한국의 직업성 암 관리정책 무엇이 문제인가? 백 도 명

한국 직업성 암 관리정책의 문제점 1. 관리대상과 범위의 문제 1.1. 문제의 범위와 대상 1.2. 문제의 크기와 중요성 2. 관리프로그램의 문제 2.1. 일차예방방안 2.2. 이차예방방안 2.3. 사후인정과 보상방안

관리대상과 범위의 문제 문제가 어디에 있으며, 얼마나 크고 중요한지에 대하여 갖고 있는 개념과 자료가 없음 직업성 발암물질이 무엇인지 어떠한 근거와 절차에 따라 판단해야 하는지 현재 어떠한 것들이 문제로 제기되고 있으며, 궁극적으로 어떠한 문제가 해결되어야 하는지

직업성 발암물질 나름대로 직업성 발암물질을 설명하는 개념과 그에 근거하여 판단하는 조작모델이 없음 국제기관(?) IARC : Group 1, 2A, 2B … GHS (Globally Harmonized System of Classification and Labelling of Chemicals) : Category 1A, 1B, 2 외국(특히 일본, 유로)정부의 법규(?) REACH (2007년 이후) OSHA, EPA 등 같은 정부의 서로 다른 부서 국내외전문가집단(?) ACGIH

IARC Evaluations Substances chosen on basis of two criteria: Humans exposed Suspicion of cancer risk Working groups Composition Functioning Evaluations Dimensions (human Ca, animal Ca, other) Overall (1, 2A, 2B, 3, 4) Limitations (target organ, quantification, validity)

IARC Evaluations Dimensions and Groups Types of evidence Human Animal Other - mutagenicity - genotoxicity - metabolism - etc. Group 1 Carcinogenic to humans 2A Probably carcinogenic to humans 2B Possibly carcinogenic 3 Not classifiable 4 Not carcinogenic

Number of IARC group 1 carcinogens by main source of exposure Exposure N Occupation 37 Environment 3 Biological agents 10 Medications 23 Radiation 12 Lifestyle factors 8

What is an occupational exposure? (Bis)chloromethylether Vinyl chloride monomer Coke oven emissions PAHs Asbestos Radon gas Passive smoking Pesticides Dyes & pigments Solar radiation Aflatoxins Medications

Occupational carcinogens: operational definition An agent to which substantial numbers of workers are or have been exposed at significant levels of exposure. Substantial: > 10,000 workers Significant: As much as, or more than, in general environment Siemiatycki et al, Environ Hlth Persp, 2004, http://www.ehponline.org

Numbers of occupational carcinogens and high risk occupations and industries designated by the IARC Monograph Programme, 1971-2003 Group Numbers 1 (definite) 40 2A (probable) 30 2B (possible) 117

Numbers of occupational carcinogens and high risk occupations and industries designated by the IARC Monograph Programme, 1971-2003 Mixtures Occupations Group & Agents & Industries 1 (definite) 28 12 2A (probable) 27 3 2B (possible) 113 4 Siemiatycki et al, Environ Hlth Persp, 2004, http://www.ehponline.org

문제의 크기와 중요성 직업성 발암물질에의 노출 현황 직업성 암의 발생 현황 규모 현재가 아니라 과거 추정 작업 비중 높았는가? 얼마나 더 높았는가? 직업성 암의 발생 현황 비중 현재가 아니라 향후 예측 작업 증가할 것인가? 얼마나 더 많이 증가할 것인가?

정운찬 총장 방문기념 보건 상식 Quiz 다섯 고개 보건대학원 회의실 2005년 10월 25일

우리나라에서 현재 암으로 인한 사망이 늘고 있다. 첫 번째 고개 예/아니오

정답 : 아니오 겉으로는 늘어나는 것 같으나, 이는 평균연령의 증가에 따라 암이 발생할 수 있는 노령인구가 많아지기 때문이며, 실제 같은 성별/연령 인구구조를 놓고 연도별 암사망율을 비교하는 경우 현재 암사망은 감소하고 있다.

일차예방방안의 문제점 사용과 노출범위의 파악 노출수준의 파악과 노출예방노력 발암물질 사용에 따른 인식과 교육/훈련 방안 노출에 영향을 미치는 요인에 대한 조사 발암물질 사용에 따른 인식과 교육/훈련 방안 당신이 사용하는 물질이 암을 일으킨다는 내용을 어떻게 전달할 것인가? 일차 예방의 가장 중요한 지점 발암물질의 사용 방식과 관리방식 궁극적으로 대체물질의 개발을 어떻게 강제/유도할 것인가?

이차예방방안의 문제점 사업의 대상과 Setting: 접근단계와 연계 사업의 방법 Surveillance 사업장에서의 접근 (노동부?) 지역사회에서의 접근 (보건복지부?) 사업의 방법 정말 조기발견이 가능한가? 폐암, 방광암, 혈액암 경제활동연령에 해당하는 젊은 연령의 암일수록 진행 빠름 10 conditions for Early Diagnosis False Positive & False Negative 이차예방사업이 실제로는 문제를 더 많이 만들 수 있음 Surveillance Service without Science

사후인정과 보상방안의 문제 옳고 그름, 잘잘못의 판단잣대: 제도운영의 왜, 목적에 대한 문제 Science(?) Problem Solving : Who’s problem(?) Fairness와 Promptness의 Balance Fairness 직업과 비직업적 원인의 범위와 구분방식 Promptness 자료의 가용성, 타당성, 진실성 (조작적 정의)

인정기준의 틀 원인제공의 판단: 유해요인 노출의 판단 결과성립의 판단: 질병발생의 판단 인과관계의 판단: 기존 설명방식과의 비교 예외의 판단: 다른 설명방식과의 비교

원인제공의 판단 과거 노출의 추정근거를 어떻게 마련할 것인가? 향후 발생할 암의 노출 판단근거를 어떻게 남길 것인가? 과거 동종업종, 사례의 노출기록 현재 동종업종 노출측정 과거와 현재를 아는 전문가의 추정 노동자와 동료의 진술 향후 발생할 암의 노출 판단근거를 어떻게 남길 것인가? 건강관리수첩 발암물질의 경우 작업환경측정자료의 보관기간 연장

결과성립의 판단 현재의 진단명을 어떻게 확인할 것인가? 과거 지나 간 자료를 바탕으로 소급하여 진단할 수 있을 것인가? 1차, 2차 vs 3차 기관 임상소견 vs 병리조직학적 소견 주치의 vs 산업보건전문가 과거 지나 간 자료를 바탕으로 소급하여 진단할 수 있을 것인가? 사망원인진단서 의무기록 의료이용기록

인과관계의 판단 역학적 근거 기전과는 상관없는 Black Box Approach 적당한 노출(?) 적절한 시간(?) 적당한 노출이 있은 후 적절한 시간이 흐르면 정당한 결과 발생 적당한 노출(?) 노출의 평가에서 노출강도의 평가와 노출기간의 평가를 어떻게 종합할 것인가? 축적노출 (irreversible without threshold) - 노출강도 * 노출기간 최고노출 (reversible with threshold) - 노출강도 최고노출의 빈도와 가능성 - 노출기간 벤젠의 경우 10 ppm*year가 적당한가? 석면의 경우 25 fiber*year가 적당한가? 적절한 시간(?) 잠복기와 susceptible window를 어떻게 설정할 것인가? 정당한 결과(?) 결과의 종류와 범위를 어디에서 한정할 것인가? 한 가지 발암물질 : 한 가지 종류의 암(?)

인과관계의 판단 독성학적 근거 기전에 따른 Sliced Block Approach 발생 진행과정 추적 규명 발생과정 상 인과관계를 확인할 수 있는 biomarker Exposure marker: asbestos bodies Target Dose marker: carcinogen adducts Susceptibility marker: oncogene study Early Effect marker: chromosome study benzene과 특정 염색체

예외의 판단 다르게 설명 가능한 외부적 요인으로서 다른 비직업적 요인의 기여에 대한 판단 독성학적 기전상 상호작용의 양상에 비추어 봄 1. 상가작용 (additive effect): 2+3=5, parathion+malathion 2. 상승작용 (synergistic effect): 2+3=20, alcohol+CCl4 3. 가승작용 (potentiating effect): 2+0=10, CCl4+isopropanol 4. 상쇄작용 (antagonistic effect): 4+6=5 상호작용 - 상승작용과 상가작용의 구분하여 판단 다르게 설명 가능한 내부적 요인으로서 개인적 민감성에 대한 판단 유전적 배경(?) – 환경과 유전 상호작용의 양상(?)

향후 우리나라의 문제 과연 직업성 암이 문제될 것인가? 문제가 된다면 언제쯤일까?

The Rise and Fall of Asbestos Industry and Its Repercussions in Korea Domyung Paek Seoul National University Korea

Backgrounds The change in asbestos consumption, first a steady rise to reach a plateau and then a sudden fall, is not a random process. It reflects the interplay of economics, administrative policy and politics. To understand what or who has contributed to the increase or decrease in the consumption of asbestos should be a crucial step for any country in setting her future administrative policies and resolving un-necessary political disputes.

Outlines Phases of change over the period Rise, Plateau, Fall Landmark points Key role players in each phase Economic situation, Administrative policy, and Politics of health and safety Voices and contributions Repercussions Trends of asbestos-related cancers

Phases of Change EXPANSION FALL PLATEAU

Key Events Industrial Safety and Health Act of Japan, 1972 Industrial Safety and Health Act of Korea, 1981

Phases of Change Industrial Safety and Health Act of Korea, 1981 First Mesothelioma Case in Korea, 1994 EXPANSION PLATEAU FALL

Expansion Phase (1960-1982) Economy Administration Foreign Investment, especially Japan and Germany Stimulation of Construction, Manufacturing Industries Administration No active regulation Politics of Health and Safety Absent

Plateau Phase (1983-1995) Economy Administration Shift to high quality asbestos products Administration Regulatory measures installed Politics of Health and Safety Not a social issue yet

Fall Phase (1996-Present) Economy Administration Transfer of asbestos industry to China and Southeast Asia Administration Active regulation Politics of Health and Safety After the identification of first asbestos victim, compensation has become a issue

Asbestos Exposure History among Mesothelioma of General Population Kim CB, Jung SH, Lee KJ, Kang JD. Survival analysis of hospitalized mesothelioma patients. Korean J Preventive Medicine 23(1): 77-86; 1990 Myungchai Na. A study on mesothelioma and asbestos exposure. MPH thesis, Seoul National University, School of Public Health. 1994 Malignant mesothelioma surveillance system in Korea. Korean J Occp Environ Medicine. 2006

Source, Exposure, Effect, and Action (SEEA) Model of Asbestos Industry Foreign Investment Source Expansion Phase Plateau Phase Shrinkage Phase Exposure Administrative Regulation Repercussions Effect Asbestos Ban Action