) 악행금지 원칙과 관련되는 문제들 1) 임신중절의 경우 - 산모의 임신중절이 태아에게 해가 되지 않는가? - 임신중절이 산모의 건강에 해가 된다면, 간호사는 의사를 도와 임신중절 수술을 해야 되는가? - 산모의 생명을 구하기 위한 임신중절은 정당화 될 수 있는가? 2) 장기 기증의 경우 - 개인이 자신의 신체에 대한 처분권을 가지고 있는가? - 장기기증의 조건이 되는 사람이 기증할 의사가 없을 때 강요할 수 있는가? 3) 안락사나 심폐소생술 금지 지시(DNR 또는 No CPR )에 관한 문제 => 악행금지의 원칙이 반드시 고려되어야 함

(The principle of Beneficence) 3-3. 선행의 원칙 (The principle of Beneficence) 선행의 원칙과 관련되는 문제들 - 장애가 있는 태아를 임신중절 시키는 것이 산모에게 이득인가? - 의사나 간호사는 태아의 산전진단 요구에 항상 응해야 하는가? - 사회는 태아의 생명권을 적극적으로 보호해 주어야만 하는가? - 인공수정을 위해 의료진은 우수한 유전자를 사용해야만 하는가? - 장기기증자가 장기를 매매하려고 한다는 것을 알고 있다면, 의사나 간호사는 이식수술을 해야 하는가?

(The Principle of Justice) 3-4. 정의의 원칙 (The Principle of Justice) ** 자신이 해야 할 의무와 할 것에 대해 그것이 주어졌을 때 곧바로 실천하는 것 ! 임신 중절을 금지한다면 태어난 아기의 양육비는 누가 부담? 임신 중절의 경우 임신 중절을 인구 조절의 방법으로 사용하는 것이 정당화 될 수 있는가? 인공수정을 위한 막대한 비용을 투자하는 것이 옳은가? 예 2) 장기 이식의 경우 장기 이식을 위한 비용을 본인이 전액 부담해야만 하나? 누가 장기의 수혜자를 선택하고, 어떤 기중에 의해서 장기를 분배할 것인가?

환자를 상해로부터 보호하기 위해 자율성을 제한함 4. 자율성 존중의 원칙과 선행의 원칙 23세의 운동선수 호동이는 탈장(hernia) 수술을 받기로 되어 수술 전 투약을 받는다. 간호사는 투약 후 호동이의 침대 레일을 올리려 한다. 호동 “ 나는 졸리지도 않고 침대에서 떨어질 것 같지 않으니 레일을 안 올리겠어요.” 간호사 “졸리지 않은 건 약효가 아직 않 나타났지 때문이에요. 다른 환자들도 똑같은 약을 먹고 시간이 지나서 잠이 들었어요.” 간호사는 호동과 대화 후 침대 레일을 올렸고 자신의 행동을 다음과 같이 정당화 하였다. . - 일반적으로 곧 이 약을 먹은 환자들과 같이 졸린 반응이 있을 것이다. - 졸린 환자들은 침대에서 떨어질 위험이 있다. - 환자 옆에 지켜줄 가족이 없으며 병동 간호사는 매우 바빠서 환자 곁에 계속 있을 수가 없다. - 때문에 이 환자는 낙상할 가능성이 있으며 위험에서 보호받아야 한다. 환자를 상해로부터 보호하기 위해 자율성을 제한함

4. 자율성 존중의 원칙과 선행의 원칙 Parentalism (선의의 간섭주의, 온정주의, 가부장주의) ‘보호한다’는 선의와 선행의 기본 원칙 전제 보호받는 개인의 바람과 희망을 고려하지 않고 보호자의 주관으로 이롭다고 생각되고 해로움을 예방한다고 생각되는 행동을 우선적으로 선택하는 것 아이 vs. 부모 - 대상자가 부모의 목적, 논리를 이해할 수 있는 시기가 되면 부모의 행위를 인정하고 동의할 것이라고 추측하는 것이 합리적일 때 온정적 간섭주의에 근거한 선행의 원칙은 자율성 존중의 원칙과 상충 => 두 가지 원칙의 조화가 중요(Woodward,1998)

5. 선행의 원칙과 정의의 원칙 ** UNOS (United Network for Organ Sharing) - 선행의 원친과 정의의 원칙이 균형 있게 반영되어져 있다. 1) 모든 잠재적 수증자들은 반드시 UNOS 컴퓨터 시스템의 대기자 명단에 올라야 한다. 2) 장기이식을 희망하는 한 환자가 동시에 여러 지방의 대상자 명단에 자신의 이름을 올릴 수 있다. 여러 지역에 신청하는 것은 정의의 원칙에 어긋나는데? But!! 전국적으로 단일한 대기자 명단으로 이식장기를 분배할 때 가장 위중한 사람에게 장기가 이식되고 성공률이 낮아진다. 재이식이 불가피하게 되며 사회적으로 전체적 이득이 감소한다. 국소빈혈 시간의 증가로 낭비되는 장기의 수가 증가한다. 이식의 수가 줄어들게 되고 결국 더 많은 사람들이 사망한다.

자율성 존중의 원칙과 인간생명 신성성의 원칙이 충돌 6. 선행의 원칙과 악행금지의 원칙 예) 70세의 여자환자는 류마티스성 관절염 말기로 팔과 다리에 궤양성 종기가 생겨났고 뇌출혈, 척추골절 등이 발생하였으며 손발이 기형으로 벼했고 관절이 부풀어 올랐다. 장기간 스테로이드 치료 때문에 피부가 부패해버렸다. 살짝 만지기만 해도 그녀는 극심한 고통이 있었으며 어떠한 진통제도 효과가 없었으며, 견딜 수 없는 고통 끝에 그녀는 안락사를 원하였고, 두 아들도 동의하였다. 헤로인 주사가 효과가 전혀 없자 의사는 염화 칼륨 2병을 주사하였고, 그녀는 편안히 숨을 거두었다. 선행의 원칙과 악행금지의 원칙이 상충되고, 자율성 존중의 원칙과 인간생명 신성성의 원칙이 충돌

7. 간호윤리의 몇 가지 규칙 정직 (Veracity) 진실을 말해야 하는 의무 약속을 지키며, 진실된 것만 말하고 거짓말이나 속임을 안 해야 함 선한 것, 무해한 것, 인간존중 원리, 성실의 규칙과 함께 행해져야 함 2. 신의(Confidentiality) 환자의 사생활을 유지시킬 의무와 환자의 비밀을 지킬 의무 한국 간호사 윤리강령 중 3항 - 간호사는 직업상 알게 된 개인의 비밀을 전문적인 판단 없이는 개방하지 않는다. 국제 간호사 윤리강령 - 간호사는 알게 된 개인의 비밀을 혼자 간직할 것이며, 그러한 비 밀을 다른 사람에게 알리려면 적절한 판단을 해야 한다. 3. 성실(Fidelity) 사람이 일에 대해서 즐겁게 전심 전력을 다하는 것 자율성의 원리와 독자성으로부터 기인되는 도덕적 법 자율성과 진실말하기 같은 윤리적 행위의 특성을 올바로 만드는 것

윤리이론의 전개 1. 덕 윤리 • 아리스토텔레스가 주창한 덕 윤리는 용기, 지혜, 성실, 공정 성 같은 자질을 가진 사람을 선한 사람으로 봄 • 아리스토텔레스의 정직함의 덕목은 하나의 상황에 대해 너 무나 많은 정보를 제공하거나 불충분한 정보를 제공하는 것 사이의 중용(Golden mean)의 지점을 찾는 것 • 쾌락이나 단순한 만족을 추구하기보다 내재적인 선한 삶을 통한 행복이나 자아실현을 이루는 것 간호영역에서의 내재적인 선함이란 다른 사람의 자율성을 존중하면서 건강을 증진시키는 것이라 할 수 있음

윤리이론의 전개 1. 덕 윤리 덕 윤리관에 의하면 그 사람의 도덕적 행위를 가능하게 하는 것은 인격, 혹은 마음의 성향 ∙ 습관 ∙ 품성이라는 덕목 가장 대표적인 덕 윤리관을 지닌 아리스토텔레스의 윤리이론에서 가장 중요한 덕목은 실천적 지혜 인간의 도덕적 생활에 필요한 지적 능력과 성품을 의미.  간호학자들은 간호의 본질을 돌봄이라고 말하며, 환자를 어떻게 돌보아야 하는가에 대한 물음은 곧 돌봄의 윤리에 대한 물음이고, 따라서 돌봄이 추구하는 궁극적 목적에 합당한 윤리적 입장이 돌봄의 윤리의 기초가 될 수 있는 것.

돌봄의 윤리 간호의 본질은 돌봄 ‘돌봄은 어떻게 가능한 것인가?’라는 물음은 돌봄의 윤리에 대한 물음 돌봄의 윤리는 덕 윤리(Virtue ethics) 안에서 전개 덕 윤리는 원칙주의적 윤리관 과는 대조 덕 윤리관에 의하면 도덕적 행위를 가능하게 하는 것은 이성적 원칙이 아니라 인격, 마음의 성향, 습관, 성질, 품성인 것

돌봄은… 어떤 규범에 의해 인도되는 것이 아니라 돌봄을 가능하게 하는 간호사의 자질 즉, 타자에 대한 도덕적 감수성과 정서적 능력 이 계발되었을 때 실현될 수 있는 것. 그러므로 돌보는 이의 성품과 자질이 중요. 이를 기초로 간호지식과 기술이 습득되고 상호교환적인 인간관계를 통해 돌봄이 실현되는 것

돌봄의 개념과 간호윤리 돌봄의 윤리 (ethics of caring) 돌봄 행위의 원리 - 인간중심의 윤리 - 관계 중심, 돌봄, 친교, 사랑에 대해 이야기함 - ‘누구인가’가 중점 주관적, 정서적, 불공평하기도 하고, 개인적 ‘희생’ vs. ‘돌봄’ 돌봄 행위의 원리 ‘대상자에게 선의를 가지고 전문적인 돌봄을 제공하여 대상자의 성장과 자아실현을 도모하여야 한다

윤리이론의 전개 2. 정의 윤리 3. 통치 윤리 모든 인간을 편견이나 선입견 없이 공평하게 대할 필요성을 뜻함. 공정하게 취급되도록 하는 공명정대함. 3. 통치 윤리 개인의 자유는 이기적 결정에 이르므로 개인의 행동을 통제하는 규칙에 의하여 통치되는 사회가 개인적 권리와 자유가 최우선 되는 사회보다 우월하다고 제시.

윤리이론의 전개 4. 권리 윤리 자유권 복지권 대표적 인간권리 John Locke[1632-1704]가 주장 : “행위의 결과가 최선이 되든지 안 되든지 상관없이 누구나 인간으로서 주어진 권리를 따라 행하는 것이 옳은 것이다.” 대표적 인간권리 ◈ 타인의 간섭을 받지 않고 행할 수 있는 권리 [ 개인에 초점 : 프랑스 혁명과 미국 독립에 영향 ] ◈ 공동체에서 혜택을 받으면서 인간적인 삶을 살아 갈 권리 [ 공동체 구성원 삶의 질 : 사회복지 시스템의 토대 ] 자유권 복지권

윤리이론의 전개 권리 윤리의 문제점 공공의 선에 관한 무관심  서구 개인주의 팽배 : 공공 복지 정책 추진이 어려움

윤리이론의 전개 5. 의무 윤리 의무윤리 예상되는 결과보다는 행위 자체에 따라 좋고 나쁨을 분별 어떤 상황 하에서도 존중되어져야 하며 지켜가야 할 절대가치가 있는 것  칸트의 도덕체계의 핵심 : 정언명령(定言命令, categorical imperative) 의무윤리 Immanuel Kant (1724-1804)가 주장 : “사람에게는 해야 할 의무와 하지 말아야 할 의무가 있는데, 이러한 의무에 따르는 것이 옳은 것이다.” 예 : “거짓말 하지 말라”, “살인하지 말라”  인간존중의 표현, 경험에 입각한 양심의 명령  인체상해, 환경파괴 등과 같이 가치를 계산하기 어려운 경우에 적용  의무들이 충돌할 경우 : 의무의 중요도와 경험에 입각하여 판단

의무주의 이론의 예

윤리이론의 전개 <의무론의 장/단점> ** 의무론의 장점 ** 의무론의 단점 - 기본적 원칙이 서로 충돌하는 - 의무론적 체계는 시간, 장소, 관련된 사람과는 무관하게 다양한 유사한 상황에서도 원칙에 기초를 둔 윤리적 판단을 지지하기 때문에 건강관리 분야에서 윤리적 결정을 내리는데 유용하게 사용됨. ** 의무론의 단점 - 기본적 원칙이 서로 충돌하는 경우에는 어떻게 해야 하나? 등의 윤리적 의사결정 내리기가 어려움. - 실제적으로, 대부분의 사람들은 의사결정 과정에서 자신이 한 행동의 결과를 고려하기 때문에 순수하게 의무론을 따르는 사람들은 많지 않음

윤리이론의 전개 6. 공리주의 적용의 문제점 행동의 옳고 그름을 결과의 유용성(utility)으로 판단 결과주의 원리 - 행위의 옳고 그름은 그 결과에 달려있다 목 표 최대 다수의 최대 행복 [the most good for the most people] 적용의 문제점 소수의 고통과 손실이 따름(예 : 산업폐기물 매립장 설치) 행위의 결과를 명확하게 예측할 수 없음. 행위에 영향을 받는 대상자와 정도의 파악이 곤란(예 : 천성산 고속철도 터널 공사)  문제점들이 해결되지 않으면, 더 위험하고 비윤리적인 결정이 됨  공공복지정책을 수립·실천하려는 사람은 실천방안을 심사숙고 해야 함

윤리이론의 전개 <공리주의 장점> 1. 도덕의 목표가 명확하다 - 도덕적으로 옳은 행위를 하면 결과적으로 행위자의 요구가 충족된다. 2. 도덕 추론과정이 합리적이다 - 최선의 결과를 예측하기 위하여 관련된 정보와 관련된 사람들의 이해관심을 비교해야 하므로 비교적 분명한 절차를 제시해준다. 3. 도덕규칙의 적용에 있어서 예외가 인정되므로 신축성이 있다.- 효용과 결과가 우선이므로 신축성 있게 도덕 규칙을 적용할 수 있다. 4. 규칙들 간의 상충을 피할 수 있다 - 효용과 결과의 원리를 우선하는 것으로 적용하고 다른 규칙들을 신축성 있게 적용할 수 있기 때문이다.

윤리이론의 전개 특수한 관계를 갖는 사람들에 대한 도덕적 의무를 고려하지 못한다. 2. 경우에 따라 개인의 권리가 무시될 수 있다. 3. 경우에 따라 정의가 고려되지 않을 수 있다.

윤리이론의 전개 두 가지 공리주의 행위 공리주의 Act-utilitarianism 규칙 공리주의 J.S. Mill(1806-1873) : 주어진 상황에서 과거의 행동 경험에 따라 행하여 그 결과가 최대 다수의 행복에 기여할 때, 그 경험에 따른 행동은 좋은 것이다. 예 : “거짓말 하지 말라”, “남의 것을 훔치지 말라” 과거의 경험에 의한 대략적인 기준에 따르므로 결정이 모호함 규칙 공리주의 Rule-utilitarianism R. Brandt(1910-1997) : 주어진 상황에서 정해진 규칙에 따라 행하여 그 결과가 최대 다수의 행복에 기여할 때, 그 규칙에 따른 행동은 좋은 것이다. 예 : 엔지니어 윤리 헌장 – ‘뇌물금지’, ‘공공 복지 증진’ 행위 공리주의의 수정·보완, 다른 사람의 행동을 예측 가능 규칙에 대한 예외 허용해야 함(예 : 2006년 FTA에 따른 쌀개방 반대 시위, 위급한 순간의 교통신호)

윤리이론의 전개

로스의 조건부적 의무론 인간이 마땅히 따라야 할 도덕규칙에 대한 의무를 조건부적 의무라고 주장 실제로 행위자가 따라야 할 실제적 의무와 구분 조건부적 의무들 사이에 상충이 생겼을 때 구체적 기준 없는 것이 약점이자 장점