키작은 아이와 성장호르몬 건국대학교 충주병원 소아과 박지민

목차 정상적인 성장 성장에 영향을 주는 인자 저신장의 정의 및 원인 저신장의 진단 가족성 저신장, 체질성 성장지연 성장호르몬의 치료효과 성장호르몬의 부작용 자주 하는 질문들 요약

정상적인 성장이란 ? 출생시 키 : 50cm/10 개월 출생기 ~ 1세 : 연간 25cm 이상 성장

성장속도 성장속도 (cm/year) 연령

평균신장 신장 (cm) 연령 성인 남녀 평균 신장 : 남자 173.4cm, 여자 : 160.7cm

남아의 성장발달 상태 성장속도 체중증가 체모발달 2단계 3단계 4단계 5단계 정충형성 여드름 겨드랑이털 평균연령 12.7세 고환 커짐, 음경에 솜털 고환, 음경 더 커짐, 털이 곱슬거림. 성인형이나 음모의 범위가 좁음 성인형 음모의 범위가 넓음 정충형성 여드름 겨드랑이털 평균연령 12.7세 13.9세 14.4세 15.2세

여아의 성장발달 상태 성장속도 체중증가 유방/체모발달 2단계 3단계 4단계 5단계 초경확률 10% 30% 80% 100% 여드름 겨드랑이털 평균연령 11세 12.4세 12.9세 14.4세

중기 청소년기 (middle adolescence) 신장, 체중 및 성적 발달이 촉진되는 시기 신체 발달 : 신장 - 남아 10cm/year, 여아 8cm/year 남아 : 신장 급성장 과 체중 급성장 시기 일치 여아 : 신장 급성장 6개월 후 체중 급성장 (여아 : 지방 축적, 남아 : 근육 발달) 골격 형성은 말단 부위에서 근위 부위로 진행 (손,발이 커진 후 팔, 다리가 길어진다.)

최종 성인 신장의 예상 (Mid-parental height :중간부모 키) 남아 : (아버지 키 + 어머니 키 + 13cm) ÷ 2 = 부모님 키 평균 + 6.5cm 여아 : (아버지 키 + 어머니 키 - 13cm) ÷ 2 = 부모님 키 평균 - 6.5cm

성장에 영향을 주는 인자 내분비 영향 : 성장호르몬, 성호르몬, 갑상선호르몬 등 만성 소모성 질환 : 만성신부전증 등 : 성장호르몬, 성호르몬, 갑상선호르몬 등 만성 소모성 질환 : 만성신부전증 등 유전적인 영향 : 부모님 혹은 조부모님의 신장 출생시의 체중 및 신장 현재의 신장, 체중 및 골연령

성장호르몬 : 뼈의 길이성장 촉진 Stimulates linear growth 세포 크기를 키운다. 세포 분열 속도를 증가시킴 성장호르몬 : 뼈의 길이성장 촉진 세포 크기를 키운다. 세포 분열 속도를 증가시킴 특정 세포의 분화 촉진시킴 Stimulates linear growth

성장호르몬 분비에 영향을 주는 인자 분비 촉진 인자 - 수면 - 운동 - Testosterone, Estradiol 성장호르몬 분비에 영향을 주는 인자 분비 촉진 인자 - 수면 - 운동 - Testosterone, Estradiol 분비 억제 인자 - 비만 - 나이 - 나이가 들수록 성장호르몬 분비 감소 ( 50대는 청년의 1/3 분비)

성장호르몬의 24시간 분비양상 hGH 농도 (ng/ml plasma) 운동 숙면 시간 (hours) 수면 35 30 25 20 15 10 5 운동 숙면 수면 시간 (hours) 8 9 11 12 13 14 16 17 18 19 21 22 23 24 1 2 3 4 6 7

저신장이란… 동일 성, 동일 연령에서 신장 표준치가 3백분위수 이하인 경우 연간 성장속도가 4cm 이하인 경우

저신장의 원인 성장호르몬 결핍증 터너 증후군 만성 전신성 질환 자궁내 성장 지연 골격 형성 이상 갑상선 기능 저하 특발성 저신장 (가족성, 체질성) 성조숙증

저신장의 진단 출생시 체중(kg) 및 년 성장속도(cm/년) 가족들의 신장평가 전신질환 유무검사 - 빈혈,간기능,신장기능검사 골연령검사 - 왼쪽 손목의 X-ray 두개골검사 갑상선기능검사 - 혈중 fT4 농도 검사 성장호르몬유리인자 및 결합단백검사 - IGF-1 & IGFBP-3

뼈나이, 손과 손목을 X-선 촬영 성장판 손뼈(화골핵) 화골핵의 수와 출현순서확인 완성시 총 11개 2~10세에서 연령 수보다 하나 더 많거나 연령수와 같다

성장호르몬 자극 검사 Insulin : 가장 정확함. 저혈당의 부작용. L-DOPA : 비교적 쉬운 방법. GHRH 의사가 계속 관찰해야 하는 불편함. L-DOPA : 비교적 쉬운 방법. 저혈압, 어지럼증 및 구토 등의 증상이 발생 가능. 공복에 L-DOPA 500 mg 복용 후 30분 간격으로 4회 측정. GHRH Arginine Glucagon 운동 후 및 24시간 측정

성장호르몬 결핍성 저신장 체내 성장호르몬 분비량이 적거나 없는 경우 골연령이 역연령 보다 최소한 1년 이상 지연 (골격계 발달 지연) 신체 비율은 정상이나 키가 작음 신장에 비해 체중이 많이 나가며 복부 피하 조직에 지방 침착이 많음

터너증후군 (Turner Syndrome) 여아에게서만 나타나는 염색체 이상 질환 골격 성장 장애가 나타나 저신장을 보이며 최종 신장이 140cm 정도임 사춘기가 되어도 가슴발달이 없고 생리가 없음 익상경과 외반주의 특징적 모습을 보이기도 함

가족성 저신장 부모 혹은 조부모 중에 키가 작은 사람이 있는 경우 출생시 체중과 신장이 약간 작은 경향 년 성장속도는 정상이나 비교적 작음 골연령은 역연령과 일치 사춘기는 정상 시기에 시작하며 사춘기의 급성장이 있으나 비교적 작음

가족성 저신장(유전성 저신장) 태어날 때부터 작은편이고 이후에도 지속된다 부모로부터 받은 작은 키의 유전적 소질의 영향 최종성인예측키는 부모에게 받은 표적키 범위

체질성 성장지연 부모중에 성장지연이 있은 후 정상 신장을 나타내는 경우 출생시 체중과 신장은 정상 1세 전후에 성장장애가 나타남 골연령이 역연령에 비해 2~3세가 적음 사춘기가 2~3년 늦게 나타나며 사춘기 급성장으로 최종 신장은 정상

체질성 성장지연 사춘기가 또래보다 2-3년정도 늦게 시작된다 대부분 가족력이 있다 최종성인예측키는 표적키 범위내에 있다 정신적갈등을 겪을 시 성장호르몬 투여

성장호르몬 비결핍성 저신장 (가족성 저신장, 체질성 성장지연) 성장장애의 가장 흔한 원인이 된다 성장호르몬의 농도는 정상이나 저신장증이 있는 경우 성장호르몬 치료로 성장이 촉진되며 성인 신장치가 증가 경한 부족증 생리적 불활성화 성장호르몬구조 성장호르몬 결합단백 감소로 성장작용이 약함

저신장의 원인별 빈도 원 인 빈 도 가족성 저신장 80 % 성장호르몬 결핍증 7 % 체질성 성장지연 터너 증후군 1.6 %

성장호르몬 치료의 적응증 - 미국 소아과 학회 1997 성장호르몬 결핍증 터너 증후군 만성신부전 성장호르몬 치료의 적응증 - 미국 소아과 학회 1997 성장호르몬 결핍증 터너 증후군 만성신부전 일상적인 활동에 지장이 있는 심한 저신장 아동 자궁내 성장지연 (2001)

성장호르몬의 역사 제 1 세대 제 2 세대 제 3 세대 말의 뇌하수체에서 뽑은 성장호르몬 죽은 사람에서 추출한 성장호르몬 원료공급의 제한 불순물 혼입 우려 중화항체 생성으로 효과의 저하 죽은 사람에서 추출한 성장호르몬 치명적인 바이러스의 오염 위험 (Creutzfeldt-Jacob 병 등) 유전자 재조합 성장호르몬 천연형과 구조 동일 안전함 대량 생산 가능

주사 투여용량과 방법, 시기, 횟수 방법 : 피하주사 시기 : 취침 전, 보통 밤 9~10시 횟수 : 1일 1회, 주 6~7회 용량 : 0.1 IU/kg/day, 0.7 IU/Kg/week

주사 부위 비교

성장호르몬의 치료 효과 성장속도 cm/yr 원인 투여전 1년 2년 성장호르몬 결핍 3.2±1.0 10.0±2.5 8.8±2.0 터너 증후군 3.3±1.2 6.5±2.2 6.5±2.1

특발성 저신장 (가족성 저신장 등) FDA에서 공인함. 키 작은 정도가 심할수록, 특발성 저신장 (가족성 저신장 등) FDA에서 공인함. 키 작은 정도가 심할수록, 어린 나이에 치료를 시작할 수록 (골 연령), 치료를 오랫동안 지속할 수록.  좋은 결과를 기대 !!

특발성 저신장에서 성장호르몬 치료 효과 대상 및 방법 ; 치료군 10명 ( 평균연령 8.07세,신장 2 표준편차) 특발성 저신장에서 성장호르몬 치료 효과 대상 및 방법 ; 치료군 10명 ( 평균연령 8.07세,신장 2 표준편차) 성장호르몬 치료 0.13 단위/kg, 6.2년간 매일 주사 대조군 28명 (치료받지 않는군) 결과 ; 평균연령 16.4세 성인신장치를 서로 비교 여자에서 성장호르몬치료로 최종 성인신장치가 대조군에 비해 평균 6-7.5cm 커졌다. Lancet 1998;351: 940~944

특발성 저신장에 대한 성장호르몬 치료 10 cm > 5 cm 성장호르몬 투여 군 중 62%는 그대로 뒀을 경우 예상되는 신장보다 5 ㎝ 이상 더 자랐고 31%는 10 ㎝ 더 자람. 10 cm > 5 cm

저신장증에서 치료전과 치료후 심리적 변화 치료전 - 미숙, 소외감, 의존적, 기술습득 및 주의 집중장애 성장호르몬 치료 후 저신장증에서 치료전과 치료후 심리적 변화 치료전 - 미숙, 소외감, 의존적, 기술습득 및 주의 집중장애 성장호르몬 치료 후 부정적인 면 : 성장호르몬 치료 받기를 원치 않아 주사할 경우 거부감, 반항심, 자신감 결여 초래 성장호르몬 치료에 과대 기대감으로 기대에 못미칠 경우 좌절감 초래 긍적적인 면 : 키가 커짐으로 정서안정과 학교성적 향상 주의산만, 불안 및 우울증상등이 감소내지 없어짐

저신장의 원인적 분류 저신장을 주소로 내원한 환자 분류 저신장의 병리적 원인 분류 분류 명 (%) 성장호르몬 결핍증 터너증후군 자궁내 성장지연 Russel-Silver Vit D resistant rickets Achondroplasia Fanconi syndrome Chronic Renal Failure Noonan 기타 28 (4.9) 16 (2.8) 14 (2.4) 6 3 2 1 7 분류 명 (%) 정상 ( >3 퍼센타일) 저신장 ( <3 퍼센타일) 정상변이 가족성 체질성 성장지연 가족성 + 체질성 병적 기타 360 (62.2) 219 (37.8) 127 (21.9) 74 (12.8) 48 (8.3) 5 (0.9) 80 (13.8) 12 (2.1) 전체 579 (100) ☆ 서울 아산병원 내원 환자 579명 기준 ☆ 대한소아내분비학회지 (1997) 2(1), 1~9

성장호르몬 치료에 따른 부작용 갑상선 기능 저하증 포도당 대사 장애 - 성장장애 치료용량에는 당뇨병 발병율의 증가는 없음 고관절 탈골 염분 및 수분 함유량 증가 - 종양이나 백혈병을 증가시킨다는 증거가 없음 성장호르몬에 대한 항체 생성

성장호르몬 투여금기 당뇨성 증식성 망막증 (Diabetic proliferative retinopathy) 현재 악성종양이 있는 경우 골단이 닫혀있는 경우 양성 두개강내 고혈압 (Benign intracranial hypertension)

성장호르몬 보험기준 소아 성장호르몬 결핍증 뇌하수체 절제 환자 또는 뇌하수체 절제를 포함한 뇌종양 수술 환자 터너증후군 소아 만성신부전 프라더 윌리 증후군

성장호르몬을 맞아야 하는 아이들 성장호르몬 보험 기준을 만족시키는 소아 자궁내 성장지연 (출생주수에 비하여 몸무게가 작게 태어난 아이들) 키가 반에서 제일 작을 때 (100명중 3번째 이내) 키가 또래보다 10 cm 정도 작을 때 사춘기 이전에 일년에 4-5 cm 미만으로 자랄 때 만성 전신성 질환으로 키가 작은 아이들 성조숙증

자주 하는 질문들 우리아이의 키가 어느정도인가를 어떻게 알 수 있나요? 키를 올바르게 재는 방법은? 하루 중 언제 재어야 하는가? 초경을 하고 나면 키가 얼마나 더 클 수 있는가? 병원에 가기 전에 알고 가면 좋아요! 병원에서는 어떤 검사를 하게 되나요? 키가 크는데 도움이 되는 것은 무엇인가요? 호르몬 요법으로 모두가 크나요? 호르몬 요법의 부작용은 없나요? 호르몬 요법의 가격은? 호르몬 요법에 가장 좋은 시기는?

우리아이는 키가 어느정도일까? 빨리 알아볼 수 있는 방법 우리아이는 키가 어느정도일까? 빨리 알아볼 수 있는 방법 또래 친구들의 평균키보다 10cm 정도 작을때 반에서 첫 번째 또래 100명 중 앞에서 두세번째 남아(cm) 여아(cm) 만 5세 109.6 108.7 만 7세 122.4 121.1 만 9세 132.7 132.3 만 11세 143.2 144.1 만 14세 163.6 157.8 만 16세 171.2 160.4 만 18세 173.4

동갑내기 100명중 앞에서 3명미만 3백분위수 3백분위수

키를 올바르게 재려면? 2세 이전 2세 이후 나이에 따라 재는 방법이 다르다 측정값 간의 차이가 0.3cm보다 작아야한다 세 번 측정하여 평균값을 구한다

하루중 언제 키를 재어야 할까? 오전키와 오후키가 다르다 자는 동안 척추사이, 관절부위가 이완 앉거나 서서 활동하면 척추사이, 관절부위 좁아짐 오전 > 오후 성장 속도를 평가할 때 같은 시간대에 재면 오차를 줄일 수 있다.

정상 사춘기란? 남아 만나이 적어도 9세 이후에 고환크기증가 여아 만나이 8세이후에 유방크기증가 고환이 커지기 시작 여아 만나이 8세이후에 유방크기증가 11.5 12 13 14 15 세 고환이 커지기 시작 고환 3 고환 4 고환 5 음모 2 음모 3 음모 4 음모 5 급성장 유방 5 음모 5 초경 유방 4 음모 4 음모 3 유방 3 급성장 음모 2 유방이 나오기 시작 11 12 13 14 15 세

우리나라 청소년의 사춘기가 시작되는 평균나이 남자 생식기 음모 연령(평균) 범위 2 12.7 10.4-15.1 13.2 10.8-15.6 3 14.2 11.5-16.9 14.4 11.7-16.9 4 15.4 12.8-18.0 15.6 13.1-18.0 5 16.1 14.0-18.2 16.0 13.9-18.0 여자 유방 음모 연령(평균) 범위 2 11.0 8.9-13.1 12.9 9.4-16.4 3 12.6 9.8-15.4 14.2 11.2-17.1 4 11.1-17.2 15.1 12.6-17.7 5 15.7 13.5-18.0 16.0 14.0-17.8

초경 후에 얼마나 더 크는가? 1~7 cm ( 평균 3 ~ 4 cm ) 초경 전에 급성장기가 있으며, 초경 이후 성장 속도가 감소하여 약 2년 후에 성장이 멈춤

병원에 가기 전에 꼭 알고 가면 좋아요! 생년월일 – 만나이를 계산 출생체중, 제태연령 – 부당경량아 또는 미숙아 분만손상 및 입원병력 – 뇌손상유무 및 만성질환 아빠/엄마키 – 아이의 표적키 산출 체형이 아빠 엄마 중 누굴 닮았는가? 시야장애, 오랜 두통과 동반된 구토증세, 복시등 갈색반점 유무 및 갈색 반점의 수와 크기 유방발달 및 고환/음경크기 증대, 음모발달유무 성장속도 – 학적부에 매년 측정한 키기록 갑상선 종대, 터너증후군임상소견, 동반기형유무

병원에서는 어떤 검사를 하게 되나요? 일반혈액 검사, 간 및 신기능검사, 소변 검사 뼈나이 측정 성인신장 예측 저신장의 유형 평가 갑상선 기능검사 성장인자검사 인슐린양 성장인자 인슐린양 성장인자 결합단백

이차 검사 성장호르몬 유발검사 기타 뇌하수체호르몬 검사(성호르몬등) 염색체 검사(여아) 뇌 특수 촬영 뇌자기공명영상검사(Brain MRI) 감별 및 최종진단과 치료

키가 크는데 도움이 되는 것은 무엇인가요? 일반적 요법(생활 습관) 영양 운동 습관 호르몬 요법 키가 크는데 도움이 되는 것은 무엇인가요? 일반적 요법(생활 습관) 영양 운동 습관 호르몬 요법 사춘기지연제 투여  성조숙증등 성장호르몬 투여  성장호르몬 결핍증등

먼저 일반적 요법에 대해 알아봅시다 잠자는 습관 적절한 운동 충분한 영양

생활 습관과 성장호르몬의 분비

적절한 운동 성장에 좋은 운동 스트레치, 수영, 댄스, 맨손체조, 배구, 테니스, 농구, 탁구, 배드민턴, 철봉, 자전거 타기, 줄넘기 성장에 좋지 않은 운동 무거운 물건 들기, 역도, 씨름, 유도,레슬링

적절한 운동 키 크기 체조(서서 하는 운동)

적절한 운동 키 크기 체조(앉아서 하는 운동)

적절한 운동 키 크기 체조(누워서 하는 운동)

충분한 영양 하루 세끼 거르지 않고 먹는다. 편식을 하지 않고 골고루 먹는다. 가급적이면 인스턴트 음식을 먹지 않는다. 성장에 좋은 음식 단백질 함유 음식 : 콩, 두부, 소고기, 돼지고기, 닭고기, 생선 칼슘 함유 음식 : 멸치, 우유, 해조류 비타민 함유음식 : 채소, 과일, 버섯, 해조류 성장에 나쁜 음식 탄산음료, 과자, 라면, 빵 등의 인스턴트 식품

자주하는 질문들 호르몬 요법으로 모두가 크나요? 호르몬 요법의 부작용은 없나요? 호르몬 요법의 가격은? 호르몬 요법에 가장 좋은 시기는?

요약 저신장의 정확한 원인을 파악(병적인지) 2세-사춘기 전까지 연간 4-5 cm 안 클 때, 반에서 키가 1,2번째로 작을 때, 또래보다 10 cm 작을 때 -> 반드시 소아과 성장클리닉에 방문 적절한 운동, 영양, 충분한 수면 성장호르몬 적응증이 되면 시기를 놓치지 않도록 (사춘기 전기, 성장판이 닫히기 전)