조절내사시 ( Accommodative Esotropia) 가톨릭대학교 성가병원 Assp. 강남여

조절내사시-분류 조절내사시 1) 굴절조절내사시(high hyperopia, normal AC/A) 2)비굴절조절내사시(high AC/A ratio, nonrefractive) 3)조절부족내사시(obligatory overconvergence, hypoaccommodative ET)) 부분조절내사시(partially acc. +partially basic)

조절내사시-원인 Etiologic Factors Uncorrected hypermetropia AC/A ratio Strength of fusional divergence

조절내사시 발생기전 조절accommodation과 눈모음 간의 부조화 원시가 있을때 원시를 교정하지 않으면, 조절을 하여 흐린상을 선명하게 만들기 위하여 과도한 조절눈모음이 일어나는데, 융합눈벌림이 충분치 않고 AC/A비가 정상이거나 높은 경우 발생 Donders,1864

Consequences of undercorrected high hypermetropia

조절내사시-발생기전 융합눈벌림이 충분: 내사위 유지 Low AC/A ratio: 내사시가 발생되지 않음 과도한 조절보다 흐리게 보는것을 선호: 굴절이상약시(ametropic amblyopia) 발생하거나 NPA가 멀어지는 조절부족(accommodative deficiency) 발생 편위자체가 유전하기보다는 발생요인들이 유전하는 것 같다-often hereditary

굴절조절내사시-임상특징 주로2-3세에 발생:소아기에 근거리물체에 대한 흥미증가로 근거리초점을 맞추기 위한 과도한 조절로 발생 드물게 사춘기, 성인에서도 발생, 생후 4개월까지 조절이 성인 수준에 도달하므로 1세이전에 조기발생되기도함 영아내사시 수술후에도 발생, X(T)에 잠복된 masked acc. ET로도 발생 가림치료후 발생되기도 한다

굴절조절내사시-임상특징 간헐적사시가 서서히 발생, 다양한 사시각보이고, 근거리에서 더 심하다 눈피로, 간헐적 복시, 근거리에서 한눈감는 모습 초기에 사시각 변화 많으므로 외래진료시 전혀 내사시가 나타나지 않아 진단이 어렵다 6개월 이후 간헐사시 보이는 정상환아-quick +3.00D test- 사시각 감소시 조절내사시 시사

굴절조절내사시-임상특징 원시:+2.00D~+10.00D (평균+4.00D) 사시각:20-40PD Onset: 6mo-7yrs (early as 3-4mo) Amblyopia흔하다 Diplopia는 거의 없으나 편위안 facultative suppression scotoma발생 IOOA, DVD를 검사-수술이 필요할 수 있다 possible non-accommodative component유무확인

굴절조절내사시-치료 치료목표-4 goals 양안의 정상시력을 유지하면서 눈의 정렬 이 바르고, 고도의 양안시를 획득, 성공적 으로 원시안경을 벗는 것(emmetropization) 즉각적 치료-bifoveal fixation 가능성 치료 늦어지면 monofixational sydrome 생기기 쉽고,치료안하면 중심외주시 , 심한 약시 발생

굴절조절내사시-치료 CPR후 원시안경처방- full correction원칙 8PD이내의 편위조절이 되도록 suspend accommodation, control of deviation Maximum hypermetropic correction more controllable angles of deviation 1D감소시 10 prism 이내로의 조절율이감소 73 to 30% (Near) 93 to57% (Distance) (MacEwen, 2008) 난시값은 autorefractor가 정확 Partial Initial hypermetropic correction??

굴절조절내사시-치료 Initail 안경처방후 몇 주 혹은 몇 개월마다 재검사 내사시가 지속되거나 늘어나면 CPR반복 근거리양이 많아 abnormal D-N relationship보이는 경우에도 반복하여 적절한 원시안경으로 교정 안경 잘 안끼려는 경우-수일간 아트로핀 점안 ( 대부분 적은 원시때) 연령증가시 원시감소경향 있으므로 6-12개월 간격으로 조절마비 검사

굴절조절내사시-치료 안경도수 줄이기: 안경 수년간 착용후 정위를 보이며 양안시 좋으면 -0.50~0.75D 간격으로 도수를 줄임(intentional undercorrection, incremental decrease of hyperopia) 5-7세후 학동기에 시작한다 minimum hyperopia with best vision, fusion maintanence -0.50D를 양안 안경앞에 대고 편위각 검사 더 줄이면 내사시가 나타나거나, 눈피로 증상을 보이거나, 안경없이 정위가 될때까지 지속적으로 줄인다. 감소안경 처방후 부모가 간헐적 편위를 호소하면 도수를 늘려야 할 수도 있다

굴절조절내사시-치료 축동제-안경쓰기 싫어하거나 활동적일때 사용 부등시 있을 때는 약시완치가 안됨 안경대신 수술 안경의 대안 콘택트렌즈-상의 확대, 프리즘효과 제거 RGP CL (+6.00D이상시) PRK, LASIK-+6.00D이상은 교정이 안됨 장기 관찰이 필요함

굴절조절내사시-치료 수술적치료, Dyer ,Gobin, Bérard BMR recession Desagitalization of oblique muscle Ix: +4.00D이상의 원시 좋은시력 V형 사시 혹은 회선사시 있을때

조절내사시-치료 조절내사시의 risk가 있는 아이 안경을 언제 벗을 수 있는가 (Weaning of glasses) 부모, 소아과에서 사시있다고 하는데 외래검사시 사시 없을때 +2D이상의 원시, 초기 조절내사시가 의심될때 고도 원시보이며 조절내사시 가족력 있을때 안경을 언제 벗을 수 있는가 (Weaning of glasses) 3세전에 initail SE refractive error가 +3.50D미만인경우 weaning가능성 있다 Dendy,1967: 3D미만이면 안경벗을수 있고, 3-6D면 절반정도 원시줄일수 있다 Lambert, 2003: 3D정도 원시, 8.0±1.1 yr부터 시작, 학동기에 벗게 된다 Cho, 2008: 13.5 yr 에 weaning (14-16yr 가 peak) +4D이상의 원시, 난시가 있는경우: 사시 혹은 시력때문에 계속 착용할 가능성 있다

조절내사시-치료 8-10세 이후에도 지속되는 fully accommodative ET가 문제다 (30%) ??? CL로 전환 축동제 수술- consecutive exotropia 위험높다 근거리에서 심한 내사시: MR slanted recession post. Fixation c/s MR rec.

굴절조절내사시-치료 대상부전(decompensated)굴절조절내사시 일부환자에서 점차 비조절내사시로 바뀜 MR 이 과도한 신경자극으로 변화함 생후24개월전에 발생시 high AC/A ratio있을때 initial low hyperopia, 원시가 점점 심해질때 발생후 안경교정이 늦게 시행된경우 A-V pattern, 회선사시 동반시 비조절내사시에 준하여 치료해야 함 자동속발외사시( spontaneous consecutive exotropia) 안경으로 잘 조절이 되어가던중 서서히 외사시로 변함 BLR recession

비굴절조절내사시(high AC/A ratio)-임상양상, 진단 Onset:6개월-3세 중등도 원시(+2.25D), but myopic to high hyperopia 원거리: 정위 혹은 적은 내사시 근거리: 20-30PD 내사시 굴절이상 교정후 조절유발시표로 근거리에서 심한 내사시 High AC/A ratio-gradient method Less ET at near fixtion with +3.00D lenses Normal NPA 원거리 사시각을 꼭재기; 큰각의 영아내사시로 오진할 수 있다(1세전에 발생시)

비굴절조절내사시- 진단 근거리에서 조절을 전혀 안하거나, 약간만하여 정위처럼 보이는 경우 있으므로 펜라이트로 검사하지 않고 조절유발시표로 검사 DDX with V -pattern ET 원거리는 PP에서, 근거리는 down에서 측정시 혼동 V-pattern ET는 근, 원거리 downgaze시 사시각이 크다 근거리 PP 에서 측정해야만 한다

비굴절조절내사시-치료 Bifocal lens: final fusional outcome증가시키지 않는다. 원시교정안경을 쓰고 원거리에서 융합이 있으며, 근거리에서 10PD 이상 보일때 처방 잘 착용하는 아이-Near가 잘보인다고 함 Flat-top executive bifocals: pupil bisect하는것이 좋다 위1/3 원거리, 아래 2/3 근거리보도록 9세부터 줄여나간다 (10-12세 cut): fusional divergence 증진 +1.25 ~+3.25D 축동제( long-acting cholinesterase inhibitors) 0.125%echothiophate, phospholine iodide AC/A 비 낮추기 위함, 부작용 양안 원시가 같을때 사용

비굴절조절내사시-치료 수술 Bifocal 착용시도 원거리가 현성사시남으면, 혹은 근거리각늘어날때 Von Noorden(1990) BMR recession Kushner(1987) augmented BMR recession (15PD-1mm, 20PD-2mm증량) Guyton(1990) 근거리각 기준으로 수술 Nemet (1993) Slanted MR recession BMR recession c/s posterior fixation

조절부족내사시-임상특징, 진단 내사시가 근거리에서 더크고, 원시와 관련없슴 약한 조절력 극복위한 과도한 눈모음convergence때문 Remote NPA 굴절이상이 적다 환자는 조절력감소, 근거리의 내사시, 독서후 눈피로, 근거리->원거리볼때 흐려짐을 호소 reading시 돗보기 유용 치료는 비굴절조절내사시와 유사하게 Costenbader, Mühlendyck

부분조절내사시-임상특징 사시각의 일부는 조절에 기인, 나머지부분은 설명을 못하는 사시 원시교정후에도, bifocal 이나 축동제 써도 사시가 남는다 : 근거리, 원거리에서 10 PD 이상 남는다 *초기안경으로 조절되다가 나중에 생기는경우 *영아내사시에 조절내사시가 중복된경우 치료 원시완전교정, 약시 치료 비조절부분만 수술: +4.00D이상의 원시일때 late overcorrection주의 수술후에도 안경 벗을 수 없다

부분조절내사시-치료 수술적치료 Standard surgery: Dcc 사시각을 target angle로 부족교정이 많다 Augmented surgery: Enhancing surgery: Dsc+Dcc 평균값을 기준 Augmented surgery: Nsc+Ncc 평균값을 기준 Nsc+Dcc 평균값을 기준 Dcc값+D-N차이값에 따라 일정량을 더하여 교정 Basic formula +1mm씩 addition Prism adaptation test 수술후 과교정은 속발외사시 발생시 원시교정을 줄여 조절성 폭주를 자극

굴절조절내사시-원시의 감소 정상아와 다르게 조절내사시 환아는 6-7세 까지도 원시가 증가하는 경향이 있고(Swan,1983) 7세 이후 약간의 감소 있으나 대부분 원시가 성인기에도 남아있다 대부분의 연구- 15%미만의 환자만이 안경을 벗는다 (Weaning) (Swan 1983, Kubota 1990, Taylor 1995, Rutstein 1998,Lambert 2001)

굴절조절내사시-원시의 감소 정시화 Emmetropization: 성장에 따른 각막과 수정체의 곡률반경의 변화(굴절률 감소), 안축장 증가 정시화의 속도와 정도는 개인간 다양성이 존재 영아는 고도원시 첫12개월내 급격한 감소(infancy & early childhood) 그후 3년간 안정적 이후 일정속도로 감소⇒finely regulated eye growth를 시사

굴절조절내사시-원시의 감소 Natural Hx. of hyperopia in preschool children: 안경교정이 정시화를 방해한다 1991 Ingram 원시교정하나 안하나 정시화와는 관련없다 2000 Atkinson 정상아와 사시의 원시는 다르게 반응한다 2000 Ingram 조절내사시에서 원시의 변화는 불분명하며, 원시변화에 안경이 미치는 효과도 controversy 7세 이후에 원시가 감소는 하는것 같다

굴절조절내사시-원시의 감소 Resolution of Accmmodative ET in young teenage 기전:원시량의 감소 improved fusional vergence Some of these patients develop AE again as adults 1993 Shippman 20-65세 성인, 내사시재발, 6/11명이 +2.00D 이하의 원시

굴절조절내사시-원시의 감소 Brown,1930 7세까지 원시증가 0.25D/yr, 다음10년이내 -0.22D/yr로 감소시작 (정상아 및 사시환아) Mantyjarvi,1985 7-15세 원시정상아 -0.13D/yr로 myopic shift Aurell, Ingram,2000 사시가 있으면 원시의 정시화는 느리게 일어난다 원시치료 안경 착용이 정시화에 영향 원시안경이 잠복원시를 현성원시로 바꾸게하는 것같고 7세까지도 원시를 증가시킨다 (Raab, 1984)

굴절조절내사시-원시의 감소 조절내사시의 연령에 따른 원시감소 Raab,1984 7세까지도 0.25D/yr 로증가, 7세이후 0.18D/yr로 감소 Repka, 1989 7세전발생시 : 7세까지 0.09D/yr 증가, 7세이후 0.12D/yr로 감소 7-10세에 발생시: 0.10D/yr로 감소 Mulvihill, 2000 0.005D/yr변화만을 보이며 안정적으로 유지된다 Aurell,1990 안경처방받은 조절내사시 원시가 그대로거나 증가 안경처방받지 않은 원시, 정상아는 4세까지 정시화 Lambert,2004 조절내사시가 정시화경향이 적다 Berk, 2004 굴절조절내사시 원시감소 0.15D/yr (3년간) 0.16D/yr (5년간)

조절내사시-원시의 감소 Atkinson,200o 원시에서 부분교정 안경은 정시화에 대한 영향이 미미 Lambert 2006, Park 2009 조절내사시의 원시는 초기에 증가하다가 어느 시점에 이르면 감소, 안경교정을 어린나이부터 시작시 원시감소시점이 다른 환자보다 늦었다. (but 연령에 따른 초기 원시정도가 안경쓴후 시간에 따른 굴절력변화에 영향을 주었을 가능성 있다) Cho 2008 최대시력나오는 weakest hyperopic 안경으로 교정시 굴절조절 및 부분조절내사시에서 weaning성공율이 높았으며 원시정도와 weaning age간의 상관관계가 높았다

굴절조절내사시-원시의 감소 조절내사시에서 안경착용이 정시화에 미치는 영향?? 조절내사시에서 안경착용이 정시화에 미치는 영향?? 연령증가에 따른 안경도수의 감소가 후기 정시화에 영향을 주는가?? 초기안경교정시 intentional partial correction이 정시화 혹은 weaning을 촉진시키는가??

Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Introduction Most studies on Accommodative esotropia (AE) has been concerned with its management in early childhood, and long-term follow-up is limited. It has been suggested that AE resolves in early adolescence and most patients no longer need to use any optical correction to maintain ocular alignment

Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Introduction Our clinical experience, as well as other investigaters, is the AE does not usually resolve in adolescence and may continue well beyond this age. Raab & Spierer followed 202 patients for a minimum of 4 yrs and found only 24.2% has resolved by an average age of 10.2 yrs.(K-M survival analysis: 15년내 30% 치유) Swan reported that 38 of 39 adults treated for AE in childhood still required an optical correction to control the esotropia

Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Introduction Taylor reported 83% of teenagers with refractive AE continued to require optical correction for most activities. Rutstein noted 35 of 39 (89%) young adults with AE continued to wear optical correction Kubota & Akatsu followed 11.2 yrs, 85% of AE wearing hyperopic corrections. We wanted to determine how the AE, fusion and stereopsis, and refrative error changed over time in longer follow-up periods in Asian adolescent patients

Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Purpose To investigate and report the clinical course of refractive accommodative esotropia (AE) and to determine whether the strabismus resolves during the adolescent years in Asian patients.

Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Methods Setting: retrospective chart review Patients: 본원에서 pure refractive AE로 처음으로 진단 치료 받았던 105명의 환자중, 5년이상 경과 관찰하였으며, 만 10세 이후까지 계속 경과 관찰이 가능하였던 32명을 대상으로 하였다. 초기원시 교정 및 bifocals 사용후 원거리 및 근거리에서 8PD 이내로 내사시가 교정된 환자만을 대상으로 하였다.

Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Methods 1% cyclopentolate or 1% atropined 이용하여 CPR후 안경교정하였고, 안구편위도, 약시, 부등시, 융합과 입체시, 안경착용후 시간 경과에 따른 원시의 변화 등을 후향적으로 평가 하였다. 성공적으로 안경을 벗은경우 임상특징을 알고자 하였다

Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Methods Statistics: Wilcoxon rank sum test, chi-square test, Fisher’s exact test (P<0.05-statistically significant)

Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Results

Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Results

Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Results

Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Results

Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Results Swan, 1989

Hyperopic reduction

Hyperopic reduction

Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Results

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Clinical Outcomes of Refractive in Asian Adolescent Patients Results

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Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Conclusion 18.8% of patients with AE may weaned out of spectacles during the adolescence (mean age 14.7 yr) with resolution of accommodative esotropia. Initial partial correction did not affect to wean glasses and duration of spectacles were significatly longer in weaned patients

Clinical Outcomes of Refractive AE in Asian Adolescent Patients Conclusion AE persists for most patients into adolescence in Asian patients. These patients need to be timely examination during follow-up periods because most do not outgrow their hyperopia and not discontinuing spectacle use. Gradual reduction of hyperopic correction is imperative for emmetropization