CHAPTER 2 Prefitting

1. 콘택트렌즈 처방전 검사 Preffing 문진 외안부 및 세극등 검사 굴절검사 각막 형태에 대한 검사 눈물에 대한 검사 양안시 기능과 조절

1. 콘택트렌즈 처방전 검사 Preffing 문진 콘택트렌즈의 사용목적 및 동기파악 나이 콘택트렌즈 착용경험 직업 눈의 이상유무 전신질환 유무 당뇨병이 있으면 ⟹ 각막의 지각이 감소하거나 각막미란이 생길 경우 회복이 느리기 쉬움. 교원질병이 있으면 ⟹ 눈물층에 이상이 생길 수 있음 - 교원질병(collagenitis): 결합조직의 섬유성분에 있는 교원질섬유의 염증. 갑상선 질환이 있으면 ⟹ 안구돌출, 눈깜빡임(blinking)의 장애가 있음 눈물층에 영향을 주는 약품: 항히스타민제, 항콜린제, 항우울제 (항정신질환제), 피임약, 이뇨제, 항생체 등 ⟹ 눈물층에 영향주어 건성안의 원인 임신 중이거나 피임약 복용시: 각막곡률이 일시적으로 변하거나 눈물층에 이상이 생겨 CL 착용상태가 나빠질 수 있음.

1. 콘택트렌즈 처방전 검사 (2) 외안부 및 세극등검사: 1) 안검 2) 결막 3) 각막 4) 동공 Preffing 안검 눈꺼풀염증, 눈꺼풀속말림, 속눈썹난생(첩모난생) 등의 유무와 안검열의 크기를 살펴야 함 눈깜박임(순목)의 정상 횟수 : 1분에 10~15회 확인. 현재 눈꺼풀 염증 있으면: 충분히 치료될 때 까지 CL착용 금지. 눈꺼풀속말림, 속눈썹난생의 경우: CL 착용해도 되지만 각막상피의 상태를 정기적으로 검사해야 함. 눈깜박임 횟수가 적거나 불완전한 경우: RGP렌즈를 끼기 어렵다. 상안검을 뒤집어 보아 안검장력(tension)을 파악 해본다. 안검장력이 팽팽한 경우 ⟹ 상안검이 CL을 잡아당겨 렌즈가 위로 올라가는 경향 있음. 렌즈 처방 시 기본만곡이나 가장자리디자인을 결정 할 때 상안검의 장력을 고려해야 함. 우리나라 사람들은 상안검이 비교적 팽팽한 편임.

1. 콘택트렌즈 처방전 검사 (2) 외안부 및 세극등검사: 1) 안검 2) 결막 3) 각막 4) 동공 Preffing 결막: 결막의 충혈, 군날개, 검열반, 유두결막염 등의 유무 관찰 각막 각막혼탁, 각막침윤, 각막 내피세포의 이상 등을 검사 플루레신으로 각막에 염색되는 부분이 있는지 살펴보며 눈물막파괴시간(tearfilm breakup time)을 검사 윤부혈관이 각막내로 침투했으면 그 정도와 깊이를 관찰함. 가시홍채직경(horizontal visible iris diameter : H.V.I.D.)을 측정하여 외견상 각막의 직경으로 기록함. 필요한 경우(단순포진각막염을 앓았던 환자. 장기간 PMMA CL 착용했던 환자 등) ⟹ 각막지각 검사를 해 본다. 4) 동공 : 동공 편위 유무 관찰, 동공 직경 어두운 조명에서 측정

1. 콘택트렌즈 처방전 검사 (3) 굴절검사 Preffing 타각적 및 자각적 굴절검사를 정확히 시행. 난시: (-)마이너스 실린더 형태로 기록 굴절난시(refractive astigmatism)에서 각막난시 (corneal astigmatism)을 빼어 잔여난시(residual astigmatism)을 알아보면 CL의 종류를 선택하는데 도움이 됨. ** 잔여난시(수정체 난시) = 굴절난시값 - 각막난시값 예 ) 굴절난시 - 각막난시 = 0 이면 ⟹ 각막난시만 있음 굴절난시 - 각막난시 = 나머지 존재 ⟹ 잔여난시 (수정체난시) 있음 (4) 각막 형태에 대한 검사 (: 꼭 필요한 눈 ⟹ 원추각막) * 중심부 각막에서 가장 편평한 축의 각막곡률치(flattest K)와 가장 가파른 축의 각막곡률치 (steepest K)를 구한다. * 각막 중심부 : 비교적 구면 형태. 주변부로 갈수록 편평해지며 비구면 형태. * 각막곡률계(keratometer)나 자동각막곡률계(autokeratometer)에 의한 각막곡률 측정 : 검사 쉬움. 단 각막의 중심부만 측정하기 때문에 주변부 각막의 상태를 알기 어렵다. * 각막형태검사(corneal topography) ⟹ 각막 전체의 형태를 정확히 알 수 있음. 내장된 프로그램을 이용하여 RGP 렌즈의 처방 신속히.

1. 콘택트렌즈 처방전 검사 Preffing (5) 눈물에 대한 검사 ① 눈물띠 (tear meniscus)검사 ② 눈물막파괴시간 검사 ③ 쉬르머 (셔머, Schirmer) 검사를 통해 건성안 파악.수성층 관련 Schirmer's Ⅰ 검사 : 검사용지 ⟹ Whatman No.41 여과지를 5 x 30mm로 잘라 한쪽 끝을 5mm 접어 결막낭 내에 삽입하여 누액량 측정하여 5분이내에 10~15mm나 그 이상이 젖으면 ⟹ 정상 기초눈물분비 검사 : 결막에 점안 마취 후 쉬머-I 검사와 같은 방법으로 검사. 결막의 자극으로 오는 반사눈물분비를 제거한 기초눈물검사 임. Schirmer's Ⅱ 검사 : 비강을 자극하여 반사눈물분비의 정도를 검사하는 방법 TBUT검사 (=BUT)법 : 누액층이 파괴되는 시간은 매끄러운 각막상피의 표면에 파열이생기고, 그 결과 파열된 부분에서 수성층이 증발하여 점액층에 건조반이 나타날 때까지의시간을 잰다. 즉, 눈을 뜬 후 누액층이 파열되는 시간을 말함.눈물의 질 검사(점액층 관련) ※ 우리나라 사람 TBUT평균시간: 13초 ※ 10초 이하: CL을 착용하는 예후가 좋지 않다. 단, 렌즈착용이 불가능 하다는 것은 아님.( CL를 성공적으로 착용하는 경우도 볼 수 있음) 단, RGP렌즈는 습윤성이 좋고 산소투과성이 낮은 렌즈로 할 것 ※ 5초 이하 : CL를 끼지 않는 것이 좋음

1. 콘택트렌즈 처방전 검사 Preffing (6) 양안시 기능과 조절 * 근시안이 안경에서 CL로 바꾸면 정점간거리(vertex distance)의 차이 때문에 가까운 곳을 볼 때 조절(accommodation)을 더 많이 해야 함. 원시는 그 반대 임. * 안경을 끼고 가까운 곳을 볼 경우 : 시선이 광학 중심보다 코쪽으로 지나게 되어 - 근시안인 경우: 바닥내 (B.I) 프리즘 효과 생겨 눈의 모임(convergence) 양이 줄어 듬. - 원시안인 경우: 바닥외측 프리즘 (B.O)효과로 인해 모임량이 많아짐. ⟹ 중증도 이상의 근시인 40대 초반의 사람이 처음 CL를 착용하면 안경을 낄 때보다 모임과 조절을 더 많이 해야 하므로 노안을 일찍 느끼게 됨. * 물론 렌즈에 프리즘 처방이 필요한 경우는 CL가 곤란.

2. 환자 선택 및 렌즈의 선택 Preffing 1) 눈의 상태에 따른 고려: 안검, 결막,각막, 동공, 건성안 안검 안검열이 너무 좁은 사람 : 직경이 큰 SCL를 끼기 힘듬. 안검열이 너무 넓은 사람 : SCL가 잘 마르므로 함수율이 낮은 CL을 선택. 눈깜빡임의 횟수가 적거나 불완전한 사람 : RGP 렌즈를 끼기 어렵다. RGP 렌즈는 상안검이 팽팽할 경우 : 상안검이 CL를 당겨 렌즈가 위로 올라가는 경향 있음. ⟹ 직경이 큰 CL가 좋음. 상안검이 느슨할 경우: 기본만곡을 약간 가파르게 하여 CL의 중심잡기에 도움을 줄 수 있음. 렌즈 처방시 ⟹ 기본만곡이나 가장자리디자인을 결정할 때 상안검의 장력을 고려해야 함. (2) 결막 큰 군날개가 있을 때 ⟹ CL를 낄수 없지만, 검열반이나 작은 군날개가 있으면 ⟹ RGP 렌즈를 착용해 볼 수 있음. SCL를 끼면 렌즈 가장자리에 의해 검열반이나 군날개가 자극을 받게 되어 자주 충혈 됨. 유두결막염이 있는 경우 ⟹ 알러지를 의심, 최소한 연속착용 CL는 피하는 것이 좋음.

2. 환자 선택 및 렌즈의 선택 Preffing 1) 눈의 상태에 따른 고려: 안검, 결막,각막, 동공, 건성안 (3) 각막 윤부 혈관이 각막내로 2mm이상 자라 들어온 경우: SCL를 착용하지 말아야 함, RGP인 경우 ⟹ 정기적으로 관찰해야 함. RGP 렌즈의 처방시 각막의 만곡도가 45.00D가 넘으면 ⟹ CL 중심잡기를 위해 광학부직경이 작은 렌즈 필요, 41.00D보다 작으면 ⟹ 광학부직경이 커야 함. RGP 렌즈 : 각막 직경에 따라 대개 9.0~9.6mm 의 직경을 가진 렌즈가 사용됨. RGP렌즈의 산소투과성이 증가할수록 각막에 부담없이 직경이 큰 렌즈를 사용할수 있음. (4) 동공 CL 광학부 크기 : (어두운 조명하에서) 동공 크기보다 커야 함. 광학부보다 동공이 크거나 CL의 중심잡기가 잘 안되는 경우⟹ 상의 흐림(flare)과 달무리(halo)가 나타날 수도 있음.

2. 환자 선택 및 렌즈의 선택 Preffing 1) 눈의 상태에 따른 고려: 안검, 결막,각막, 동공, 건성안 (5) 건성안 눈물막파괴시간이 5초 이하: CL 착용치 않음이 좋음. 10초 이하: 연속착용 CL 피할 것. SCL는 너무 얇지 않고 함수율이 낮은 CL를 선택. 렌즈윤활용액을 자주 점안토록 권장. 렌즈가 마르면: 기본만곡이 가파르게 되므로 좀 더 편평한 기본만곡 선택할 것. 가끔 CL를 착용하는 사람은 일회용CL 사용할 수도 있음. RGP 렌즈는 습윤성이 좋은 플루오로실리콘 아크릴레이트 재질로 산소투과성이 낮은 렌즈를 선택함이 바람직.

2. 환자 선택 및 렌즈의 선택 Preffing 2) 직업 및 환경 (1) 운동선수 축구, 야구와 같은 야외에서 하는 경우 : RGP렌즈는 먼지가 쉽게 눈에 들어가 곤란. 농구 같이 신체 접촉이 많은 경우 : RGP렌즈는 빠지기 쉬움. ⟹ SCL이 좋음. 사격선수가 선명한 교정시력이 필요한 경우 : RGP 좋음 수중 스포츠 : 일회용 SCL 사용하고 바로 버리는 것이 좋다 골프, 낚시 등 야외 장시간 자외선 노출되는 경우 : 자외선 차단효과 있는 CL 권장(선수들은 분실에 대비하여 여벌의 렌즈와 안경 지참) (2) 비행기 승무원, 컴퓨터 단말기 작업자 : 주위 환경이 건조하거나 눈깜박임 횟수가 감소되는 경우: CL가 잘 마르기 때문에 함수율이 낮고 얇지 않은 SCL, 습윤성이 좋은 RGP 렌즈를 선택 ⟹ 렌즈 윤활용액 자주 점안. 가급적 착용 시간 줄이도록 권장.

2. 환자 선택 및 렌즈의 선택 Preffing 3) 경제성 검토 SCL의 경우: 렌즈 가격 저렴한 편이나 세척 및 소독에 비용이 많이 듬, 수명 짧음 등을 설명 할 것. [ 렌즈 교환시기 ] · 매일 착용렌즈 (SCL): 9개월~일년에 한번 새 렌즈로 교환 · 연속착용렌즈 (SCL): 6개월에 한 번씩 새 렌즈로 교환 할 것. · 일회용렌즈 (SCL): 매일 혹은 1~2주마다 교환시 구입비용이 많이 들기 때문에 정해진 기간을 넘겨 착용할 가능성 있으므로 합병증이 발생할 수 있음을 주의시킴. · RGP 렌즈: 1~2년 마다 새 렌즈로 교환. RGP렌즈는 관리비용은 적지만 가격이 비싸고 분실하거나 재질에 손상시 부담이 됨.

2. 환자 선택 및 렌즈의 선택 Preffing 4) 콘택트렌즈 fitting 양상 (1) 매일착용 * 안경 대신 매일 착용시 RGP렌즈나 SCL 중 선택 하지만 가끔 필요할 때만 끼는 경우SCL에 더 쉽게 적응함. (2) 연속착용 * 연속착용이 필요한 경우: 각막궤양 등의 심각한 합병증이 발생할 가능성이 다른 CL에비해 상대적으로 높기 때문에 착용 대상을 신중히 선택 할 것. - 단순히 자주 끼고 빼는 일이 귀찮아서 연속착용을 원하는 환자⟹ 가급적 권하지 말 것. - 우선 매일착용 CL을 착용하던 사람으로 건성안, 알러지, 기타 안질환이 없고 개인위생상태가 좋은 사람을 선택. - 환자 본인이 강력히 원할 때만 허용. ⟹ 가능하면 자주 빼도록 권장. - 연속착용을 위해 SCL를 선택할 때: 함수율 높고 가능한 얇은 렌즈를 선택. ⟹ 각막의 저산소증으로 인한 합병증, 각막궤양 등이 잘 생기므로 연속착용 SCL사용은바람직하지 않다. - 연속 착용시 ⟹ RGP렌즈 바람직. 산소투과성이 높은 (적어도 60이상) 렌즈. - RGP렌즈가 끼기 어려운 경우⟹ 일회용 SCL을 택하여 매주 새 렌즈를 착용할 수 있음.

2. 환자 선택 및 렌즈의 선택 Preffing 5) 노안의 교정 * 근시안이 가까운 곳을 볼 때: CL끼면 안경을 끼었을 때보다 조절과 폭주를 더 많이 해야 함. 근시 도수가 높을수록 추가 되는 조절 및 폭주량이 많아짐. * 40대 초반의 근시인 사람: 안경착용시보다 CL 낄 때 노안 더 빨리 느끼게 됨. * 30대 후반이나 40대 초반에 벌써 근거리시력 장애를 느끼는 사람: CL 끼고 덧댐굴절 검사(over-refraction)를 해보면 +0.5D 정도의 원시를 보이는 경우가 있는데 이때는 CL 도수를 낮추어 줌. * 노안 초기인 환자 : 원거리 시력 장애가 없는 범위 내에서 0.25~0.50D 정도 약하게 처방 * 근거리 작업을 많이 하는 환자: CL을 안경으로 바꾸거나 CL의 근시도수를 낮추어 근거리 작업시 CL만 착용하고 멀리 볼 때는 얇은(부족분) 근시안경 착용.

2. 환자 선택 및 렌즈의 선택 Preffing 5) 노안의 교정 [ CL 착용자가 노안 문제 해결 방법의 3가지 ] ➀돋보기 착용 ➁이중초점 CL ➂단안시 (1)돋보기의 착용: 평상시 착용하던 CL 그대로 낀 채 독서시에만 돋보기를 착용. (2) 이중초점(bifocal) 콘택트렌즈: *아직 완벽한 제품 없음. 국내에서는 아직 제작 안됨. *근-원거리 시력이 조금 떨어지든지, 한눈 복시, 달무리, 상의 흐림 등이 나타나기도 하며 적응하는데 수 주 이상의 시간이 많이 걸림. SCL 및 RGP 렌즈 모두 제작이 가능. [ 이중초점렌즈 디자인 3종류 ] ➀ 원근동시보기 (simulataneous vision) 디자인 ➁ 원근교대보기 (alternating on translating vision) 디자인 ➂ 비구면 RGP 렌즈 .

2. 환자 선택 및 렌즈의 선택 Preffing 5) 노안의 교정 ➀ 원근동시보기(simulataneous vision) 디자인 : 동심원(concentric or annular) 디자인 * 중심부 : 원거리에 초점이 맞음. 주변부 : 근거리용으로 +2.00~+2.50D 추가되어 있음. ⟹ 망막에 선명히 맺히는 상을 뇌에서 인식하게 되는데 적응할 때까지 어느 정도 기간이 필요하며, 원거리와 근거리를 교대로 볼 때 초점 맞추는데 시간이 오래 걸리기도 한다. * 반대로 렌즈의 중심부가 근거리에 초점이 맞고 주변부가 원거리에 초점이 맞는 디자인의 경우 ⟹ 밝은 곳에서 멀리 보려면 선글라스가 필요하고 어두운 곳에서 책을 보려면 돋보기가 필요할 수도 있음. ➁ 원근교대보기 (alternating on translating vision) 디자인 * 이중초점 안경렌즈와 같은 디자인으로 아래쪽에 근거리 도수를 더했으며, 난시용 렌즈처럼 프리즘모양중심잡이(prism ballast) 혹은 렌즈의 한쪽이 절단(truncation)된 디자인으로렌즈의 회전을 막았지만 이 때문에 착용감은 다소 떨어짐. * 하안검연이 아래쪽 윤부 근처에 있어야 좋고, 윤부보다 밑에 있으면 좋지 않음. * 근거리 주시때 물체는 아래쪽에 있어야 하며, 물체를 위로 들면 잘 보이지 않는 단점있음. * 동공이 큰사람: 원근교대보기 디자인이 좋음. ➂ 비구면 RGP 렌즈 * 편심률 값이 1보다 커 주변부가 매우 편평한 비구면만곡의 RGP 렌즈가 사용 됨. * CL 중심부로 먼 곳을, 주변부로는 가까운 곳을 보게 됨. * CL가 얇고 직경이 크며 렌즈의 중심잡기를 위해 기본만곡을 가파르게(steep) 처방.