2008년도 의료급여제도 변경 주요 내용 2008. 3. 26 보건복지가족부 기초의료보장과 2018-09-22

Ⅰ. 의료급여제도 일반 의료급여의 개념 과거의 의료보호법이 전면 개정되어 의료급여법 제정 (’01.5.24) 의료급여제도는 공공부조제도의 하나로 생활이 어려운 자 들을 대상으로 국민들의 조세를 재원으로 의료급여서비스 제공 2018-09-22

의료급여와 건강보험의 차이 구 분 의료급여 건강보험 대상자 ㅇ 국민기초생활수급권자 및 국가유공자 등 타법 적용자 ㅇ 국민기초생활수급권자  및 국가유공자 등 타법 적용자 ㅇ 의료급여 수급권자 이외의 자 재 원 (‘07년) ㅇ 4조6,753억원 ㅇ 24조7,403억원 재원조달 ㅇ조세(국고+지방비) ㅇ 보험료(일부 국고) 자격증명 ㅇ의료급여증 ㅇ 건강보험증 급여수준 ㅇ건강보험과 동일 ㅇ 진찰, 검사, 약제, 치료, 입원 등 급여절차 ㅇ3단계(1차→2차→3차기관) ㅇ 2단계(병의원→종합전문요양기관) 운영기관 ㅇ복지부-시·도-시·군·구(보장기관) ㅇ업무위탁  - 지급 : 건강보험공단 - 심사 : 심사평가원 ㅇ복지부-건강보험공단(보험자) 이의신청 ㅇ보장기관(자격 등 보장기관 처분) ㅇ심평원(심사, 적정성평가) ㅇ공단(자격 등 공단의 처분) 2018-09-22

이 법은 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 한다. 의료급여제도의 법적지위 헌 법 제34조 사회보장 기본법 제3조 의료 급여법 제1조 이 법은 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 한다. 2018-09-22

사회보장기본법에 의한 사회보장 체계 사회보장제도 사회보험 공공부조 사회복지서비스 · 건강보험 · 연금보험 · 산재보험 · 고용보험 · 기초생활보장 · 의료급여 · 노인복지 · 아동복지 · 장애인복지 · 가정복지 사회보장제도 2018-09-22

수급자를 부양할 책임이 있는 자로서 수급권자의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자(사위, 며느리 포함) 의료급여의 주요 용어 해설 수급권자 의료급여법에 의한 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 자로 근로능력 유무에 따라 1종과 2종으로 나눔 수급권자에 대한 진료ㆍ조제 또는 투약 등을 담당하는 의료기관(1차, 2차, 3차) 및 약국으로 구분 의료급여 기관 부양 의무자 수급자를 부양할 책임이 있는 자로서 수급권자의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자(사위, 며느리 포함) 보장기관 수급권자의 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 2018-09-22

의료급여제도 운영의 역할 분담 심사기관 의료급여기관 지급기관 수급권자 보장기관 보건복지가족부 (심사평가원) (병의원, 약국) (건강보험공단) 수급권자 (1종,2종) 보장기관 (시ㆍ군ㆍ구) 보건복지가족부 (중앙의료급여 심의위원회) 지침시달 및 지도감독 국고지원 급여비 예탁 심사결과통보 진료비 심사청구 진료비 심사결과 통보 급여비용 지급 급여일수 통보 3차의료급여기관 지정 수급자 선정, 대불, 현금급여, 급여제한, 의료급여증 발급 등 의료서비스 증,신분증 2018-09-22

Ⅱ. 의료보장의 발전과정 의료급여제도 연혁 1977. 1 : 「의료보호에관한규칙」제정, 의료보호 최초실시 1977.12 : 의료보호법(법률 제3076호) 최초 제정 1978. 5~9 : 의료보호법시행령 및 시행규칙 제정 2001 : 의료보호법에서 의료급여법으로 전면개정 - 수급자의 권리 강화(보호대상자->수급권자) - 의료급여기관 업무정지 강화(90일->1년), 과징금 신설 2018-09-22

의료급여제도 연혁 2002 : 급여일수 상한제(365일) 도입 1종 수급권자 입원시 식대 일부부담제 신설 2018-09-22 의료급여제도 연혁 2002 : 급여일수 상한제(365일) 도입 1종 수급권자 입원시 식대 일부부담제 신설 보건복지부 의료급여과, 심사평가원 의료급여실 신설 2003 : 현금급여 지급업무 보장기관 환원 본인 부담금보상금제도 도입 2004 : 본인부담상한제 도입, 본인부담금 인하(15%) 의사상자 진료개시일 소급인정, 현역 사병 의료급여 지원 2018-09-22

의료급여제도 연혁 2005 : 12세미만 아동 2종 의료급여 실시 등 차상위계층 12세 미만 아동 2종 의료급여 실시 차상위계층 12세 미만 아동 2종 의료급여 실시 18세 미만 국내입양아동 1종 의료급여 실시 암 등 중증등록질환자 본인부담률 경감(15% -> 10%) 2006 : 6세 미만 아동의 입원진료비 본인부담금 면제 등 희귀난치성 질환 확대 : 98개 -> 107개 6세 미만 아동의 입원 진료시 본인부담 면제 2007 : 1종수급권자 본인부담제 등 도입 1종수급권자 건강생활유지비 지급(6천원/월), 외래 진료시 본인 일부부담제(1~2천원, CT 등 5%) 도입 선택병의원제 도입 의료급여 자격관리 시스템 구축 운영 2018-09-22

Ⅲ. 의료급여의 현황 수급권자 현황 (2007.12월말 기준) 계 1종 2종 1,852,714(100%) 수급권자 현황 (2007.12월말 기준) 계 1종 2종 1,852,714(100%) 1,062,263(57.3%) 790,451(42.7%) 1종 기초 생활 국가 유공자 북한 이탈자 인간 문화재 광주 이재자 의사 상자 입양 아동 차상위계층 939,403 84,332 7,933 312 9,249 13 791 2,241 17,989 ※ 전국민의 약 3.8%(’07.12월 주민등록인구 : 49,269천명) 2018-09-22

의료급여기금의 조성 4% 6% 없음 20% 50% 지방비 80% 국비 100% 계 군 시 도 구 시ㆍ도 광역시 서울시 구분 국비ㆍ지방비 분담비율 4% 6% 14 %~16% 없음 20% 50% 지방비 80% 국비 100% 계 군 시 도 구 시ㆍ도 광역시 서울시 구분 2018-09-22

의료급여예산 증가 추이 연도별 ’02년 ’03년 ’04년 ’05년 ’06년 ’07년 수급권자수 (천명) 1,421 1,454 1,540 1,762 1,829 1,852 전국민대비 수급권자비율 3.0% 3.2% 3.6% 3.8% 예산액 (억원) 22,118 23,073 24,631 29,057 34,885 46,753 전년대비 증가율 6.35% 4.2% 6.8% 17.5% 20.2% 34.4% 진료비(억원) (증가율) 19,824 (7.6%) 21,655 (9.2%) 25,658 (18.5%) 31,765 (23.8%) 38,538 (21.3) 41,321 (7.2) 2018-09-22

의료보장제도간 연간 1인당 평균진료비 비교 건강보험 의료급여 502천원 1종 : 3,194천원 2종 : 999천원 1종 : 2종 = 3 : 1 502천원 1종 : 3,194천원 2종 : 999천원 건강보험 1종 : 건강보험 = 6.4 : 1 2종 : 건강보험 = 2 : 1 의료급여 2018-09-22

Ⅳ. 재정 안정화 정책 의료급여 재정안정 목표 의료급여기금 진료비용 2018-09-22

관리 측면 수요자 측 면 공급자 측 면 의료급여제도 개선 추진 실적 의료급여 자격관리 시스템 구축 운영(’07. 7) 2018-09-22 의료급여제도 개선 추진 실적 의료급여 자격관리 시스템 구축 운영(’07. 7) 관리 측면 의약품 오남용 방지 등을 위한 사례관리 강화 - 사례관리사 439명 배치, 텔레케어센터 운영(’07. 6) 수요자 측 면 1종수급권자 외래 본인부담금 도입(’07. 7) - 병의원 : 1~2천원, CT, MRI 등 5%, 약국 500원 급여일수 초과자 선택병의원제 실시(’07. 7) 공급자 측 면 현지 조사 및 심사관리 강화 => 부당이득 환수, 업무정지, 과징금 부과 청구경향 통보 => 현지 조사 연계 2018-09-22

Ⅴ. 4월부터 달라지는 제도 차상위계층 희귀난치성질환자 건강보험 가입자로 전환 외래 이용시 본인부담금 부과기준 조정 건강보험과 의료급여간의 수급내용 연계 11개 만성고시질환 급여상한일수 특례(30일 추가인정)폐지 2018-09-22

1종수급권자 외래 본인부담 본인부담금 부과기준 조정 - 영 별표 제1호 가목 및 제2호 가목(’08. 4. 1일부터 시행) 구분 개선내용 1차기관 (의원급) 2차기관 (병원․종합병원) 3차기관 (25개 기관) 약국 현행 원 외 처방전 발행여부 ○ 원내조제 1,000원 1,500원 2,000원 500원 원내 미조제 × 2,500원 - 개정 의약품 미사용 2018-09-22

CT, MRI, PET 등 검사시 조영제를 사용하는 경우 원내 직접조제로 구분하여 외래 진료비 를 청구해야 하는지? 본인부담금 관련 주요질의 응답 CT, MRI, PET 등 검사시 조영제를 사용하는 경우 원내 직접조제로 구분하여 외래 진료비 를 청구해야 하는지? 조영제는 약사법 시행규칙 제12조제3호에서 정하는 원내 직접조제의약품에 해당하나 - 조영제의 경우 동 검사에 소요되는 비용(1종 : 5%, 2종 : 15%, 2종 중증 : 10%)에 포함되어 있음. - 따라서 직접조제 없이 사용한 것으로 청구 ※ “직접조제 횟수” 기재하지 않음 2018-09-22

및 약제 등에 대한 급여내역 연계 관리 건강보험과 의료급여 수급내용 연계 건강보험과 의료급여간 치료재료, 진료행위 및 약제 등에 대한 급여내역 연계 관리 - 시행규칙 제6조제2항 신설(’08. 4. 1일부터 시행) 예시) 건강보험과 의료급여에서 각각 1인당 평생 1Set를 인정하고 있는 인공와우(청각장애용 치료재료)의 경우, 건강보험 가입자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변경되더라도 평생 1Set만 인정함 2018-09-22

건강보험으로 입원한 환자가 의료급여 수급권자로 건강보험과 의료급여 수급내용 연계 건강보험 가입자가 의료급여 수급자로 자격 변경이 있을 경우 입원료 체감 적용일자를 언제부터 하여야 하는지? 건강보험으로 입원한 환자가 의료급여 수급권자로 자격이 변경되었을 경우 건강보험으로 입원한 날부 터 체감제 적용 ※ 단, ’08. 4. 1일 이후 건강보험으로 입원 개시한 환자부터 적용 2018-09-22

(제1차, 제2차 선택의료급여기관을 치과의원으로 지정하지 않은 경우) 선택의료급여기관 적용 일람표 적용대상자 급여상한일수초과자, 자발적 참여자 구 분 제1선택 의료기관 제2선택 제3선택 (본인부담있음) 제4선택 일 반 1차 6개월 이상 진료가 필요한 자 1~2차 한의원 (제1차, 제2차 선택의료급여 기관을 한의원으로 지정하지 않은 경우 치과의원 (제1차, 제2차 선택의료급여기관을 치과의원으로 지정하지 않은 경우) 진 료 절 차 예외자 희귀난치성질환자 1~3차 1~2차 2∼3차 병원 근무자 2~3차 (본인근무지) 한센병환자, 등록장애인, 도서벽지지역 거주자, 국가유공자 중 상이등급자 2018-09-22

선택의료급여기관 이용 절차 보장기관 1차(선택)기관 (의원급) 1차기관(의원급) 2차기관 2차기관 3차기관 3차기관 제1차의료급여기관(의원급)을 선택하여 이용하는 경우 보장기관 의뢰사실 통보(7일 이내) 1차(선택)기관 (의원급) 의뢰가능 1차기관(의원급) (본인부담면제) (본인부담 1,000원) 의뢰가능(서식 제4호의3) 2차기관 (병원, 종합병원) 2차기관 (병원, 종합병원) (본인부담 1,500원) (본인부담 1,500원) 의뢰가능(서식 제3호) 3차기관 (대학병원 등 25개) 3차기관 (대학병원 등 25개) (본인부담 2,000원) (본인부담 2,000원) 2018-09-22

선택의료급여기관 이용절차 보장기관 2차기관 2차(선택)기관 1차기관 3차기관 3차기관 2018-09-22 선택의료급여기관 이용절차 제2차의료급여기관(병원, 종합병원급)을 선택하여 이용하는 경우 보장기관 의뢰사실 통보(7일 이내) 의뢰가능 2차기관 (병원,종합병원급) 의뢰가능 2차(선택)기관 (병원,종합병원급) 1차기관 (의원급) (본인부담 1,500원) (본인부담 없음) (본인부담 1,000원) 의뢰가능(서식 제4호의3) 의뢰가능(서식 제3호) 3차기관 (대학병원 등 25개) 3차기관 (대학병원 등 25개) (본인부담 2,000원) (본인부담 2,000원) 2018-09-22

선택의료급여기관 이용절차 3차(선택)기관 보장기관 3차기관 1차기관 2차기관 2018-09-22 선택의료급여기관 이용절차 제3차의료급여기관(지정기관 25곳)을 선택하여 이용하는 경우 (본인부담 1,500원) (본인부담 없음) (본인부담 1,000원) 3차(선택)기관 (대학병원 등 25개) 의뢰가능 보장기관 의뢰사실 통보(7일 이내) 의뢰가능(서식 제4호의3) (본인부담 2,000원) 3차기관 1차기관 (의원급) 2차기관 (병원,종합병원) 2018-09-22

의료급여 자격관리 시스템 구축 운영 요양기관 의료급여기관 ARS 인터넷 고객센터 메시시 송수신 건강보험공단 2018-09-22

<의료급여 자격관리 관련 정보메시지 내용> 2018-09-22

Ⅵ. 2008년 예산 편성 현황 ’08년 의료급여 예산편성 세부내역 - 진료비 : 25,282억원 → 30,881억원 - 차상위계층 진료비 : 4,017억원 → 2,886억원 - 미지급 진료비 : 5,596억원 → 1,003억원 - 의료급여 사례관리 : 60억원 → 86억원 - 영유아 검진 사업 : 9억원(신규) 구분 ’07년 예산 ’08년 예산 증감액 증감율 예산액 35,771억원 35,161억원 ∆ 610억원 ∆ 1.7% 2018-09-22

감사합니다.