MGR review Asymptomatic MR : Risk Stratification and Optimization of the Timing of Surgery 2014 03 27 MR에서 젤 중요한건 MR complex 관찰하여 무엇이 문제인가 두번째는 역류량을 평가하여 중등도가 얼마나 되나

Anatomy of Mitral Valve 가운데 aortic valve를 중심으로 MV, TV, pulmonary valve가 관찰되며 lateral에서 medical로 P1~3, A1~3가 관찰됩니다. Braunwalds Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 9th

Mitral complex Mitral valve는 valve자체의 문제가 아니라 그를 구성하고 있는 mitral complex의 조합으로 기능이 이루어지게 되고 각각 leaflet, chordae, annulus, papillary mussle, myocardium의 상호작용이 이루어져야하기 mitral complex로 접근해야 합니다.

Etiology of MR Leaflets Chordae Papillary m & LV wall Rheumatic IE Rupture, 연장 Infective endocarditis DCM IHD 이렇게 mitral complex중 감염성 심내막염이나 류마티스 판막증일 경우 판막의 자체 문제가 그리고 chordae prolongation이나 rupture에 의한 문제 그리고 DCM이나 infarction에 의하여 papillary muscle의 비정상적인 수축과 LV dilation에 의하여 leaflet의 coapation이 되지 못하는 문제들이 있을 수 있습니다

Physiology of MR Acute MR의 경우에는 LA dilation이 이루어지지 못한상태로 LA pressure가 증가하게 되며 pul edema가 심하게 나타나게 됩니다. 하지만 chronic MR이 compensate되는 경우에는 LA size가 커져있기 때문에 Pr증가는 없으며 EF가 상승하여 stroke volume을 유지합니다. 이후 size가 증가되며 LV dilatation이 심해 contractality 가 떨어질때 HF증상이 나타나게 됩니다. Braunwalds Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 9th

Grading the severity of MR Semi-quantitative method (정성적 평가;반 정량적 평가) - Color flow area mapping - Vena contracta width - CW signal intensity - Pulmonary venous flow pattern - Peak mitral inflow velocity Quantitative method (정량적 평가) - Volumetric method - PISA - Automated cardiac output method MR은 EF가 증가되어 있는 상태이기 때문에 이를 평가하는 쉽지 않으며 이를 위해서 다음과 같은 정성적 정량적인 많은 방법들이 사용되고 있습니다. Braunwalds Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 9th

Grading the severity of MR – semi-quantitative MR jet area MR jet area / LA area Mild < 20% Severe > 40% Mild < 4 cm2 Severe > 8 cm2 먼저 흔히 사용되는 반 정량적인 방법으로 역류의 도플러의 면적을 이용하는 방법이며 바로 육안으로도 체크가 가능하나 probe의 각도같은 기술적인 문제로 값이 정확하지 않다는 단점이 있습니다. Braunwalds Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 9th

Grading the severity of MR – semi-quantitative 그리고 pulmonary vein의 유입이 systole시에 일어나야 정상이나 MR이 심해질수록 이가 역전되는 것으로 평가 할 수도 있으나 MR이 너무 심할땐 pul.v이 유입되는 곳 까지 MR flow가 있는 등 위양성위음성률이 높은 방법입니다. Braunwalds Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 9th

Grading the severity of MR -quantitative (Effective Regurgitant Orifice) ･ 유효역류판막면적 ERO (Regurgitant Volume) 역류량 RV 역류율 RF (Regurgitant Fraction) 그래서 severity를 따질때 다음과 같은 정량적 방법이 많이 이용되며 대량의 regurgitation flow가 한점을 통과시 도플러가 혼조현상을 일으키는데 이를 이용하여 PISA(근위부 등속면 면적)의 직경을 구하고 이를 통과하는 혈류량을 구하여 유효한 역류판막 면적을 구하는 방법이 있습니다. 그리고 각각 LVOT와 MV의 통과량을 계산하여 이를 빼주는 방식으로 역류량을 구하는 방법이 있습니다. Braunwalds Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 9th

Grading the severity of MR Mild MR Severe MR Jet area (cm2) <4 cm2 >8 cm2 Jet area/LA area (%) <20 % >40 % Vena contracta <0.3 cm >0.7 cm RV <30 ml >60 ml RF <30 % >50 % ERO <0.2 cm2 >0.40 cm2 이를 통하여 seveterity를 구하게 됩니다.

Repair vs Replacement 치료에 있어서는 여러가지 요인이 고려되어야 하는 데 우선 승모판 수선술이 장기 예후가 좋다 항응고제 – 합병증 심기능 감염성심내막증 발생시 예후 Ann Thorac Surg. Sep 2006; 82(3): 819-826

Chronic severe mitral regurgitation No Symptoms Symptoms Echo Echo LV EF >60 % LVESd <40 mm LV EF 60 % LVESd 40 mm MV reparable MV not reparable LV EF 30 % LV EF <30 % No AF or Pulmonary HTN AF or Pulmonary HTN 이를 바탕으로 치료의 알고리즘은 다음과 같이 구성되며 증상이 있을때는 repair가능시 repair를 불가능시 EF 30선에서 replacement를 고려하고 증상이 없을때는 EF 60, LVESd 40 일때 혹은 AF이나 pul HTN의 여부를 가지고 결정하게 됩니다. MV Surgery (Valve repair preferred if technically feasible) MV replacement Medical Tx Clinical & Echo follow-up Braunwalds Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 9th

Surgical techniques J Am Coll Cardiol. 2012;60(15):1315-1322. doi:10.1016/j.jacc.2011.11.081 수술은 etiology및 mitral complex의 상태에 따라 annulus를 지지해 주는 annuloplasty밑 leaflet의 모양을 변형시켜주는 leaflet plasty, chordalal transfer및 cleft closer등이 있으며 (A) Ring annuloplasty. (B) Quadrangular resection and sliding leaflet plasty. (C) Chordal transfer. (D) Cleft closure. (E) Mitral replacement. Figure illustration by Craig Skaggs.

Surgical techniques J Am Coll Cardiol. 2012;60(15):1315-1322. doi:10.1016/j.jacc.2011.11.081 그외에도 chodal replacement 및 papillary m.의 approximation, posterior wall reduction등 모양에 따른 많은 repair 테크닉 들이 있습니다. (A) chordal replacement. (B) Posterior leaflet augmentation. (C) Edge-to-edge Alfieri stitch (valve shown in diastole with double orifice). (D) Papillary muscle approximation. (E) Posterior wall reduction. Figure illustration by Craig Skaggs.

Valve Repair 그래서 수술전 repair의 가능성 여부를 판단하는 것이 가장 중요하며 capentier classification으로 나누어 보면 I는 정상 leaflet motion보이며 annular dilatation만 보이거나 leaflet이 찢어진것 II는 leaflet prolapse나 chordae rupture및 papillary muscle rupture되어 motion이 더 큰것 IIIa는 retraction이나 thickening calcification으로 leaflet의 motion이 제한적인 것(opening이 문제 S,D모두) IIIb는 ventricular aneurysm및 papillary m. displacement로 leaflet 제한적인것(closure가 문제,D가 문제) 그래서 repair가능성 여부를 따져 보게 되면 prolapse가 repair확률이 높으며 posterior MVP가 anterior보다 repair 확률이 높다 그외에도 chrodae를 보존시킬수 있는지 annulus의 heavy calcification이 있는지도 surgical outcome에 영향을 줄수 있으로 체크가 필요하다. Prolapse > Rheumatic Posterior MVP > Anterior, Both MVP

Conventional Criteria Indication Surgery Guideline을 살펴보면 Sx있으면 class I, asymptomatic해도 앞서의 기준에 해당시 class I 이다 그리고 LV function이 preserve되어 있으며 Sx.이 없다고 해도 repair를 성공 시킬 자신이 있는 experienced surgical center라면 class Iia까지 나오고 있다.

Timing of surgery - Waiting 수술에 대하여 Ix을 기준으로 보았을때 아직도 controversy가 있을 수 밖에 없으며 기다리자는 입장은 >90% 성형술 가능성 = 10% > 판막치환술 가능성 전신 마취 risk, 수술 risk = 0 ? 수술 수; constrictive pericarditis, infective endocarditis 발생 위험 135명을 f/u하였으며 indication 아래로 내려가지 않으면 끌고 가고 indication이 되면 수술을 하였는 데 Sx.없는 35명 수술했고 29명이 repair 하였으며 1 케이스에서 valve endocarditis로 valve change했다. Grigioni F, et al. Circulation 2006;113:2238

Timing of surgery – Early OP Sudden cardiac death – risk ↑,수술 risk가 낮다. 병이 진행하면, 성형술 할 수 있는 가능성이 감소 아산에서 나온 대규모 스터디고 96년부터 2005년 까지 asymptomatic 한 447명의 환자 중에서 conventional한 286명과 early OP 군 161명을 비교하였다. Ealry OP경우 151명이 repair를 하였고 CABG를 같이한 사람이 19명이다. Conventional은 53명이 OP를 했고 8명이 replacement를 하였다. Early OP군의 재수술한 2명이외에 mortality는 없었던 반면 conventional한 그룹은 총 12명의 death를 보여 early OP의 유의한 차이를 보였다. Kang DH, et al. Circulation 2009;119:797

Decision of Therapeutic plan 승모판 형태 진단 = 병인 진단 승모판 역류의 중증도 진단 심부하 정도 기 타: 관동맥 질환 등의 합병 + MR 치료에 있어서 정리할 때에 guideline이 있으나 나이 일상생활 능력 환자의 요구들이 반영되어있지 않기 때문에 이로만 치료 방향을 결정할 수 없으며 Repair의 경우에는 wafarin을 사용하지 않기 때문에 임신시 위험도가 낮으며 인공판막의 경우 시간이 지나면 내구성의 문제도 있다. 결국 치료 자체는 병인부터 진단하고 중증도를 평가한 뒤에 기타 OP시 CABG등 다른 시술을 동시에 가능한 상황인지 평가하고 환자의 연령이 낮거나 임신 희망자 및 일상생활능력이 좋을 경우 오히려 sudden death 및 QOL고려하여 수술시기를 앞당길 수도 있으므로 다각적인 접근이 필요하다. 환자의 연령•희망•임신희망•ADL•인공판막내구성 수술 적응증•수술 시기•수술식 등을 결정