제76회 대한소화기내시경학회 월 · 례 · 집 · 담 · 회 제76회 대한소화기내시경학회 월 · 례 · 집 · 담 · 회 한양대 병원 윤재훈입니다. 한양대학교 의과대학 소화기내과 윤재훈

Case 남자, 24세 Chief Complaint 발열(38.1℃), 오한, 근육통 onset) 4일전 Hematochezia 200cc onset) 내원당일 환자는 24세 남자로 내원 4일전 발생한 발열, 오한, 근육통과. 내원당일 발생한 200cc의 혈변을 주소로 내원하였습니다.

Present Illness Personal History 발열을 주증상으로 3일전 타병원 입원 권유받았으나 거절후 귀가하였고, 본원 내원 당일에 200cc 혈변과 열감을 호소하며 본원 ER 방문 Personal History Personal Hx : 7년전 항문열상 Past Hx, Family Hx: Non-specific 환자는 상기 주증상으로 3일전 타병원 응급실 방문 후 발열의 원인 규명을 위해 입원 권유 받았으나 거절후 귀가 하였고, 본원 내원 당일 200cc의 혈변과 열감을 호소하며 내원하였습니다. 개인력에서는 7년전 항문열상으로 치료 받은 병력이 있었고 가족력에는 특별한 과거력은 없었습니다.

ROS & Physical Exam Review of system : Physical exam.: v/s 38.1℃ -98-20 110/60 Head & Neck: tongue – dehydrated Abdomen Hepatomegaly(-) Splenomegly(-) RLQ & LLQ: tenderness(+), rebound tenderness(-) not rigid Bowel sound: normoactive Review of system : fever(+) abdominal pain(+) hematochezia(+): 200cc 호소하는 증상은 열감과 하복부의 통증, 혈변을 호소하였고. 신체검진에서는 탈수되어 있는 혀의 점막소견과 우측과 좌측의 반발통없는 압통만이 관찰되었습니다. 장음은 이상소견 보이지 않았습니다.

Lab CBC 6800(seg 91.8%) – 10.7 / 30.3 - 71K Electro 138 – 3.4 – 102 – 27.6 CRP 12.8 mg/dl ESR 15 mm/hr BUN / Cr 7/0.9 SMA T.B / D.B 3.5 / 3.1 AST / ALT 230 / 226 CK/Myoglobin 4527/932 RUA: normal Stool OB Positive Blood, Urine, Stool Culture: negative 검사실 소견은 혈색소 10.1, 혈소판 7만천으로 감소된 소견 보이고 있었고 CRP가 12.8로 증가된 수치를 보였습니다. 생화학 검사에서는 총빌리루빈 3.5 직접빌리루빈 3.1, AST, ALT 230, 226으로 증가된 소견 보였습니다. 대변 잠혈검사는 양성 소견을 보였습니다.

Chest PA 훙부 엑스레이는 정상 소견 이었습니다.

Simple Abdomen 기립시 촬영된 복부 엑스레이에서 약간의 마비성 장폐색을 의심할 수 있는 사다리 양상의 공기음영을 다소 보였으나 큰 이상소견은 관찰되지 않았습니다.

Initial colonoscopy 단순 흉부, 복부 엑스레이에서 free air관찰되지 않고, 신체검사에서 천공의 소견 없어, 입원 당일 혈변의 원인을 검사하기 위해 대장 내시경을 시행 하였습니다. 시행한 대장내시경 검사에서 회맹판의 변형과 반흔 및 말단회장에 심한 부종성 변화와 다수의 궤양이 관찰되었습니다.

Abdominal CT (3일전 타병원내원시) 대장내시경 시행 후 환자는 입원 하였고, 이후 다음날 타병원 내원시 촬영한 복부 단층촬영에서 free air와 간문맥내 공기 음영 소견이 관찰된다는 소식을 타병원에서 연락 받았습니다. 당시 타병원에서 촬영한 복부단층촬영사진입니다. 복부CT를 받은 후 review하였고, 복강 내 비의존적 부위에 공기음영이 관찰되고 있었고, 간문맥내에도 공기음영을 확인할수 있었습니다.

Initial Diagnosis 장궤양의 미세천공에 의한 복막염 결과적으로, 환자의 혈변과 회장말단부 장벽의 비후와 궤양, 타병원의 복부전산화단층촬영소견 등을 통해 장궤양의 미세천공에 의한 복막염으로 초기 진단을 하였습니다.

Initial treatment NPO Broad spectrum antibiotics (beta lactam A/B + aminoglycoside) 항생제 치료 후 발열, 혈소판 감소증 및 고빌리루빈혈증은 호전 이후 치료로는 금식과 , 복막염에 준한 항생제로 광범위 베타락탐과 아미노글리코사이드를 사용하였고 이후 발열과 혈소판감소증, 고 빌리루빈혈증은 호전되었습니다.

Biopsy 이후에 나온 대장내시경 조직검사는 점막 내에 건락괴사가 없는 작은 유상피육아종들이 보였고 장 점막 전반에 걸쳐 위축과 함께 심한 림프구, 형질세포 및 호산구의 침윤이 관찰되었습니다. 항산균 염색결과는 음성으로 조직학적 소견은 크론병에 합당하였습니다.

Small bowel series 크론병 의심하에 시행한 소장 조영 검사는 말단회장이 좁아지고 궤양성 변화와 동맥류성 확장을 보여 크론병에 합당하였습니다.

Final diagnosis Bowel perforation and portal venous gas due to Crohn's disease 결과적으로, 크론병으로 인한 장천공과 간문맥내 가스로 최종진단하였습니다.

Treatment 항생제 및 보전적인 치료 후  경구 식사 HD #14  Crohn’s disease 준해서 스테로이드 정주 및 약물 치료 시작 장천공 및 간문맥내 가스, 발열로 발현된 크론병으로 진단후 항생제 및 보전적인 치료 하였고, 내원 14일 후부터 크론병에 준해서 스테로이드 정주 및 약물 치료를 시행했습니다.

Colonoscopy f/u 병원 내원 당시 치료 2달 후 외래 추적관찰 시작 2달후 시행한 대장내시경에서 말단회장부위의 부종과 궤양소견은 호전되어 관찰됩니다.

CT f/u 복부 전산단층촬영에서도 간문맥내 공기음영및 free air는 소실되어 관찰되고 있지 않습니다.

Treatment 현재 외래에서 azathiopurine, sulfasalazine 유지 요법