Liver Cancer Conference 2015.03.06 Liver Cancer Conference 소화기 센터 회의실

Case 1 History 11096761 오 O 세 M/73 73/M. MI s/p PCI at RCA('13.12.31), LCX('14.1.14)로 IC(pf.김현수) f/u, B-viral LC(Child B(8), MELD 7.26) c esophageal varix, HCC s/p TACE #1('14.5.14) 있어 IG(pf.김병호) f/u 하는 자로 내원 한달 전부터 abdominal distension 생기고 poor oral intake, general weakness 있으며, 내원 15일 전부터 소변양 감소하여 2/17 본원 응급실 방문하여 복수천자 후 귀가했으나 다시 복수 차고 복부 불편감 발생하여 금일 응급실 방문하여 복수천자 (2200cc) 시행후 입원치료 위해 입원함. 토의 목적 : 치료방향 선정위함 DM (-), HTN (-) B-viral LC(Child B(8), MELD 7.26) Op Hx (-) Alcohol Hx (-) Smoking Hx (ex-smoker 15갑년)

Underlying liver function and performance status Case 1 11096761 오 O 세 M/73 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh B (8) MELD score 7.26 Esophageal varices + Ascites - Encephalopathy CBC/DC (’15.02.23) WBC (mm3) 4620 Hb (g/dl) 11.1 PLT 94000 PT (sec) 14.7 INR 1.15 Chemistry TB/DB (mg/dL) 1.02/0.77 AST/ALT (IU/L) 88/48 ALP/rGT 226/89 Prot/Alb (g/dL) 6.6/2.7 BUN/Cr 22/0.9 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/+) Virus titer 179 IU/mL Antiviral Tx Tenofovir Alcohol - Tumor markers AFP (ng/mL) 323.1 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 2293 CA19-9 (U/mL)

Clinical Course Case 1 2013 ’14.01 ‘14.05 ‘14.10 ‘15.02 10259334 조O복 F/57 Clinical Course 11096761 오 O 세 M/73 2013 ’14.01 ‘14.05 ‘14.10 ‘15.02 Chronic hepatitis B <Liver CT> Multiple HCCs at both lobes <Liver CT> Multiple HCCs at both lobes TACE # <Liver CT> Multinodular HCCs <Liver CT> multinodular HCCs ’14.01 ‘14.05 ‘14.08 ‘14.10 ’15.02 AFP 35.72 16.51 28.20 32.92 323.1 PIVKA II 209 494 219 1450 2293 Liver CT(2015.02.24) Slightly aggravated multinodular HCCs in size and number. - some lipiodolized HCC shows wash-out of lipiodol. Large amount of ascites. Underlying liver cirrhosis with splenomegaly

Summary – 치료 방침 결정 Case 1 Initial Tumor stage Date: 2014년 5월 BCLC 11096761 오 O 세 M/73 Initial Tumor stage Date: 2014년 5월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 3 N 0 M 0 Stage III JIS score 3 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Multiple HCC with decopmpensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number M Repeated TACE ( 1회/기간) 1 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Y Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state

Case 2 History 11359597 이 O 규 70/M 70/M, HCC s/p TACE #5('14.9.17),s/p RFA #1('13.9),S5 & S8 segmentectomy (본원 GS,'04,'12), alcoholic LC , esophageal cancer s/p PDT #2, hypophageal cancer('02) s/p CCRT(RT #30 + PF #3) 로 IG f/u 중인 분으로 2015.02.12 Liver CT 시행 후 TACE 위하여 외래통해 입원함 토의 목적 : 영상검토 DM (-), HTN (-), Alcohol Hx (-) , Smoking Hx (-) : ex-smoker 40 갑년 TACE #1 (2002.05.17 ) #2 (2013.12.24) #3 (2014.01.24 ) #4 (2014..04.30) #5 (2014.09.17) #6 (2015.03.04)

Underlying liver function and performance status Case 2 11359597 이 O 규 70/M Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh A(5) MELD score 7.14 Esophageal varices + Ascites - Encephalopathy CBC/DC (‘14.9.2) WBC (mm3) 4230 Hb (g/dl) 12.5 PLT 139000 PT (sec) 15.0 INR 1.19 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.94/0.50 AST/ALT (IU/L) 86/71 ALP/rGT 197/314 Prot/Alb (g/dL) 7.6/4.0 BUN/Cr 17/0.9 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (-/-) HBeAg / HBeAb Virus titer Antiviral Tx - Alcohol Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 3.76 CEA (ng/mL) 5.10 PIVKA II (mAU/mL) 20 CA19-9 (U/mL) 50.37

Clinical Course Case 2 ’02.05 ‘04.01 ‘12.02 ‘13.12 ‘15.02 11359597 이 O 규 70/M ’02.05 ‘04.01 ‘12.02 ‘13.12 ‘15.02 <ABD CT> Rt anteroinferior Segment HCC TACE #1 (2002.05.17) <ABD CT> S5 HCC S5 segmentectomy (2004.01.16) <Liver MRI> S7,8 HCC remained S5, S8 segmentectomy (2012.02.28) <Liver MRI> S6 HCC TACE#2 (2013.12.24) <Liver MRI> S3 HCC TACE #6 (2015.03.04) ’12.02 ’12.08 ’13.09 ’13.12 ‘14.09 ’15.02 AFP 3.22 2.73 3.23 3.20 3.60 3.76 PIVKA II - 20 Liver MRI (2015.02.02) Newly developed 3 HCCs at right lobe. Marginal recurrance at superior and anteroinferior portion of post-RFA HCC at S8. Increased size of a DN at left lateral segment. Liver parenchymal atrophy of right lobe with IHD dilatation at S8, S5. Bland PV thrombosis at S2 PV branch. Underlying liver cirrhosis with several DNs. Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 10.21 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 2013. 3월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다.

Summary – 치료 방침 결정 Case 2 Initial Tumor stage Date: 2014년 4월 BCLC 11359597 이 O 규 70/M Initial Tumor stage Date: 2014년 4월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 2 N 0 M 0 Stage II JIS score 2 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Advanced HCC with well preserved liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number M Repeated TACE (1회/기간) 6 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state

Case 3 History 11581033 장 O 춘 58/M 58/M, Old Tb, B viral LC(Child Pugh score A(5), MELD 4.63) 으로 IG f/u 중인 분으로 2014.12.10 시행한 Liver CT 에서 S5/8 HCC 소견있어 TACE 위해 입원함 토의 목적 : 영상소견 review DM (-), HTN (-), Tb(+) B-viral LC (child A(5), MELD 4.63) Op Hx (-) Alcohol Hx (+) 소주 1~2병 주2회, Smoking Hx (-) TACE #1 2015.01.27

Underlying liver function and performance status Case 3 11581033 장 O 춘 58/M Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh A(5) MELD score 4.63 Esophageal varices - Ascites Encephalopathy CBC/DC (‘14.4.3) WBC (mm3) 5950 Hb (g/dl) 15.9 PLT 142000 PT (sec) 13.3 INR 1.01 Chemistry TB/DB (mg/dL) 1.06/0.33 AST/ALT (IU/L) 32/18 ALP/rGT 44/55 Prot/Alb (g/dL) 8.0/4.6 BUN/Cr 9/0.8 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/+) Virus titer <20 Antiviral Tx Entecavir Alcohol - Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 5.04 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 882 CA19-9 (U/mL)

Clinical Course Case 3 ‘14.12 ‘14.12 ’15.02 Liver MR (2015.02.23) 11581033 장 O 춘 58/M ‘14.12 ‘14.12 ’15.02 <Liver CT> S5/8 HCC <Liver MR> S5/8, S4 HCC TACE #1 (2015.01.07) <Liver MR> Post-TACE of three HCCs at S5/8, S4 ‘15.02 ‘14.12 AFP 5.04 6.65 PIVKA II 37 882 Liver MR (2015.02.23) Post-TACE of three HCCs at S5/8, S4 and left lateral segment. a/w decreased size, but remained viable tumor at S5/8 and S4. New visible thrombus with right PV AI and PI branchs. Liver cirrhosis with mild splenomegaly. Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 10.21 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 2013. 3월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다.

Summary – 치료 방침 결정 Case 3 Initial Tumor stage Date: 2015년 1월 BCLC 11581033 장 O 춘 58/M Initial Tumor stage Date: 2015년 1월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 3 N 0 M 0 Stage III JIS score 2 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Multiple HCC with compensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number M Repeated TACE (1회/기간) 1 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Y Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state

Case 4 History 12026015 김 O 진 49/M 49/M, B-viral LC(’09진단) , HCC(’10진단) 로 TACE #4 (2014.07.24:#1 2010.04.01) 시행후 2014-11월 시행한 MRI에서 S7 tumor (0.8cm) 감소소견 있었으나 2015년 2월 25일 시행한 Liver MRI상 S7 의 lateral aspect의 병변 이 7mm->9mm 로 증가한 소견 있어 이에 관하여 토의 위해 선정함 토의 목적 : 영상소견 review 및 추후 치료방침 논의 DM (-), HTN (-) B-viral LC (child A(5), MELD 4.3) Op Hx (-) Alcohol Hx (+) : 맥주 매일 3~4병, Smoking Hx (-)

Underlying liver function and performance status Case 4 12026015 김 O 진 49/M Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh A(5) MELD score 4.3 Esophageal varices + Ascites - Encephalopathy CBC/DC (‘14.12.31) WBC (mm3) 5110 Hb (g/dl) 14.6 PLT 65000 PT (sec) 14.3 INR 1.11 Chemistry TB/DB (mg/dL) 1.03/0.28 AST/ALT (IU/L) 33/37 ALP/rGT 60/121 Prot/Alb (g/dL) 7.5/4.3 BUN/Cr 13/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/-) Virus titer <20 Antiviral Tx Entecavir Alcohol + Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 1.83 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 18 CA19-9 (U/mL)

Clinical Course Case 4 ’09 ’10.3 ‘12.09 ‘14.03 ‘14.06 12026015 김 O 진 49/M ’09 ’10.3 ‘12.09 ‘14.03 ‘14.06 B viral LC <Liver CT> S7 HCC TACE #1 (2010.04.01) <Liver MRI> S7 HCC TACE #2 (2012.09.25) <Liver MRI> S7 HCC TACE #3 (2014.03.26) <Liver MRI> S7 HCC TACE #4 (2014.07.24) ‘10.4 ’12.9 ’14.2 ’14.6 ‘14.11 ’15.07 AFP 4.44 2.34 1.90 1.78 0.815 PIVKA II 27 21 18 15 Liver MRI (2015.02.25) S7에 2개의 병변이 있으며, medial aspect의 병변 (8mm)은 변화 없으나, lateral aspect의 병변은 7mm → 9mm로 크기와 volume이 증가하였음. Increased size of post-TACE HCC with viable tumor (7mm → 9mm) Equivocal changes of two DNs in left lateral segment of liver. No interval change of AP shunt in S4 and underlying LC with splenomegaly. Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 10.21 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 2013. 3월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다.

Summary – 치료 방침 결정 Case 4 Initial Tumor stage Date: 2010년 3월 BCLC 12026015 김 O 진 49/M Initial Tumor stage Date: 2010년 3월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 1 N 0 M 0 Stage I JIS score 0 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Early HCC with well preserved liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number 1 Repeated TACE (1회/기간) 4 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state

Case 5 History 12463416 이 O 헌 M/79 79/M, HTN, BPH po med 하는 자로 내원 2일 전부터 fever, back pain 있어 타병원방문하여 medication 하였으나 호전없어 ER 방문 후 liver abscess 로 소화기내과 입원함 토의 목적 : 영상소견 review 및 추후 치료방침 논의 52세 남자 환자로 chronic hepatitis B로 타 병원 f/u 하던 중 시행한 abd sono 상 6.8cm sized mass 소견 보여 이에 큰 병원 진료 권유받고 본원 소화기내과 외래 방문 후 시행한 liver MR 상 Segment 7의 HCC 소견으로 2013. 08. 13 TACE 1차 시행하였으며 이후 외래 f/u 하던 중 수술 위해 GS admission 후 2013. 10. 10 Rt posterior sectionectomy 시행한 자로 수술 후 조직소견에서 viable portion있는지 검토하고자 본 case를 선정하였습니다. DM (-), HTN (+)

Underlying liver function and performance status Case 5 12463416 이 O 헌 M/79 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh - MELD score Esophageal varices Ascites Encephalopathy CBC/DC (‘14.5.13) WBC (mm3) 6740 Hb (g/dl) 14.9 PLT 187000 PT (sec) 13.4 INR 1.02 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.51/ AST/ALT (IU/L) 25/17 ALP/rGT 55/31 Prot/Alb (g/dL) 7.4/4.3 BUN/Cr 13/0.8 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (-/-) HBeAg / HBeAb Virus titer - Antiviral Tx Alcohol Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) - CEA (ng/mL) PIVKA II (mAU/mL) CA19-9 (U/mL)

Clinical Course Case 5 ‘15.02 ‘15.03 ABD CT (2015.02.25) 12463416 이 O 헌 M/79 ‘15.02 ‘15.03 <ABD CT> Liver abscess 2.5cm <Liver CT> Liver abscess 2.5cm->3.7cm ABD CT (2015.02.25) 1. Liver abscess, S2, about 2.5 cm in diameter. 2. Some hepatic cysts, both lobes. 3. Atherosclerosis, aorta. 4. Cage insertion with posterior fixation, L4-5. 5. Scanty pleural effusion, both. 6. Others - unremarkable. Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 10.21 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 2013. 3월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다.