동작치료: 편마비 환자를 위한Brunnstrom 접근법 과목: 재활의학 담당교수: 박주형교수 학번: 1091006 이름: 민애경

목차 1.Brunnstrom의 창안 2.이론적 기초 3.편마비환자의 운동기능 평가 4.치료의 목적과 방법 5.작업치료 적용

Brunnstrom의 창안 스웨덴 출신인 Signe Brunnstrom 물리치료사, 2 세계대전에서 1970년대를 통하여 그녀의 실무, 가 르침, 발전된 이론이 미합중국 전역에 퍼져나갔으 며 그녀의 임상적인 관찰과 주요 치료의 조사, 그 리고 교육적인 학회는 북동부에서 처음으로 행해 졌고 동작치료라 불리는 치료적 접근방식의 발전 을 이끌어냈다.그것은 뇌졸중 이후 운동기능장애 의 치료에 대한 최초의 체계적인 접근법이며 편마 비환자를 위한 동작치료이다.

이론적 기초 Brunnstrom은 신경생리학, 중추신경계통(CNS) 구조, 중추신경계 손상이 미치는 영향, 감각계와 이와 관련된 화제들을 다룬 문헌을 폭 넓게 검토, 여기에 임상적인 관찰과 훈련과정을 적용한것을 기초로 하여 치료적 접근법을 발전시켰다. 1)사지공동운동 2)협동운동 움직임의 특성 3)운동회복 과정

1) 사지공동운동 편마비에서 볼 수 있는 굴곡,신전의 사지협동운동 은 원시적이고 투상적인 방식으로 결합된 근육집 단의 활동, 마치 하나의 덩어리처럼 움직인다. 협 동운동 속의 근육하나가 활동한다면 각각의 근육 들이 부분적이거나 아니면 전체적으로 반응한다.

(1)상지의 굴곡협동운동(Flexor synergy) 견갑골 내천과 거상,견관절 외전과 외회전, 주관절 굴곡, 상완 회외, 손목관절 굴곡, 손가락 굴곡으로 이루어진다. 경직은 보통 주관절 굴곡 부위에서 가장 세며 견 관절 외전과 외회전에서 가장 약하다.

(2)하지의 굴곡.신전협동운동 고관절 굴곡과 외전, 외회전, 슬관절 굴곡, 과관절 배측굴곡과 내전,발가락 신전으로 이루어져있다. 신전협동운동은 고관절 내전, 신전, 내회전:슬관 절 신전:슬관절 신전: 과관절 족측 굴곡,내전: 발가 락 굴곡으로 이루어져있다.

2) 협동운동 움직임의 특성 굴곡협동운동은 팔에서 우세하며 신전협동운동은 다리에서 우세하게 나타난다. 반사적이거나 자발적인 협동운동적 움직임의 이행은 자세적인 구조에 영향을 받는다.

3) 운동회복 과정 자발적인 운동회복 일반적으로 근위부에서 말단부로 향하는 개체발생 학적 관정을 따름. 즉, 어깨 움직임은 손의 움직임 보다 앞서 기대될수 있다. 상지에서 굴곡형태는 신 전형태 이전에 형성되고 반사적인 움직임이 조절 되며 의지적인 움직임 이전에 일어나며 거대한 움 직

3) 운동회복 과정

편마비환자의 운동기능 평가 근 긴장도, 회복단계, 움직임 형태, 동작속도 그리 고 상지의 쥐는 형태를 측정하기 위한 평가과정이 며 평가는 편마비 발병 후 회복단계에 토대를 두고 있다. 1)총체적인 감각검사 2)운동검사, 상지 3)운동검사, 몸통과 하지

1) 총체적인 감각검사 어깨, 주관절, 상완, 수근관절, 손가락의 수동적인 동작감각의 검사는 25장에 설명한 것과 같은 과정 에 의해 실시, 결과는 기록지 첫 번째 장과 두번째 장에 기록 손가락 끝 인식은 특정한 손가락에 제시한 촉각자극 의 위치를 환자에게 알아맞추도록 하여 검사함. 시 야를 가리지 않고 예행연습을 한 후 시야를 가리고 한다. 손가락 끝의 손바닥 쪽 면을 무작위로 연필 끝에 붙어있는 지우개를 이용하여 가볍게 자극, 환 자는 어떤 손가락이 만져졌는지 지목, 결과는 기록 지의 두번째 장에 기록한다.

2)운동검사, 상지 회복 1단계: 환측팔에 어떠한 자벌적인 움직임도 행 할 수 없는 환자 회복 2단계: 긴장도가 증가되기 시작하며 사지협동 운동이나 그 일부가 자발적인 노력이 연합반응에 의해 일어나며 굴곡협동운동이 일반적으로 먼저 나타난다. 회복 3단계: 과긴장도가 증가하며 눈에 띄일 만큼이 된다. 환자는 오랜기간 이 단계에 머무르며 심하게 손상을 받은 환자는 더 이상 진전이 없을 수도 있 다. 회복 4단계: 경직이 감소하며 환자는 사지협동운동 으로부터 분리된 총제적인 움직임의 조합된 형태 를 수행 할 수 있다.

3가지 움직임 (1) 천골(sacral)부위를 만지기 위해 손 을 뒤쪽에 놓기, (2) 주관절을 신전시킨 상태에서 견 관절을 90도 굴곡시키기 위해 팔 들기, (3)몸의 한쪽 면에 주관절을 90도 굴곡시킨 상태로 고정한 후 팔 을 회내/회외하기가 여기에 포함됨. 회복 5단계: 과긴장도가 더 감소하고 좀더 복잡한 조 합성 움직임의 수행이 가능해지는 것으로 특성지어 진다. 3가지 선택된 동작(1) 주관절을 신전, 상완을 회내한 상태에서 팔을 견관절 90도 외전시키기, (2)4단계에 서처럼 팔을 앞으로 들되 견관절을 90도 이상들기, (3)주관절 신전 상태에서 상완 회내/회외시키기로 되어있다. 회복 6단계: 여기에 속한 사람들은 독립적인 관절움직 임을 행할 수 있으며 건측과 비교해 볼때 거의 건줄 만한 협을력이 보인다.

3)운동검사, 몸통과 하지 반듯이 누운 자세에서 검사하고 이후 앉은 자세, 그 이후에 똑바로 선 자세에서 검사를 한다. 하지검사는 걸음걸이 분석으로 끝을 맺는다. 작업 치료사와 물리치료사는 서로 공동으로 동작검사를 행해야 하며, 치료목표에 따라 상지, 몸통, 하지기 능을 통합하는 치료적 접근법을 사용해야 한다.

치료의 목적과 방법 편마비 발병 이후 회복단계에 따라 환자의 경과를 촉 진하는 것, 조절의 구심성-원심성 구조를 이용하는 것은 이 목표를 달성하기 위한 유용한 방법이다. 1)침상 자세 2)침상 가동성 3)몸통움직임과 균형 4)견관절 가동범위 5)견관절 아탈구 6)상지 훈련 7)손훈련 8)하지 훈련

1) 침상 자세 적절한 침상자세는 환자가 뇌졸중이 발병하자마자 시작하며, 이때 환자는 이완기에 속한다. 적절한 침상자세를 취하기는 종종 간호사의 책임하에 있 다. 물리치료사와 직업치료사가 침상에 누운 자세 에 사지협동운동에 미치는 영향에 관한 정보를 제 공해 주는 것은 필수적이다. 방치한 상태로 놓아두면 하지는 고관절이 외회전, 외전디고 슬관절이 굴곡되는 자세를 취하는 경향 이 있다. 환측 상지는 환자가 편안하게 느끼는 자세를 취하 게 한 후 베게를 이용하여 지지해주며 견갑골에 관 련된 상완골의 외전은 피해야한다. 침대에서 움직 일 때 건측팔을 이용하여 환측팔을 지탱하도록 환 자를 교육하여야 한다.

2) 침상 가동성 환측으로 돌아눕는 것은 건측으로 돌아 눕는 것보 다 환측 팔 다리의 동작을 적게 필요로 하기 때문 에 더 일찍 이루어진다. 환측팔을 몸 가까이 놓고 환측팔 쪽으로 구른다. 건측팔은 환픅팔을 주관절 을 완전히 신전시키고, 견관절을 80~90˚굴곡 시 킨 상태에서 얼굴을 가로질러 수직 자세로 들어올 리는 데 이용 할 수 있다. 환자는 팔을 휘둘러 돌고, 환측무릎이 건측 쪽으로 몸을 가로지르도록 한다. 팔 다리의 움직임은 상지와 골반을 돌리는 것을 보 조하고 조절력이 향상되었을 때 환자는 건측 쪽으 로 바로 누운 자세에서 옆으로 누운 자세로 한번에 부드럽게 이어진 동작으로 도는 것을 독깁적으로 수행 할 수 있다.

3) 몸통움직임과 균형 편마비환자의 대부분이 환측으로 ‘넘어짐’에 대해 호소한다. 이는 적절한 평형반응이 일어나지 않을 때 넘어지는 결과이다. 치료사는 환자에게 미리 설 명을 하며 처음에는 약하게, 그 다음은 더 강하게 밀며 환자는 어깨를 보호하기 위해 환측팔을 잡는 다. 몸통 회전도 유사한 방식으로 처음에는 제한된 범 위에서 수행되며 치료사가 부드럽게 안내한다. 범 위는 점차 증가된다.

4) 견관절 가동범위 상완관절의 통증이 없는 관절가동범위를 유지하거 나 달성하는 것이다. 환자가 통증을 경험하게 되면 그런 통증을 예상하고 근긴장도를 증가시켜 관절 가동성을 감소시키며, 수동동작으로 경험했던 통 증을 증가시킨다.

환자가 통증이 없이 어깨를 움직일수 있다는 확신 이 있을 때, 몸통과 연관된 팔의 능동-보조 운동을 시작할 수 있다 환자가 통증이 없이 어깨를 움직일수 있다는 확신 이 있을 때, 몸통과 연관된 팔의 능동-보조 운동을 시작할 수 있다. 우선, 환자는 양 어깨를 거상하고 하강한 다음 견갑골을 외전하고 내전한다. 그런 다 음 이 동작을 상완관절 동작과 조합한다. 치료사는 환자의 어깨를 전방굴곡과 외전의 중간에 두고 주 관절을 90도 이하로 굴곡하고 수근관절을 약간 신 전시켜 뒤에서 팔을 지지, 치료사는 손가락 끝으로 환자의 상부승모근을 두드리며 어깨를 거상하도록 지지하고 동시에 치료사는 환자가 팔을 잘 들도록 도와준다. 이러한 기술들을 견관절의 관절가동범 위를 증가시키며 굴곡협동운동의 발전을 도와준다. 훈련과정에서는 신전협동운동을 발달시킨는 것에 더 큰 중점을 둔다.

5) 견관절 아탈구 상완관절 아탈구가 다음의 회전근계의 기능장애의 결과로 나타난다고 믿었다.(극상근supraspinatus, 극하근infraspinatus, 소원근teresminor, 견갑하 근subscapularis) 치료에서 이러한 근육의 활동은 아탈구를 최소화하거나 막기 위해 필요하다. 슬링 (sling)은 상완골두를 glenoid fossa에 묶어 두기 위해 사용되지만, 견관절 본래의 모습을 보호하기 위해 필요한 근육의 활동은 어느 방향으로도 일어 나지 않는다. 슬링의 사용은 거의 가치가 없는 것 으로 밝혀져 왔으며 실제로 해롭다. 극상근: 가시위근 ,극하근 : 가시아래근 소원근: 작은원근 견갑하근: 어깨밑근

6) 상지훈련 팔의 기능을 증진시키기 위한 훈련과정은 환자의 회복단계에 따라 조정한다. 1과2단계 동안 팔이 이완상태이거나 약간의 협동운동 형태가 나타나기 시작하면 이때의 목표는 반사를 토대로 근긴장도 와 협동운동 형태를 유발시키는 것이다. 환자가 2와 3단계의 회복을 했을 때, 협동운동이 나 그 일부가 나타나며 자발적으로 수행할수 있다. 과긴장성이 발달하며 3단계에 최고조에 달한다.

6) 상지훈련 4와 5단계 동안의 치료 목표는 새롭고 더 복잡한 형태의 움직임을 수행하기 위해 길항근에 의한 협 동운동의 혼합된 요소들을 이용하여 협동운동에서 벗어나는 것이다. 마지막 회복단계인 5와 6단계에 서는 복잡성이 더 증가된 움직임이 조합과 분리된 동작이 가능해진다. 편마비의 상지는 좀처럼 완전 한 회복을 하지 안더라도 환자는 좀더 넓은 범위의 양측성 활동을 행할 수 있게 건측팔을 보조하기 위 해 팔을 이용하도록 훈련받아야 한다.

7) 손훈련 손의 기능을 재훈련시키기 위한 방법은 순기능의 회 복이 팔의 회복과 항상 일치해서 이루어지는 것이 아니기 때문에 개별적으로 다루어져왔다. *손을 재훈련하기 위한 목표3가지 1)전체적인 쥐기를 행하는 것 2)쥐기를 수행하기 위해 손목관절을 고정하게 하는 것 3)주기의 이완을 능동적으로 하는것

7) 손훈련 *능동적인 손가락 신전 : 고무밴드가 장착된 손가 락신전운동장갑을 이용하 여 더욱 촉진할 수 있으며 환자는 엄지를 손가락 밖 으로 끌어내고 회외하도 록 조작하는 동안 이것을 사용한다. 팔을 수평자세 위로 거상하 는 것은 손가락의 신전 반 사를 유발한다. 굴곡근의 결직이 감소한 후에 치료 사는 환측 쪽에 서서 엄지 를 외전/신전하고 상완을 회내시킨상태를 유지한다.

8) 하지훈련 안전한 서기 자세를 되찾고 가능한 한 정상에 가깝 게 걷는 형태를 발전시키는 방향으로 한다. 목표는 총제적인 움직임의 협동운동을 완화시키고, 정상 적인 이동시 사용되는 것에 더 근접한 조합된 움직 임을 촉진하는 것이다. 몸통균형과 걷기훈련 동안 수반되는 특수한 근육집단의 활성화를 포함, 하지 의 훈련과정은 우선적으로 물리치료사의 영역이지 만 기능적인 활동을 가지고 환자를 훈련할때 작업 치료사는 물리치료사의 일과 공동으로 하는 과정 을 이용할 수 있다.

작업치료 적용 작업치료사는 환자가 기능적이고 목적적인 활동을 위해 새로 배운 움직임을 사용하는 것을 도와야 한 다. 협동운동 형태나 총체적인 조합된 움직임 형태 를 사용하는 것에 적용할 수 있는 활동 중의 일부 에는 스케이트보드나 파우더보드 운동, 밀기, 가죽 끈 매기, 뜨개질, 손가락으로 그림그리기 등이 있 으며 너무 많은 노력을 요하는 활동들은 피로와 긴 장도를 증가시키는 경향이 있기 때문에 피해야 한 다. 전에 언급한 활동들은 이제 그들의 일반적인 방식으로 수행할 수 있으며 더 정교함과 복잡성을 요구하는 움직임의 형태로 단계를 올릴 수 있다. 정원 가꾸기, 가구를 다시 칠하기, 가죽 세공, 밀가 루 반죽하기, 청소하기, 먼지털기 등 손이 회복된 상태가 적합하다면 목적적으로 환측 팔을 사용하 도록 이끌어 내는 활동 중 일부이다.

출처: 제 5판 작업치료학 Occupayioal Therapy 감사합니다^^* 출처: 제 5판 작업치료학 Occupayioal Therapy