Case Presentation SKKU School of Medicine Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery 2007313075 Son Eui Young 1

Chief Complaint M / 52 Right infraauricular mass Onset(remote) : 4YA 환자분 71세 남자로 40년전부터 생긴 왼쪽에 생긴 비폐색을 주소로 내원하였습니다. Page  2

Present illness 2009-04-27(3YA) 2009-06-03 약 1년전 우연히 발견한 right infraauricular mass로 size 증가하여 SMC ENT 외래로 내원. 진찰 상 크기 약 1cm 2009-06-03 Salivary CT상 3cm의 mass 보임. FNAB에서 pleomorphic adenoma 수술 예정이었으나 환자 원하여 delayed Page  3

Present illness 2012-02-08 (3MA) 2012-02-24 2012-05-07 수술 위해 ENT 외래로 재내원함. P/Ex 상 hard, mobile, about 2cm mass 2012-02-24 Superficial parotidectomy 예정, 수술 날짜 결정 2012-05-07 수술 위해 입원 Page  4

Other Histories Past Medical History Social History Hypertension (+) : 15YA, on medication (carvedilol, amlodipine) DM (-), Hepatitis (-), Tb(-), Alllergy(-), antibiotics allergy(-) Social History Alcohol (+), Smoking (+) Page  5

Review of System 특이 사항 없음 PND : postnasal drip Sneezing 재채기 Itching 가려움 Autophonia 자성강청, 내 목소리가 크게 들리는거 Page  6

Physical Exam Vital Sign General BP 131/67 mmHg HR 52 /min RR 20 /min BT 35.9℃ General General appearance : not so ill looking Mental status : alert Page  7

Imaging 2.9 x 1.7 x 1.9 cm lobulating solid mass in the right parotid gland, aspiration. US 2.9 x 1.7 x 1.9 cm lobulating solid mass in the right parotid gland, aspiration. Page  8

Imaging Salivary gland CT Page  9

Imaging Salivary gland CT Page  10

Imaging Salivary gland CT Page  11

Problem List #1. Right infraauricular mass #2. Underlying Hypertension Page  12

Assessment & Operation Right parotid gland tumor r/o pleomorphic adenoma r/o Warthin’s tumor Total parotidectomy with facial nerve preservation(Right) Histopathologic type : pleomorphic adenoma Tumor size : 3cm Greater auricular n. : Ant. branch (saved) Post. branch (saved) Facial n. : Zygomatic branch (saved) Temporal branch (saved) Buccal branch (saved) Marginal mandibular branch (saved) Cervical branch (saved) Stenson's duct : ligated Page  13

Hospital Course POD #0 POD #1 V/S stable, Pain tolerable Wound clear, no immediate complication family nurse practitioner (-) POD #1 S: OP site pain(-) L) ear itching sense O: JP 45cc A : R) parotid PA s/p total parotidectomy P : DER consult Page  14

Hospital Course POD #2 S : 통증 많이 감소됨 O : B) TM : free A : R) parotid PA s/p total parotidectomy P : Daily dressing change Page  15

Salivary gland tumor 2007313075 Son Eui Young Disease Review Salivary gland tumor 2007313075 Son Eui Young 16

정의 & 역학 타액선의 상피세포나 중배엽세포에서 발생하는 종양 두경부 종양의 2~3% 위험요인 전체 타액선 종양 중 80%가 이하선(parotid) 에서 발생. 이하선 종양의 80%는 양성종양 악하선 종양은 50%가 악성 설하선 종양의 60%가 악성 위험요인 방사선 조사, 바이러스, 산업화학물질, 유전적 소인, 흡연, 음주…… Page  17

병리조직학적 분류 Histological Malignancy Adenomas Carconimas Non-epithelial tumor Malignant Lymphoma Secondary tumor Unclassified tumor Malignancy Low grade, intermediate grade, high grade 타액선 암종은 조직학적 분류가 동일해도 악성도에 따라 임상양상과 예후, 치료방법이 다르다. 치료를 주로 결정하는 요인은 조직학적 분류가 아닌 악성도이다. Page  18

임상양상 서서히 자라는 무통성의 종괴 cf1) 통증을 호소하는 경우 cf2) 종괴의 크기가 갑자기 커지는 경우 Localized, clear margin, smooth surface, nodular, movable cf1) 통증을 호소하는 경우 염증성 질환, 주변 림프절 비대, 악성 종양 cf2) 종괴의 크기가 갑자기 커지는 경우 감염, 낭종성 변성, 종양내 출혈 또는 종양의 악성 변화 Page  19

진단 FNAB (fine needle aspiration biopsy) 영상학적 진단 치료방법 결정에 가장 중요한 검사법 종양이 의심되는 모든 환자에게 시행 영상학적 진단 모든 타액선 종양 환자에게 영상검사가 필요하지는 않다. CT, MRI : 주위 조직과 유착으로 인해 악성 의심, 침범 정도 파악할 때 특히 유용 US : 낭성 or 고형성 구분, duct 관찰, LN 전이 여부 판단에 유용 방사성 동위원소 검사 타액선 조영술(sialography) 선종이나 암종이 의심되면 자세한 병리조직적 검사를 생략하고 치료방법을 결정하는 것이 보통이나, 육종이나 악성 림프종이 의심되면 절개생검이나 절제생검을 통해 정확한 병리조직학적 결과를 얻은 후 치료 방법을 선택한다. Page  20

병기 TNM 병기를 따른다. 양측 림프절 전이는 드물다. 이하선 주위  악하  상심경정맥  중심경정맥 LN 순으로 전이 두경부 이외의 LN전이는 원격전이(M)로 간주 한다. 악하 : submandibular 상심경 : upper deep cervical 중심경 : middle deep cervical Page  21

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다형선종 (Pleomorphic adenoma) 가장 흔한 양성 타액선 종양 (전체 타액선 종양의 65%) 20~40대 여성에 호발 전형적인 다형선종 : 크기가 2~4cm, 경계가 명확하고 가동성이 있다. 10%정도에서 악성변화 가능 종양의 유병기간에 따라 증가하므로, 다형선종이 의심되면 조기에 수술을 권해야 Page  23

치료원칙 & 예후 대부분의 타액선 암종의 치료는 외과적 수술이 원칙 경우에 따라 방사선 치료는 효과적이나 항암화학요법은 효과가 적음 이하선 암종의 치료에서 고려할 점 종양의 위치, 종양의 조직학적 소견, 안면신경의 침범, 림프절 전이 Page  24

치료원칙 & 예후 Superficial lobe & low grade tumor Deep lobe tumor Superficial parotidectomy Deep lobe tumor Total parotidectomy 암세포 잔존 가능성 존재 시 방사선 치료 병행 병기가 진행된 저악성도 암종이나 고악성도 암종에서는 Total parotidectomy + RTx Page  25

치료원칙 & 예후 치료 전 안면신경마비가 없으면 안면신경 보존이 원칙 치료 전 안면신경마비가 있다면 안면신경 제거 후 sural nerve 등으로 안면신경이식술 시행 예후 결정 인자 TNM병기, 암종의 악성도 작은 타액선에서 생긴 암종에서 예후가 나쁘다. 재발암, 다결절, 절제연의 잔존암, 안면신경 마비는 나쁜 예후 소견이다. 원격전이는 폐에서 가장 흔하고, 뼈, 내장, 뇌로도 가능하다. Page  26

이하선 절제술 주위에 facial nerve의 주요 branch가 지나기 때문에 주의해야 Frontal (temporal) Zygomatic Buccal Marginal mandibular Cervical 약 10%에서 parotidectomy 후 facial n. palsy 발생 Greater auricular nerve 손상 Anterior ear area에 pain and numbness Frey’s syndrome (gustatory sweating) 신경절전 부교감신경이 재생되면서 비정상적으로 skin의 sweat gland의 nerve fiber 와 결합 Sweating in the preauricular area during eating Page  27

Reference <이비인후과학, 두경부외과학> 개정판, 일조각 Vol II, Chapter 2, Chapter 7 Page  28