복부 종물로 내원한 56세 남자 순환기내과 R1 황진경/Prof 김원

11424917 배O근 56/M Admission date 2010.01.11 via OPD Chief Complaint Palpable mass on abdomen O/S) 2009/12/22일 경 Present Illness 9년 전 HTN 진단, 개인의원에서 약물 치료 중이며 한달 전 기침, 가래로 호흡기내과 외래 방문, 우연히 복부 덩어리 촉진되어 시행한 복부 CT에서 abdominal aortic aneurysm (max. diameter 6.3cm) 진단, lung inflammatory mass 있어 2주간 항생제 사용 후 aneurysm 치료 위해 순환기내과 입원함.

Past Medical History Operation History Familial History HTN/DM/Tb/Hepatitis (+/-/-/-) : 9 year ago amlodipine 5mg hydrochlorothiazide 25mg once a day Lung inflammatory mass ampicillin/sulbactam 375mg tid for 14 days Operation History 20 years ago Lt keen op due to traffic accident Familial History Unremarkable Personal History Smoking (+) : ex-smoker, 25 pack-years Alcohol (+) : half bottle of soju, 2-3 times/week

Review of Systems General fever (-) chill (-) fatigue (-) wt change (-) Head/ENT headache (-) neck stiffness (-) sore throat (-) Repiratory cough/sputum/rhinorrhea (-/-/-) dyspnea (-) hemoptysis (-) Cardiovascular chest pain (-) palpitation (-) DOE (-) GI anorexia(-) nausea(-) vomiting(-) diarrhea(-) constipation(+) abdominal pain (-) melena (-) hematochezia (-) hematemesis (-) Urogenital urgency (-) frequency (-) tenesmus (-) Neuromuscular numbness (-) dizziness (-) sleep disturbance(-)

Physical Examinations Initial V/S 100/60 mmHg-112 /min-20 /min-36°C General alert consciousness not so ill looking appearance Head/ENT isocoric pupil c pupil light reflex (++/++) whitish sclera/pinkish conjunctiva neck vein engorgement (-/-)/neck lymph node enlargement (-/-) Chest symmetric chest expansion regular heart beat without murmur clear breathing sound without rale or wheezing

Physical Examinations Abdomen soft and flat abdomen normoactive bowel sound abdominal tenderness/rebound tenderness (-/-) palpable mass location : LLQ, periumbilicus area size : 5cm shape : Round character : Soft, fixed and pulsating tenderness : none Back/Ext costovertebral angle tenderness (-/-) pretibial pitting edema (-/-) Pulsating mass

Initial Lab Findings CBC/DC Chemistry Urinalysis 8,650-14.4 g/dL-42.7%-334,000 PT 12.5 sec (INR 0.9)/ aPTT 30.3 sec Chemistry TB 0.54 mg/dL BUN/Cr 15/0.8 mg/dL ALP/rGT 61/49 U/L Na/K/Cl 140/4.4/104 mmol/L Prot/Alb 8.0/4.3 g/dL Glucose 98 mg/dL AST/ALT 31/27 U/L Ca/P/Mg 9/3.7/2 mg/dL CRP <0.3 mg/dL Urinalysis RBC 0~1 /HPF WBC 0~1/HPF glucose - protein - ketone - nitrite - pH 5

Initial EKG Minor RAD

Initial Chest X-ray 2009/12/15 IP OPD 2010/01/11 IC Admission Equivocal slight decreased right pleural effusion and equivocal change of RLL segmental collapse. Rec) chest CT. 2009/12/15 IP OPD 2010/01/11 IC Admission

2009/12/28 Abdomen CT

2009/12/28 Abdomen CT 2009/12/28 abdomen CT 1. Huge Infra-renal abd. aortic aneurysm with focal dissection ; max. diameter - about 6.3cm in length 2. Inflammatory mass formation with central necrosis at Rt. lower lung ; R/O actinomycosis or tuberculosis ; can't clearly R/O malignancy REC) Consult to vascular surgery, for abd. 무뎌교느 Consult to thoracic surgery, for lung inflamm. Mass ; (Chest CT & Biopsy)

2009/12/28 Abdomen CT Right lower lobe에 pleura에 인접하는 margin이 irregular한 mass like lesion이 보이며, central area에 low attenuation의 necrosis area와 air bubble을 포함하는 모습이 전형적인 actinomycosis 소견과 흡사한 소견을 보이고 있었습니다.

Initial Problem Lists #1. Pulsating abdominal mass #2. Inflammatory mass at right lower lung #3. Known hypertension

Initial Problem Lists #1. Pulsating abdominal mass

Initial Assessments and Plans #1. Pulsating abdominal mass Assessment Abdominal aortic aneurysm Infrarenal type Saccular type True aneurysm

Initial Assessments and Plans #1. Pulsating abdominal mass Therapeutic Plans Indication of prosthetic graft insertion and operation Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition Any size that are expanding rapidly Associated with symptoms Asymptomatic aneurysms, diameter is >5.5 cm Risk factor of rupture Sabiston Textbook of Surgery, 18th Edition

Initial Assessments and Plans #1. Pulsating abdominal mass Therapeutic Plans Endovascular aneurysm repair (EVAR) Open surgical aneurysm repair

Initial Problem Lists #1. Pulsating abdominal mass #2. Inflammatory mass at right lower lung #3. Known hypertension

Initial Problem Lists #2. Inflammatory mass at right lower lung

Initial Assessments and Plans #2. Inflammatory mass at right lower lung Assessment Actinomycosis r/o Pulmonary tuberculosis r/o Other cavity forming pneumonia r/o Malignancy Diagnostic Plans Chest CT Quantiferon-gamma Lung biopsy, if need Therapeutic Plans Antibiotics : ampicillin/sulbactam

Initial Problem Lists #1. Pulsating abdominal mass #2. Inflammatory mass at right lower lung #3. Known hypertension

Initial Problem Lists #3. Known hypertension

Initial Assessments and Plans #3. Known hypertension Therapeutic Plans Amlodipine 5mg Hydrochlorothiazide 25mg Carvedilol 12.5mg

2010/01/11 Chest CT Cavitary mass, RLL. -possible actinomycosis. -r/o tuberculosis or paragonimiasis. -Less possibility of malignancy. RLL subpleural area에 irregular contour의 cavitary mass가 있으며, 내부에 air-fluid level이나 calcification 소견은 보이지 않았습니다. 병변은 pleural thickening을 동반하고 주변에 mild GGO, interlobular septal thickening, subpleural nodules가 보임. Right paratracheal, AP window, subcarinal LNs, both hilar LNs가 slight enlarged 되어 있음. 성인에서의 재발성 폐결핵의 경우, 상엽의 폐첨부나 하엽의 상분절에 호발하며, 경계가 불분명한 다발성 소결절들이 tree-in-bud 모양으로 보이는 것이 특징이며, cavity forming bacteria에 의한 pneumonia의 경우는 대부분 cavity 내에 air-fluid level을 포함하고 있습니다. 환자의 chest CT에서 보이는 inflammatory mass는 central necrosis, air bubble, lymphadenopathy, pleural thickening 등 actinomycosis에 더 합당한 소견을 보이고 있었습니다.

Ampicillin/sulbactam 375mg tid Clinical Course 박동성 복부종괴  Abdomen CT : Abdominal aortic aneurysm Lung inflammatory mass 순환기내과 입원 Cough(-) Sputum(-)  Chest CT : Actinomycosis  항생제 유지 호흡기내과 외래 방문 Cough(+), sputum(+) chest CT 소견으로 actinomycosis 가장 의심할 수 있었으며 이에 intervention 의 relative contraindication 으로 우선 infection control 시행하기로 하였습니다. 기존의 항생제 amp/sulb이 actinomycosis에 susceptibility가 있는 것으로 알려져 있고, 이전에 비하여 호전된 임상양상을 보였기 때문에 감염내과와 상의 하에 기존의 항생제 유지 후 퇴원하였으며, 추후 infection control 후 aneurysm repair를 다시 시도하기로 하였습니다. 항생제를 5개월 간 유지한 후 chest CT f/u 하였습니다. F/U Chest CT 2009/12/09 12/28 12/30 2010/01/11 ~ 01/12 2010/05/07 Ampicillin/sulbactam 375mg tid

2010/05/07 Chest CT Inflammatory mass 내에서 sulfar granule을 확인하여 actinomycosis를 확진하지는 못했지만, 항생제 5개월간 유지 한후 f/u 한 chst ct 상 RLL의 cavitary lesion 이 상당히 호전된 것을 확인할 수 있었습니다. More decreased size of cavitary mass on RLL, improved actinomycosis. Equivocal change of small nodule on left interlobar fissure. 이전검사에서 보였던 RLL subpleural area의 irregular contour의 cavitary mass는 크기가 이전보다 더 감소하였으며 내부에 small cavity를 보이고 있음. 주변에 동반되었던 GGO, interlobular septal thickening, subpleural nodules도 그 범위가 감소함. Left interlobular septa에 있던 small nodule은 변화없음. RML medial segment의 subsegmental atelectasis, LLL의 bulla에 큰 변화 없음. Right paratracheal, AP window, subcarinal LNs, both hilar LNs의 mild enlargement, calcification에 큰 변화 없음. Bony structures에 이상소견 없음.

Ampicillin/sulbactam 375mg tid Clinical Course 박동성 복부종괴  Abdomen CT : Abdominal aortic aneurysm Lung inflammatory mass 순환기내과 입원 Cough(-) Sputum(-)  Chest CT : Actinomycosis  항생제 유지 호흡기내과 외래 방문 Cough(+), sputum(+) Abdomen angio-3D CT Endovascular repair 시행하기 전 aneurysm의 크기 변화 및 해부학적 이상의 정도 ---등 시술전 평가 하기 위하여 abdominal 3D CT 시행하였으며 이전과 같이 ---한 양상의 abdominal AA이--- F/U Chest CT 2009/12/09 12/28 12/30 2010/01/11 ~ 01/12 2010/05/07 2010/05/20 Ampicillin/sulbactam 375mg tid

2010/05/20 Abdomen Angio-3D CT Endovascular repair 시행하기 전 aneurysm의 크기 변화 및 해부학적 이상의 정도 ---등 시술전 평가 하기 위하여 abdominal 3D CT 시행하였으며 이전과 같이 ---한 양상의 abdominal AA이--- <응급판독입니다> ; 2009-12-28 CT소견을 참조하였음. 1. Known huge Infra-renal abd. aortic aneurysm with focal dissection ; max. diameter - about 6.2~6.3cm in length ; max. diameter는 09-12-28 CT와 큰 차이없으나 mural thrombus가 증가되었음.

2010/05/20 Abdomen Angio-3D CT

Ampicillin/sulbactam 375mg tid Clinical Course 박동성 복부종괴  Abdomen CT : Abdominal aortic aneurysm Lung inflammatory mass 순환기내과 입원 Cough(-) Sputum(-)  Chest CT : Actinomycosis  항생제 유지 순환기내과 입원 호흡기내과 외래 방문 Cough(+), sputum(+) Abdomen angio-3D CT F/U Chest CT 2009/12/09 12/28 12/30 2010/01/11 ~ 01/12 2010/05/07 2010/05/20 2010/05/24 ~ 05/28 Ampicillin/sulbactam 375mg tid

Clinical Course Risks of open surgical repair of abdominal aortic aneurysm Sabiston Textbook of Surgery, 18th Edition

2010/5/25 Endovascular Aneurysm Repair < Reading > Known huge Infra-renal abd. aortic aneurysm with focal dissection CTA : max. diameter - about 6.2~6.3cm in length 1) both femoral arteries를 seldinger technique으로 puncture 한 후 18F sheath를 삽입함. Rt. femoral sheath를 통하여 sizing pig-tail catheter를 renal artery상방으로 위치시킨후 abdominal aortogram을 실시함. CT소견과 마찬가지로 Infra-renal abd. aorta에 max. diameter 약 4.5cm의 huge aneurysm이 관찰됨. 2) Rt. femoral artery를 통하여 Talent bifurcated stent graft를 삽입하여 covered portion을 정확히 renal artery 하방에 위치시킨후 deployment를 실시하였고 이후 Lt. femoral artery를 통하여 Talent iliac limb stnet을 삽입하여 Lt. common iliac artery에 위치시킴. 3) Final aortogram에서 endoleak없으며 both iliac arteries가 잘 유지 되어 있고 stent-graft역시 well positioned된 것을 확인한 후 시술을 마침. 4) both femoral arteries는 perclose 2개씩를 이용하여 closure하였음. 5) Successful Stent-graft (medtronic), body and left limb. No endoleak & patent both iliac arteries on final aortography.

2010/5/25 Endovascular Aneurysm Repair < Reading > Known huge Infra-renal abd. aortic aneurysm with focal dissection CTA : max. diameter - about 6.2~6.3cm in length 1) both femoral arteries를 seldinger technique으로 puncture 한 후 18F sheath를 삽입함. Rt. femoral sheath를 통하여 sizing pig-tail catheter를 renal artery상방으로 위치시킨후 abdominal aortogram을 실시함. CT소견과 마찬가지로 Infra-renal abd. aorta에 max. diameter 약 4.5cm의 huge aneurysm이 관찰됨. 2) Rt. femoral artery를 통하여 Talent bifurcated stent graft를 삽입하여 covered portion을 정확히 renal artery 하방에 위치시킨후 deployment를 실시하였고 이후 Lt. femoral artery를 통하여 Talent iliac limb stnet을 삽입하여 Lt. common iliac artery에 위치시킴. 3) Final aortogram에서 endoleak없으며 both iliac arteries가 잘 유지 되어 있고 stent-graft역시 well positioned된 것을 확인한 후 시술을 마침. 4) both femoral arteries는 perclose 2개씩를 이용하여 closure하였음. 5) Successful Stent-graft (medtronic), body and left limb. No endoleak & patent both iliac arteries on final aortography.

2010/5/25 Endovascular Aneurysm Repair < Reading > Known huge Infra-renal abd. aortic aneurysm with focal dissection CTA : max. diameter - about 6.2~6.3cm in length 1) both femoral arteries를 seldinger technique으로 puncture 한 후 18F sheath를 삽입함. Rt. femoral sheath를 통하여 sizing pig-tail catheter를 renal artery상방으로 위치시킨후 abdominal aortogram을 실시함. CT소견과 마찬가지로 Infra-renal abd. aorta에 max. diameter 약 4.5cm의 huge aneurysm이 관찰됨. 2) Rt. femoral artery를 통하여 Talent bifurcated stent graft를 삽입하여 covered portion을 정확히 renal artery 하방에 위치시킨후 deployment를 실시하였고 이후 Lt. femoral artery를 통하여 Talent iliac limb stnet을 삽입하여 Lt. common iliac artery에 위치시킴. 3) Final aortogram에서 endoleak없으며 both iliac arteries가 잘 유지 되어 있고 stent-graft역시 well positioned된 것을 확인한 후 시술을 마침. 4) both femoral arteries는 perclose 2개씩를 이용하여 closure하였음. 5) Successful Stent-graft (medtronic), body and left limb. No endoleak & patent both iliac arteries on final aortography.

2010/5/25 Endovascular Aneurysm Repair < Reading > Known huge Infra-renal abd. aortic aneurysm with focal dissection CTA : max. diameter - about 6.2~6.3cm in length 1) both femoral arteries를 seldinger technique으로 puncture 한 후 18F sheath를 삽입함. Rt. femoral sheath를 통하여 sizing pig-tail catheter를 renal artery상방으로 위치시킨후 abdominal aortogram을 실시함. CT소견과 마찬가지로 Infra-renal abd. aorta에 max. diameter 약 4.5cm의 huge aneurysm이 관찰됨. 2) Rt. femoral artery를 통하여 Talent bifurcated stent graft를 삽입하여 covered portion을 정확히 renal artery 하방에 위치시킨후 deployment를 실시하였고 이후 Lt. femoral artery를 통하여 Talent iliac limb stnet을 삽입하여 Lt. common iliac artery에 위치시킴. 3) Final aortogram에서 endoleak없으며 both iliac arteries가 잘 유지 되어 있고 stent-graft역시 well positioned된 것을 확인한 후 시술을 마침. 4) both femoral arteries는 perclose 2개씩를 이용하여 closure하였음. 5) Successful Stent-graft (medtronic), body and left limb. No endoleak & patent both iliac arteries on final aortography.

2010/5/25 Endovascular Aneurysm Repair Medtronic : TalentTM Abdominal Stent Graft < Reading > Known huge Infra-renal abd. aortic aneurysm with focal dissection CTA : max. diameter - about 6.2~6.3cm in length 1) both femoral arteries를 seldinger technique으로 puncture 한 후 18F sheath를 삽입함. Rt. femoral sheath를 통하여 sizing pig-tail catheter를 renal artery상방으로 위치시킨후 abdominal aortogram을 실시함. CT소견과 마찬가지로 Infra-renal abd. aorta에 max. diameter 약 4.5cm의 huge aneurysm이 관찰됨. 2) Rt. femoral artery를 통하여 Talent bifurcated stent graft를 삽입하여 covered portion을 정확히 renal artery 하방에 위치시킨후 deployment를 실시하였고 이후 Lt. femoral artery를 통하여 Talent iliac limb stnet을 삽입하여 Lt. common iliac artery에 위치시킴. 3) Final aortogram에서 endoleak없으며 both iliac arteries가 잘 유지 되어 있고 stent-graft역시 well positioned된 것을 확인한 후 시술을 마침. 4) both femoral arteries는 perclose 2개씩를 이용하여 closure하였음. 5) Successful Stent-graft (medtronic), body and left limb. No endoleak & patent both iliac arteries on final aortography.

2010/06/23 follow up Abdomen Angio-3D CT Hx : AAA, s/p EVAR - 2010-05-25 using Talent bifurcated stent graft == <응급판독입니다> 1. Knwon s/p EVAR using Talent bifurcated stent graft 2. No definite endoleaks 3. No abnormal bowel or solid organ ischemic changes

Final Diagnosis #1. Abdominal aortic aneurysm s/p EVAR #2. Actinomycosis #3. Known hypertension