췌장암의 진단과 치료 이지선 임상시험센터 약국

Epidemiology 2013년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2011년에 우리나라에서는 연 218,017건의 암이 발생하였는데, 그 중 췌장암은 연 5,080건 발생하여 전체 암 발생의 2.3%로 8위를 차지함. 인구 10만 명당 조발생률은 10.1건임 남녀의 성비는 1.2:1로 남자에게서 더 많이 발생. 발생건수는 남자가 연 2,807건으로 남성의 암 중에서 8위를 차지하였고, 여자는 연 2,273건으로 여성의 암 중에서 9위를 차지함. 남자는 연 남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 70대가 31.8%로 가장 많고, 60대가 27.2%, 50대가 17.5%의 순의 발생비율을 보임. (보건복지부 중앙암등록본부 2013년 12년 26일 발표 자료) 췌장암은 고형종양 가운데 치사율이 가장 높은 종양에 해당하며, 이 질병의 모든 병기에서 5년 후 생존률은 5%미만.

Location

Location 이자라고도 불리는 췌장은 길이 약 15cm에 가늘고 긴 형태를 하고 있으며 두부(머리), 체주(몸통), 미부(꼬리)의 세 부분으로 구분됨. 위장은 췌장의 뒤쪽에 위치하여 십이지장과 연결되어 있으며, 췌장의 끝부분에는 비장이 자리함 췌장에서 생산된 소화효소를 운반하는 췌관은 간에서 생산된 담즙을 운반하는 담도와 만나 십이지장으로 연결되는데 담도가 십이지장으로 들어오는 부위는 십이지장 팽대부(유두)라고 부름 췌장의 주위에는 위, 십이지장, 간, 비장, 대장 등의 장기들이 인접해 있음. 간에서 생산된 담즙이 흘러가는 담도, 소장과 대장에 혈액을 공급하는 장간동맥, 소화관에서 흡수한 영양분을 간으로 실어 나르는 장간막정맥과 간문맥 등 주요혈관이 복잡하게 지나감

Pathogenesis 췌장암에는 여러 종류가 있으나 90%이상은 외분비세포에서 발생함.특히 췌관에 잘 발생(~90%)하여 일반적으로 췌장암이라고 하면 췌관 선암을 말함. 그 외 낭종선암(낭선암), 내분비 종양 등이 일부에서 발생할 수 있음. 췌장암은 췌장의 어느 부위에 발생했는지에 따라서 분류하기도 하는데, 췌장의 머리 부분에 발생하는 경우는 약 60-70% 정도이며, 몸통은 5-10%, 꼬리 부분에서 발생하는 경우는 약 10-15% 정도임. Molecular epidemiology 1. K-ras 유전자 이상이 췌장암의 85%이상에서 발견됨 2. p16 tumor-suppressor gene이 95%이상의 췌장암에서 불활성화. (그 외에 p53, DPC4 tumor-suppressor gene도 불활성화) 3. EGFr과 HER2 과발현

Risk factors 흡연: 흡연시 췌장암의 상대 위험도는 2~5배 증가함. 췌장암의 3분의 1 가량이 흡연으로 인한 것이며, 흡연자는 비흡연자에 비하여 췌장암이 발생할 위험이 1.7배 높음. 하루에 한 갑 이상의 담배를 피울 때는 췌장암에 걸릴 위험이 3배 이상 증가함. 당뇨: 인슐린 비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병)이 있는 경우 췌장암 발생 위험은 1.8배 높음. 우리나라 췌장암 환자의 당뇨병 유병률은 28~30%로 일반인의 당뇨병 유병률에 비하여 3배 이상 높음 만성 췌장염, 가족성 췌장염 식이 음주 나이 화학물질

Clinical manifestation 복부 통증 : 가장 중요한 통증. 병이 진행된 경우나 전이가 있는 경우 약 90%에서 나타남. 통증은 주로 명치끝에서 가장 흔함. 허리통증도 흔함. 요통, 상복부나 등까지 통증이 심한 경우 병이 진행된 경우가 많음. 황달 : 췌장암의 가장 흔한 증상으로 붉은 소변, 흰색 또는 회색 대변, 피부가려움증을 동반함. 황달은 췌장 머리 부분에 위치한 종양이 총담관에서 십이지장으로 이어지는 부분을 폐쇄하여 담즙의 흐름을 막아 혈액 내 빌리루빈 수치가 높아져서 생김. 췌장 머리 부분에서 발생하는 암의 약 80%에서 황달이 나타남. 체중 감소 : 이상적인 체중을 기준으로 10%이상의 체중감소 소화장애 당뇨병 오심, 구토, 쇠약감, 식욕 부진 등 비특이적인 증상이 자주 나타남. 환자의 5% 이하에서는 위장관 출혈, 우울증, 정서 불안 등의 정신 장애, 표재성 혈전성 정맥염이 나타나기도 함.

Diagnosis 혈액검사 Tumor Marker: CA 19-9 복부 초음파 검사 복부 CT : 췌장암의 진단이나 병기 측정에 유용 내시경적 초음파 검사(EUS) :췌장암의 진단에 매우 정확도가 높은 검사. 내시경 기기를 위 뒤에 위치한 췌장에 바짝 근접시켜 초음파 검사를 시행할 수 있기 때문에 췌장 질환의 진단에 매우 유용하게 사용됨. 병리학적 검사도 가능함. 내시경적 역행성 담췌관 조영술: 식도와 위를 지나 십이지장까지 내시경을 삽입해 담관과 췌관의 협착과 폐쇄 등을 직접 눈으로 확인하거나, 췌관의 영상을 얻어 정확한 진단을 내리는 데 유용한 검사. 정확도도 높음. 조직검사

Diagnosis 진행단계

Diagnosis

Treatment modality 수술 휘플씨(Whipple's) 수술: 췌장의 머리, 십이지장, 소장의 일부, 위의 하부, 총담관과 담낭을 절제하며, 소장을 남은 췌장, 담관과 위의 상부에 붙여주는 방법. 최근에는 위의 일부분을 절제하지 않는 유문부 보존 췌십이지장 절제술 이 일반적으로 시행됨. 유문보존 췌십이지장 절제술 췌전절제술(Total pancreatectomy): 췌장을 전부 절제. 암이 췌장 전체에 걸쳐있는 경우 시행. 원위부 췌장절제술(distal pancreatectomy): 췌장의 몸통이나 꼬리에 암이 발생한 경우에 시행.

Treatment modality 항암화학요법 5-FU Gemcitabine: 전이성 췌장암의 일차치료제. 현재 Gemcitabine을 기반으로 하는 여러 항암 약물 조합들이 임상시험에 적용되고 있음. Gemcitabine 단독치료가 5-FU 단독치료보다 우월함 표적치료제: 활발히 연구 중. 이 중 Erlotinib은 Gemcitabine과 병합치료로 생존 연장 효과가 보고된바 있어 사용되고 있음. 이외에도 여러 약제들이 개발 중에 있음. Standard front-line therapy for metastatic pacreatic cancer is gemcitabine based on the following Burris et al. J Clin Oncol 1997;15:2403-13 Gemcitabine 1000mg/m2 Day 1.8.15 every 4weeks 5-FU 600mg/m2 weekly Median survivla 1-yr survival Clinical benefit response[p=0.0022] 5.65 months 18% 23.8% 4.41 months 2% 4.8%

Treatment modality NCCN First-line recommendations for metastatic pancreatic cancer Monotherapy - Gemcitabine - Capecitabine 2. Combination options (for patients with good performance status) - Gemcitabine + Erlotinib - FOLFIRINOX - Gemcitabine + Cisplatin - Gemcitabine + nab-paclitaxel - …

Treatment modality 방사선치료 절제가 불가능하지만 전이가 없는 약 40% 정도의 환자에게는 방사선 치료 시행 가능. 수술 후 5-FU와 방사선 병합치료를 하는 경우 생존기간 연장시킬 수 있다고 알려짐 수술 중 방사선 치료를 하는 경우, 주위 조직의 손상을 줄이면서 암조직에 많은 양의 방사선 조사를 하는 것이 가능함 뼈전이가 있는 경우 통증을 완화하기 위한 목적으로 방사선 치료를 시행하기도 함 증상치료 내시경적 역행성 담즙 배액술(ERBD; endoscopic retrograde biliary drainage): 종양으로 인한 담관 폐쇄에서 황달을 내시경을 통해 담관에 스텐트를 삽입하여 치료하는 시술 통증조절: 마약성 진통제, 복강 신경총(celiac ganglion)의 신경마취

TH-302 Presentation agenda Tumor hypoxia TH-302 molecule Combination strategies, including pivotal studies Development Strategy

Tumor hypoxia is a Hallmark of Cancer Results from rapid cancer cell proliferation and disorganized tumor vasculature

TH-302 = Br-Isophosphoramide Mustard that is Specifically Activated in Hypoxia

Development Strategy