심전도

개요                                                                                                                                                                                                                         

심전도 검사 심장의 전기적 활동을 그래프상에 나타낸것 전기적 충격의 흐름으로 심근을 수축시키는것->탈 분극(depolarization) 심근의 전기적 회복으로 심근이 이완되는것->재분 극(repolarization)

심실 탈분극의 3단계                                                                                                                               

P - 좌우 심방의 depolarization(탈분극)로 인해 나타난다 PR - P wave의 시작부터 Q(or R) wave의 시작까지의 심방에서 심실로 흥분이 전달되어 가는데 소요되는 시간을 뜻한다. QRS - His bundle에서 좌우각을 통하여 Purkinje fibers로 진행되는 전기 충격으로 좌우 심실이 탈분극 될 때 나타나는 파형 T - 심실의 repolarization (재분극)

유도법 ① 표준지 유도( standard limb lead)- 쌍극유도 유도 1- 왼손과 오른손 사이의 전위차(왼손의전위가 오른손보다 높을 때) 유도 2- 왼발과 오른손 사이의 전위차( 왼발의 전위가 오른손의 전위보다 높을 때) 유도 3-왼발과 왼손 사이의 전위차(왼발의 전위가 왼손의 전위보 다 높을 때) ② 단극지 유도(unipolar limb lead) 단극유도는 그 유도부위의 전압을 그대로 기록하는 것으로 심전 도파의 크기가 작기 때문에 50% 증강하여 기록

③ 흉부유도(precordial lead) V1 - 제 4늑간 흉골우연 V2 - 제 4늑간 흉골좌연 V3- V1,V2 의 중간점 V4- 제 5늑간의 높이에서 왼쪽 Mid-clavicalar Line 상의 점 V5- V4와 같은 LEVEL에서 Anterior Axillary Line상 V6-V4와 같은 LEVEL에서 Mid Axillary Line상

전기전도계와 심전도

Spatial Orientation of the 12 Lead EKG 

EKG Components                                                                    

정상 심전도

안정시 분당 60-100회 - 나이, 전신상태, 체위, 등에 따라서 변할 수 있다.

부정맥 부정맥 : 이러한 전기자극의 생산 및 전달에 이상이 발생하여 심장이 불규칙하게 박동하는 것으로, 흔히 맥박이 불규칙하게 뛰는 증상을 경험하게 된다.

심장 부정맥의 증상 가슴이 두근거림 맥박이 빨리 뛰거나 건너뜀 어지러움증 가슴통증 메스꺼움, 구토 호흡곤란 졸도 등

부정맥의 진단 심전도 24시간 활동 중 심전도 기록 : 가끔 나타나는 부정맥의 진단에 사용. 가슴에 전극을 부착하고 생활 일기로 기록 운동부하 심전도 측정 심장전기 생리학적검사

부정맥의 분류 발생부위(site) 기전(mechanism) SA node(sinus rhythms) Atrial(Atrial rhythms) AV node(Node or junctional) Ventricles(Ventricular) Tachy cardia (rate>100/min) Brady cardia(rate<60/min) Flutter,Fibrillation Conduction defects(Blocks)

부정맥의 판독법 횟수 리듬:규칙적인가 P wave:존재하는가 ,각QRS파 앞에 있는가 ,모양은 명확한가 PR간격 P파/QRS파 관계 비정상박동:이상파형유무

심전도소견과 부정맥 판독 QRS파 심전도 소견 부정맥 관찰되지 않는경우 QRS파의 확장 정상 Asystole V-F Torsades de points QRS파의 확장 심실고유 율동 PVC WPW syndrom 정상 Supra ventricular tachycardia

P파 관찰되지 않는경우 A-fibrillation Asystole 모양이 변하는 경우 다발성 심방빈맥 수가 증가하는경우 A-flutter 비발작성 심방 빈맥 P파와 QRS 파의 관계 PR간격의 연장 1도방실차단 PR간격의 변화 2.3도 방실차단

Sinus and Atrial arrhythmia 1.SA node 에서 자극 형성 장애 (1)동성부정맥;정상 동성리듬과 유사하나 대부분 흡 기동안 R-R간격이 짧아지고 느려진다. 심박동수:60-100/분 P파: 정상이며 항상 QRS파 앞에 온다PR간격 정상 이다

QRS파:정상 전도:정상 리듬:불규칙 건강인이나 심질환 환자 심근경색환자에게 흔히 발생 치료는 대부분 필요없다

(2)동성빈맥(sinus tachycardia):정상 동성리 듬의 특징을 가지며 속도만 빠르다. 심박동수;100-180/분 P파:정상이며 항상 QRS파 앞에 온다PR간격 정상이다 QRS파:정상 전도:정상 리듬:규칙적 발생원인찾아 교정 담배,술,커피,교감신경 흥분 차단제 피할것 약제:propranolol,verapamil

(3)동성서맥(sinus bradycardia): 정상 동성리 듬과 동일한 특징을 가지면서 속도만 느리다. 심박동수:40-60/분 P파:정상이며 항상 QRS파 앞에 온다 PR 간격 은 정상이다 QRS파:정상 전도 ;정상 리듬:규칙적 증상없을시 치료 불필요 동서맥으로 현기증 실신 심부정맥의 증상시 약 물보다는 pacemaker 가 효과적이다.

동정지(sinus pause,sinus arrest):SA node가 일시적 으로 전기자극 형성을 못하는 상태 P파,QRS파 모두 빠짐 P-P간격은 정상 P-P 간격의 배수가 안된다 심박동수:<60-100/분 서맥으로 인한 증상없으면 관찰하나 증상이 있으면 pacemaker 삽입

2.심방성ectopic pacemaker 에서의 자극형성 (1)심방성조기수축(atrial premature contraction):심 방의 한세포가 흥분하여 정상적인 심장주기보다 먼저 심장 수축자극을 내보내어 심방을 수축시키는것

P파:조기수축을 일으킨 심장주기의 P파는 모양이 거 꾸로 되거나 변형되고 P-R간격은 짧아질수 있다 심박동수 60-100/분 QRS파 :비교적 정상 전도:정상 리듬:불규칙 무증상시 치료 불필요

(2) 발작성 심방빈맥( Paroxysmal Atrial Tachycardia ):심방내의 회귀나 자동능의 증가로 ectopic atrial pacemaker에서 갑자기 발생되는 빈맥 대부분 방실전도는 1:1로 되나 때로는 방실전도차단을 동반한다.

Rate : 140-250/min (갑자기 발생) Rhythm : 규칙적(regular) P Wave : 매 QRS 앞에 있다.(그러나 빠른 rate 때문에 구별하기 힘들다.) PR Interval : 정상(가끔씩 0.2초 지연) QRS Interval : 대개는 정상 원인:교감신경자극, 화학적 자극(카페인, 니 코틴), 관상동맥질환, 폐성심, 류머티스성 심 질환

치료 원인 질환 치료 Digitalis가 원인일 경우 digitalis투약중지가 우선 Vagal nerve stimulation:carotid massage,valsalva maneuver 투약:verapamil,adenosine cardioversion

(3) 심방조동(Atrial Flutter ):이소성 pacemaker나 심 방의 빠른 재진입 회로부위에서 발생하는 부정맥으로 톱니 모양의 빠르고 비정상적인 심방조동의 f파가 특징적

Rate : 250-350/min Rhythm : 규칙적, 방실차단 있을 땐 불규칙. P Wave : P wave는 없다. "F" wave가 있을 뿐이다. F wave란 톱니 같은 모양을 하고 있다(심방의 탈분극). 심방박동은 250-400/min이다. QRS Interval : 대개는 정상, 심실빈맥과 유사한 모양 원인:관상동맥 심장질환, 만성 폐쇄성 폐질환과 관 련. 심근병변증, 갑상선 기능항진증, 저산소증 치료:verapamil,digitalis,propranolol,quinidin등 Cardioversion을통한 동율동 전환 Digitalis중독일경우 rapid atrial pacing시도

(4) 심방세동( Atrial Fibrillation ):심방내 여러부위가 계통없이 매우 빠르고 불규칙적으로 흥분하여 효과적으로 심방수축을 못하는 상태, 심방세동으로 특히 좌심실 부전 이 있는 환자에게 심실세동이 발생되면 cardiac output 은 20-40%감소하게 된다.

Rate : 심방박동 350-600/min 심실박동 160-180/min Rhythm : 심방리듬 불규칙 P Wave :P wave를 찾을수 없다 QRS Interval : 대개는 정상, 심실빈맥과 유사 원인:진전된 류머티스성 심질환, 고혈압성 심질환, 관상동맥질환, 갑상선 기능항진증과 관련,승모판 협착, 심방경색 치료:medication:digoxin,verapamil Cardioversion,항응고요법 Digoxin toxicity로 인한경우 투약을 중단한다.

방실 접합부에서 발생한 부정맥 (1) Premature Junctional Contraction (방실 접합부성 조기 수축):AVN의 자동능이 증가하여 전 기 자극 형성

Rate : 본래 리듬의 박동수 Rhythm : 조기방실접합부 수축이 존재 할 때 는 불규칙 P Wave : QRS Interval에 선행하기도 하고, 묻히기도 하며, 후에 나타나기도 함. PR Interval : P Wave가 선행하면 보통 비정 상.(0.12초 미만) QRS Interval : 본래 리듬과 유사 원인 disitalis의 독작용이나 방실접합부의 자동성 증가, 미주신경의 활동 증가, 저산소증, 울혈성 심부전. 방실접합부의 손상.

(2)Junctional Rhythm (접합부성 리듬):동결절의 심박 조율부위로서의 기능이 약화되거나 전도계의 장애로 잠재 성 심박조율 부위로 도달되는 전기자극 빈도가 감소될 때 AVN가 심박조율부위 역할로서 발생되는 리듬.

Rate : 40-60/min 미만의 심박동을 일으킬 때 방실접합부내 자동 세포는 리듬을 안정시키기 위해 보충수축을 시작 Rhythm : 심실리듬 규칙적 P Wave : QRS 앞, 뒤, 중간에 나타남. PR Interval : 0.12초 미만 ( QRS 전에 P가 있 다. ) 0.20초 미만 ( QRS 후에 P가 있다.) QRS Interval : 대개는 정상 원인:동기능부전 증후군(SSS) 전기적 충격이 1.0-1.5초 이내에 방실 접합부에 전도되지 않을 때 동성서맥과 같다. 즉각적인 치료 요구.

(3) Paroxysmal A-V Junctional Tachycardia (발작 성 방실 접합부 빈맥) 방실결절에서 발작적이고 빠른 속도로 심박조절 역할을 하여 발생한다.

Rate : 160-240/min 일정. 시작 직후나 종료 직 전에는 심박수가 느려짐. Rhythm : 규칙적 pacemaker 부위 : 방실접합부 P Wave : QRS군에 묻혀 나타나지 않음. 일반 적으로 비정상. ·PR Interval : P wave가 QRS군에 선행하면 간 격 비정상(0.12초 이하) QRS Interval : 대개는 정상, 비정상은 심실빈 맥과 유사 원인 catecholamine의 증가, 교감신경의 자극, 과도 한 운동, 산염기 불균형, 과도환기

심실에서 발생되는 부정맥 .                                                          (1)Premature Ventricular Contraction, PVC (심실 조기 수축)

·Rate : 기존리듬과 같음 (60-100회/min) ·Rhythm : 불규칙적, 대상성 pause                                                          ·Rate : 기존리듬과 같음 (60-100회/min) ·Rhythm : 불규칙적, 대상성 pause ·pacemaker 부위 : 심실의 심근(심실의 한 지점 or 여러 부위에서 유발) ·P wave : 있거나 없다. P파가 QRS군 앞에 옴 ·PR Interval : 전혀 관련이 없다. ·QRS Interval : 넓고 이상한 모양(보통 0.12초보다 훨씬 김)을 가지고 있음. 심실탈분극의 방향은 비정상이므로 QRS군은 비틀거리고 비정상적.

원인 catecholamine과 교감신경계의 흥분, 미주신 경 흥분의 증가. 과도한 digitalis, 저산소증, 산 독증, 울혈성 심부전, AMI에서 빈번하게 발생 주의사항 AMI의 경우 PVC 1. 1분에 5회이상 빈번하게 발생 2. 취약기(Ron T현상)에 발생 3. 복합형 4. 쌍으로 또는 여러개가 발생 5. 심실빈맥과 심실세동의 병력이 있는 경우 반 드시 치료

(2) Ventricular Tachycardia (심실빈맥) 3개이상의 PVC가 100회/분 이상으로 나타나며 심방 은 심실과 독립적으로 박동이 이루어지거나 심실의 자 극이 역향전도되어 심방박동이 이루어지기도한다

Rate : 100-250회/분 연속된 3개의 PVCs (ventricular tachycardia, VT)로 정의. 심실의 박동 수 140-240회/min Rhythm : 규칙적이거나 약간 불규칙적이다. pacemaker 부위 : 심실과 심근 P Wave : 없음. QRS군과 관계없이 일어남(방실해 리 일 때 ) PR Interval : 없음. 규칙적으로 P파가 QRS군을 따 라오면 0.20초보다 적다. QRS Interval : 0.12초 이상, 모양 비정상적. 원인:VT는 어떤 형태의 심질환을 초래할 수도 있고, 심장의 불응기에 발생한 PVB의 직접적인 결과로 발 생. 관상동맥질환(심근경색), disitalis 독성, 심근병변증. 이첨판 탈출, 울혈성 심부전

(3) Ventricular Fibillation (심실세동) VF:심실 의 여러부위가 계통없이 수축,확장함으로서 심박출 이 없는 상태

심실이 무질서하게 경련하는 것. 심장사의 마 지막 단계 ·Rate : 심실 300-500/min ·Rhythm : 총체적으로 불규칙 pacemaker 부위 : Purkinje 조직망과 심실심 근에 있는 여러 부위의 이소성 pacemaker ·작은 근육섬유군들이 아무렇게나 무질서하게 탈분극하여 심방이나 심실의 조직적인 탈분극 이 없기 때문에 P파나 QRS군, ST분절, T파, 조 직된 심방과 심실의 수축이 없다. ·PR interval : 없다. 원인:심각한 심질환이 있을 때, 계속되는 심실 조기 수축, 항부정맥 약, 저산소증, 허혈, 심실 세동, 전기적 충격, AMI, 폐질환, 심한 외상

(4)Ventricular Asystole ( 심실수축부전, 심 정지) 특징 Rate : 심박동수는 없다. Rhythm : 없다. pacemaker 부위 : 존재한지 않는다. 만약 P파 가 존재한다면 동방결절이나 심방 또는 방실결 절의 이소성이나 보충 pacemaker P wave, PR interval, QRS 군 모두 없다. 원인 심장질환이 악화되어 일어남. 죽어가는 심장에 서 심정지는 마지막으로 나타나는 부정맥.

전도이상 (1) Atrioventricular block (방실 차단) 1도 A-V Block (first-degree AV block)

Rate : 기존의 동성리듬과 같다. Rhythm : 심실 리듬은 규칙적이다. pacemaker 부위 : 기존 리듬의 지점 P Wave : 일정하며 위치 정상 PR Interval : 0.20초 이상 QRS Interval : 정상. 심실내 전도장애가 있을 때 비정상. 원인 방실결절을 통한 전기적 충격의 전도가 지연, 방실결절의 허혈이나 미주신경의 과잉활동. 노화에 따라 증가. 단독으로 나타날 경우 치료 가 필요하지 않음.

(2) 2도 A-v Block (sencond-degree AV block) - Mobitz(1)

Rate : 심방 박동수 기존 리듬. 심실 박동수 심방 박동수 보다 적다. Rhythm : 심방리듬은 일정, 심실리듬은 불규칙 적 P Wave : 일정, QRS군에 선행 PR Interval : P파 후에 QRS군이 소실될 때까지 점진적으로 길어진다. QRS Interval : 정상이거나 느려진다. 원인 방실결절을 통한 전기적 충격의 전도장애로 인하 여 발생. 급성 하방심근경색증시 방실결절의 미 주신경 활동 증가

Mobitz(2)

Rate : 심방 박동수는 동성리듬. 심실 박동수는 심방 박동수 보다 적다. P Wave : 심방리듬 규칙적. 심실리듬 불규칙적 PR Interval : QRS 앞에 P가 있을 경우 일정함 QRS Interval : 비정상(0.12초 이상일 때), 정 상(0.10초 이하일 때) 원인 His속 아래 부위에서 일어나는 것. 급성 전중격 심근경색 후에 오는 좌우각의 심한 손상.

(3) 3도 A-v Blockthird-degree AV block, complete AV block)

Rate : 심실 박동수 40-60/min Rhythm : 규칙적. 일정함 P Wave : 심방조동, 심방세동이 존재. (심방심실 해리) PR Interval : 매우 다양. QRS Interval : 0.12초 초과. 원인 심방에서 심실로의 전기적 충격의 전도가 방실 결절, His속, 좌우각 부위에서 완전히 차단. 급성 하방심근경색으로 인한 방실결절의 허혈, 비주신경 활동의 증가, 급성 심근염

(2) 속차단 (Bundle branch block) 속차단(BBB)은 하나 혹은 양쪽각 통로의 전도체계의 차단에 의해 나타난다. 전기적 흥분이 비정상적 경로를 통해 한 심실로부터 다른 심실로 전달되므로 QRS군 0.12초이상 길어지고 모양이 변화된 독특한 파형을 나 타낸다. BBB은 영구적 손상이거나, 또는 빈맥, 심부전, 급성 심근경색, 폐색전, 저산소증이나 대사이상 등의 요인에 의한 일시적 차단으로 발생.

우측 심실비대로 인해서 초래되지만, 노인에게서는 관상동맥질환이 주 원인. - Rbbb (Right BBB) 우측 심실비대로 인해서 초래되지만, 노인에게서는 관상동맥질환이 주 원인. EKG변화 중에서 가장 표준적인 것은 V1 과 V2유도에서 M-모양 QRS파이다.

- LBBB (Left BBB) 심전도상 QRS군이 0.12초 이상이 되고, V5와 V6에서 큰 R파를, V1-V3에서 깊고 넓은 S파를 만든다. 심한 관상동맥심질환(CAD), 판막질환, 고혈압성 질환, 심비 대, 전벽 급성 심근 경색증과 관련이 있다.

심전도 파형; 우각차단(RBBB), 좌각차단(LBBB)                                                                                                    

Index and general principles 심근경색의 시간에 따른 심전도의 변화(from 흉통을 주소로 내원한 57세 남자. 대한의사협회지. 제44권. 제9호)                                                                                                                                                                                                                  급성 Q파와 비-Q파 심근경색의 특징적인 양상 심근경색 종류와 진단적 특징 중격 심근경색  전면 심근경색  전중격 심근경색  측면 심근경색  전측면 심근경색  광범위한 전면 심근경색  하면 심근경색  후면 심근경색 ☞ Chest pain - Clinical case presentations and ECG analysis from Jeff Mann's EM Guidemaps Index and general principles Case number 1 Case number 2 Case number 3 Case number 4 Case number 5 Case number 6 Case number 7 Case number 8 Case number 9 Case number 10 Case number 11 Case number 12 ☞ Myocardial Infarction Cases     심방비대 심전도 파형                                                                                                         우심실비대 좌심실비대                                                                                                                                                                                   고칼슘혈증  저칼슘혈증  약물효과 Digitalis  1.                                                                                                                                       Procainamide  Quinidine  폐질환 만성 폐쇄성 폐질환  폐성 심질환  폐색전증 WPW증후군(Wolff Parkinson White syndrome) ☞ 무증상 Wolff-Parkinson-White 증후군 어린이에서의 전극 도자 절제술 Radiofrequency Ablation in Children with Asymptomatic Wolff-Parkinson-White Syndrome N Engl J Med 2004;351:1197-1205 Original Article 의료사고 판례 증례 참고문헌 및 웹사이트 Arrhythmias http://www.emedu.org/ecg/crapsanyallans.php Emergency EKG Online Taining Module 검색 웹사이트 국내 의학논문 - Koreamed 구글검색(한글) topics images 국외 Pubmed - 메드라인 검색 Google 검색 문헌    참고 기타 관련사이트 및 문헌 http://www.kjcp.co.kr/note/lecture%20note/clini%20physiology/clini%20physi%20note/saengri-1.htm http://cchs-dl.slis.ua.edu/clinical/cardiology/procedures/electrocardiography.htm Basics of EKG Interpretation: A Programmed Study    AMI시간에 따른변화

심방비대 심전도 파형                                                                                                   

심실 비대 -(V1 혹은 V2 리드의 S파) + (V5 혹은 V6 리드의 R파) >= 35mm 재분극의 변화(좌측 심장을 측정하는 리드에 ST분절의 저하 및 T파의 비대칭적 좌축편위(Left axis deviation)