2009년 5월 13~20일 2009 혈액투석 적정성평가 건강보험심사평가원 평가위원 이 규 덕, 양 기 화

순 서 만성 콩팥병의 정의 만성 콩팥병의 국제적 현황 미국의 만성 콩팥병 현황과 혈액투석현황 우리나라의 만성 콩팥병 현황 순 서 만성 콩팥병의 정의 만성 콩팥병의 국제적 현황 미국의 만성 콩팥병 현황과 혈액투석현황 우리나라의 만성 콩팥병 현황 우리나라 혈액투석 평가 현황 2009 혈액투석 적정성 평가

신장의 구조 및 기능 신 장 : 12 x 5~7 x 2~3 cm, 120~150g 기본구조 : 신사구체, 세뇨관, 간질, 혈관 신 원 : 신장의 기능적 기본단위(100만개/1측) 혈 류 : 심박출량의 25%(매분 1.1L) 기 능 - 하루 1,700L의 피를 여과하여 1L의 소변농축 - 체내의 노폐물 배출 - 수분 및 전해질의 조절과 산-염기 균형 - 호르몬분비 (적혈구 조절인자, 레닌, 프로스타글란딘)

만성 콩팥병 정의 구조적 또는 기능적 신장 이상으로 정의되는 신 손상이 3개월 이상 지속되는 상태 : 초기에는 사구체 여과율 감소를 초래하지 않지만 이후 감소를 가져 올 수 있다. - 신 손상의 증거 : 병리학적 이상 혈액 또는 소변 조성의 이상 영상 검사의 이상 3개월 이상 사구체 여과율이 60ml/min/1.73㎡ 미만 이식 받은 신장 만성 콩팥병 진료지침 <대한신장학회>

만성 콩팥병의 단계와 실천계획 신대체요법: 혈액 투석, 복막 투석, 콩팥 이식술 Stage Description GFR(mL/min/1.73㎡) Action 만성 콩팥병 위험군 ≥60 (위험인자 동반) 검진, 위험인자치료 1 신손상 : 정상 또는 증가된 GFR ≥90 진단, 치료, 동반질환 치료, 진행속도완화, 심혈관 위험인자 치료 2 신손상 : 경도 GFR 감소 60~89 진행속도 평가 3 중등도 GFR 감소 30~59 합병증 평가와 치료 4 중증의 GFR 감소 15~29 신대체요법 준비 5 신부전 (Kidney failure) <15 (또는 투석) 신대체 요법 신대체요법: 혈액 투석, 복막 투석, 콩팥 이식술 만성 콩팥병 진료지침 <대한신장학회>

만성 콩팥병 위험인자 임상적 요인 사회 통계학적요인 당뇨 고령 (60세 이상) 고혈압 특정화학 약품, 환경 노출 자가면역질환 전심감염 요로감염 요로결석 요로폐쇄 악성종양 만성콩팥병 가족력 급성신부전 병력 신독성 약물노출 저체중 출산 신 실질 감소 고령 (60세 이상) 특정화학 약품, 환경 노출 낮은 교육 수준 만성 콩팥병 진료지침 <대한신장학회>

만성 콩팥병의 문제점 높은 유병률 비용 부담의 증가 눈에 보이는 만성신장질환은 빙산의 일각 심혈관질환 증가의 중요한 요소 진행을 막기 위한 노력의 어려움

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말기콩팥병 환자 발생률 및 유병률의 국가간 비교 그래프 말기콩팥병 환자 발생률 및 유병률의 국가간 비교 그래프

전체 인구와 혈액투석환자 사망률 비교 국가별 Death rate per 100 patient-years General population HD population Australia 0.8 16.1 Belgium 1.1 21.3 Canada 1.0 France 13.7 Germany 15.6 Italy 11.4 Japan 5.2 New Zealand 16.2 Spain 15.7 Sweden 0.9 18.7 United Kingdom 1.2 16.5 United States 19.0 WHO life table, 2001 aged 55-69yeras, Unadjusted death rates, DOPPS II, 55-69years (‘02-’04) Dor et al. Int Health Care Finance Econ 7(2-3) 73-111,2007

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ESRD 현재와 목표 (2002/2010)

CMS ESRD 질지표

CMS 말기 신질환 질관리 전략 투석시설비교(Dialysis Facility Compare, DFC) Fistula 우선 프로그램 말기신질환 임상성과측정(CPMs) 연방정부규칙 개선 센터 내 혈액투석환자조사(In-Center Hemodialysis Patient Survey, ICH CAHPS®) 말기신질환 관리 시범사업 도입 웹 기반 네트워크 내 통합신장수술(Consolidated Renal Operations in a Web-based Network, CROWN)

이 세가지 측정지표는 매년 DFC에 업데이트되며, 1년간의 적절성 및 빈혈측정지표와 4년간의 환자 생존지표를 이용하고 있음. 투석시설 비교, CMS 혈액투석 적정성 (Hemodialysis adequacy) - 시설에서 혈액투석을 받는 medicare 환자 중 URR이 65 이상인 환자의 퍼센트 빈혈관리 (Anemia management) - 시설에서 혈액투석을 받는 medicare 환자 중 hematocrit이 33% 이상인 환자의 퍼센트 환자생존율 (patients survival) - 환자의 기대여명 대비 생존율 - “ as expected, better than expected, worse than expected”로 보고된 분류 이 세가지 측정지표는 매년 DFC에 업데이트되며, 1년간의 적절성 및 빈혈측정지표와 4년간의 환자 생존지표를 이용하고 있음.

MMA 623(e) ESRD Bundled Payment Demonstration , CMS

순 서 만성 콩팥병의 정의 만성 콩팥병의 국제적 현황 미국의 만성 콩팥병 현황과 혈액투석현황 우리나라의 만성 콩팥병 현황 순 서 만성 콩팥병의 정의 만성 콩팥병의 국제적 현황 미국의 만성 콩팥병 현황과 혈액투석현황 우리나라의 만성 콩팥병 현황 우리나라 혈액투석 평가 현황 2009 혈액투석 적정성 평가

신대체 요법을 받고 있는 유병환자 수 단위 : 명 (인구 백만명당 환자수) 출처 : 대한신장학회 등록위원회, 2007 년도 혈액투석 복막투석 신장이식 총 1986 1,335 (32.6) 573 (13.9) 621 (15.1) 2,534 (61.7) 1990 4,311 (101.8) 1,130 (26.7) 1,866 (44.1) 7,307 (172.6) 1996 9,635 (207.5) 2,976 (64.1) 5,461 (117.6) 18,072 (389.2) 2000 15,853 (330.4) 4,671 (97.4) 7,522 (156.8) 28,046 (584.5) 2001 17,568 (363.8) 5,489 (113.7) 7,957 (164.8) 31,014 (642.3) 2002 20,010 (412.4) 5,712 (117.7) 8,271 (170.5) 33,993 (700.6) 2003 23,348 (478.2) 6,807 (139.4) 8,635 (176.9) 38,790 (794.5) 2004 25,335 (516.5) 7,569 (154.3) 8,987 (183.2) 41,891 (854.0) 2005 27,246 (553.0) 7,816 (188.2) 9,271 (188.2) 44,333 (899.8) 2006 29,031 (585.0) 7,990 (161.0) 9,709 (195.7) 46,730 (941.7) 2007 30,907 (617.7) 7,649 (152.9) 10,119 (202.2) 48,675 (972.8) 출처 : 대한신장학회 등록위원회, 2007

혈액투석 실시기관수 및 투석기계수 ( 단위 : 개소, 개 ) 출처 : 대한신장학회 등록위원회, 2007 년도 투석기관수 기관당기계수 기계당환자수 1988 90 821 9.1 3.7 1990 109 1,158 10.6 2.9 1996 208 3,077 14.8 3.1 2000 304 5,214 17.2 3.0 2001 335 5,529 16.5 3.2 2002 376 6,565 17.5 2003 423 8,095 19.1 2004 439 9,081 20.7 2.8 2005 487 9,901 20.3 2006 505 10,599 21.0 2.2 2007 535 11,387 21.3 출처 : 대한신장학회 등록위원회, 2007

혈액투석 실시기관수와 환자수 증가 추세 출처 : 대한신장학회 등록위원회, 2007

혈액투석 환자 생존률 비교 구 분 혈액투석 복막투석 남성 여성 (단 위 : % ) 1년 생존률 93.5 91.9 92.7 구 분 혈액투석 복막투석 남성 여성 1년 생존률 93.5 91.9 92.7 93.7 2년 생존률 85.2 81.0 83.4 85.4 3년 생존률 76.7 67.5 73.8 75.8 4년 생존률 69.8 54.5 65.0 68.3 5년 생존률 63.7 43.1 57.6 61.4 6년 생존률 58.6 35.9 52.0 56.0 7년 생존률 55.1 33.6 48.9 52.6 혈액투석환자 19,322명, 복막투석 7,141명 대상 남성 : 15,080명 여성 11,455명 대상 출처 : 대한신장학회 등록위원회, 2007

혈액투석 환자의 원인질환에 따른 생존률 비교 (단 위 : % ) 출처 : 김정호 등 대한내과학회지, 1993 Year 기타 당뇨 고혈압 100 1 85.6 74.8 80.2 2 75.3 59.2 62.8 3 68.9 48.5 54.2 4 64.9 40.3 48.8 5 62.9 33.6 40.4 6 57.9 28.4 33.4 7 53.9 26.4 8 44.7 22.4 9 38.9 10 33.7 출처 : 김정호 등 대한내과학회지, 1993

투석환자의 사망 원인질환 (단 위 : % ) 출처 : 대한신장학회 등록위원회, 2007 1988 2001 2002 2003 causes 1988 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Cardiac 33.3 26.9 27.9 31.7 35.5 30.7 33.7 Vascular 18.5 22.7 15.7 19.5 17.5 17.0 16.5 17.8 Infection 18.1 21.6 20.5 20.1 18.8 20.2 Liver diseases 3.4 2.6 2.8 2.9 2.7 2.2 Social 4.2 6.3 4.7 4.4 3.6 5.4 3.3 Miscellaneous 19.7 23.7 27.4 21.3 21.0 24.0 24.2 24.8 출처 : 대한신장학회 등록위원회, 2007

안전사고 종류별 경험여부 혈액투석 임상전문가 인식도 조사 (단 위 :명, % ) 안전사고 경험 전체 직종별 의료기관 종별 간호사 의사 행정직 기타 종합 전문 병원 의원 미응답 사고 경험 있음 투석 중 사망 84 (16.9) 42 41 (20.0) 1 (16.7) 22 (18.5) 30 (16.3) 2 (10.5) 24 (17.0) 6 (18.2) 감염 127 (25.6) 67 (27.0) 59 (28.8) 31 (26.1) 46 (25.0) (31.6) 38 투석 중 혈관파열 88 (17.7) 61 (24.6) 26 (12.7) (20.2) (5.3) 27 (19.1) 무기질이상 관련 증상 89 (17.9) 39 (15.7) 49 (23.9) 21 (17.6) 28 (15.2) 4 (21.1) 29 (20.6) 7 (21.2) 투약사고 (9.9) (11.3) 20 (9.8) 12 (10.1) 23 (12.5) 13 (9.2) (30.) (4.4) 11 10 (4.9) 5 (4.2) (7.1) (2.8) 소계 459 (92.5) 248 (94.3) (50.0) 115 (96.6) 170 (92.4) (68.4) 135 (95.7) (78.8) 사고경험 없음 37 (7.5) 15 (5.7) 16 (7.2) (3.4) 14 (7.6) (4.3) 496 (100) 263 221 119 184 19 141 33

직종별 혈액투석 진료의 질이 취약한 원인 (무순) 혈액투석 임상전문가 인식도 조사 직종별 혈액투석 진료의 질이 취약한 원인 (무순) (단 위 : % ) 응답 내용 직종 의료기관종별 간호사 의사 종합 전문 병원 의원 병원 시설 및 장비가 열악 또는 불충분 8.3 1.2 4.3 5.6 11.1 4.8 전문인력 부족, 경험부족 22.6 17.5 20.7 25.9 22.2 12.9 표준화된 진료지침 없음 18.7 13.9 18.5 14.2 16.7 과소진료가 이루어짐 19.8 39.8 28.3 28.4 27.8 30.6 환자 삶의 질 고려하지 못함 12.7 15.7 15.2 12.3 12.1 환자 및 보호자 순응도가 낮음 6.5 11.7 11.3 기타 3.2 6.0 1.9 무응답 2.4 2.2 0.0 소계 100

혈액투석 질관리 방안 혈액투석 임상전문가 인식도 조사 (단 위 : % ) 응답 내용 직종 의료기관종별 간호사 의사 종합 전문 병원 의원 인공신장실 법적 기준 엄격 적용 33.3 31.3 28.3 38.3 30.6 서비스 질의 기준, 원칙을 상세히 정하고,법제화 7.1 1.2 6.5 3.7 22.2 3.2 일정수준 이상기관 인센티브 4.8 7.2 4.3 6.2 1.6 수준에 따른 수가차등화 28.6 39.8 39.1 30.9 11.1 35.5 서비스 질평가를 정기적 실시 3.6 8.7 임상진료지침 개발 및 보급 19.0 8.4 13.6 21.0 기타 2.2 2.5 무응답 2.4 소계 100

혈액투석 기관 분포, 2008