류마티스 관절염의 약물치료

치료 목표 염증을 조절하여 통증해소 관절의 손상을 예방 하거나 늦추며 관절의 기능을 유지하여 삶의 질을 향상

Remission (관해) 도달 관절의 불구 증상 발현 후 2년 이내에 대부분 골미란 발생 조기치료

Natural course Treated late Treated early Ideal course Start of DMARD therapy Start of Sx Start of damage

RA treatment Drug therapy -NSAIDs -Steroids -DMARDs -Biological agents

NSAIDs Meloxicam, aceclofenac, naproxen 등 통증 감소. 염증 감소 질병경과에 영향을 미치지 않음. 진통효과는 24시간 이내 발현 항염효과는 7일 지나서 나타남 -> 다른 종류로 바꿀 경우 2주 이상 지나서 부작용 : 위장관궤양, 부종, 혈압상승, 간과 콩팥 이상

Steroid 항염효과 -> 증세 호전 가급적 소량, 단기간 사용 - Bridge therapy <10mg 관절강내 주사 : 1-2 개 관절 부작용 : HTN, DM, 소화성 궤양, 중심성 비만, 감염증의 기회 증가, 멍, 생리기능 이상, 골다공증

DMARDs(disease modifying anti-rheumatoid drug) 목적 : 관해 유도 혹은 진행 속도의 조절 직접적 진통 작용은 없음

Hydroxychloroquine Early milder RA 부작용 : retinal toxicity, rash, diarrhea 안저검사(6개월마다) - 황반에 약제가 침착되어 시력 감소

sulfasalazine 발현이 빠름(4주) 부작용이 드뭄 골수억제 -> 백혈구 및 혈소판 감소. CBC, PLT 주기적인 검사

Methotrexate 관절염 억제 효과 4주에 나타나기 시작하여 6개월에 최대 효과 나타남 7.5mg/week – 25mg/week 투약 중지시 다시 재발 부작용 : 구내염, 간효소 상승, 위장장애 Folic acid : 위장장애 혹은 구내염 감소 피임 – 투여금지 3 개월

leflunomide 단독 혹은 병용 요법 10-20mg/day 부작용 : 위장관 장애, 설사, 고혈압, 간손상, 피부 발진, 간질성 폐렴

Others Bucillamin 금제제 : 주사제, 경구용 Azathioprine Cyclosporin

다제 병용 요법 작용 기전이 다른 2개 혹은 그 이상의 DMARDs 를 사용 Step – down strategy Step – up strategy MTX, SSZ, HCQ MTX, CsA

ACR 기준 완전 관해 조건 관절통 조조강직 피로감 관절의 부종 혹은 압통 X-ray에서 새로운 관절 파괴가 없음. ESR or CRP 의 증가 없음. -> 도달하더라도 DMARDs 중지시 재발하므로 가능한 계속 복용

ACR20 반응률 다음의 기준을 만족 압통 관절 20% 이상의 개선 부종 관절 20% 이상의 개선 다음의 5개중 3개 이상의 20% 이상의 개선 - 환자의 통증 평가 - 환자의 종합적 평가 - 의사의 종합적 평가 - 환자가 평가하는 신체적 기능장애 정도 - 급성기 반응 물질 (ESR or CRP)

생물학적 제제(Biologic) 염증을 일으키는 매개물질을 차단 종양 괴사인자(TNF- α) -활성화된 염증 세포에서 분비 -류마티스 관절염에서 가장 중요한 염증 매개 물질

Inhibit the actions of TNF- α -infliximab, etanercept, adalimumab Inhibit the action of interleukin-1 -anakinra Target the activation of T cell or B cells -anti – CTLA4-Ig(abatacept) -anti –CD 20(rituximab)

Rituximab Abatacept

Etanercept Enbrel TNF와 결합하여 작용억제 25mg 2/week, SC Half life : 4 days MTX병용투여시 효과 좋음

Infliximab Remicade TNF- α 에 대한 키메라 단일 클론 항체 쥐+인간의 키메라 항체 -> 반복 투여시 항 키메라 항체가 생성 -> 효과 감소 될 수 있음 -> MTX와 병용 투여 권장 3mg/kg , IV 0,2,6주 이후 8주마다

Adalimumab Humira 인간 단일클론 항체 40mg 2주마다 SC

Anakinra IL-1 수용체 길항제 미국에서 사용 100mg qd SC 감염 부작용 높음

Rituximab Mabthera Anti-CD20 antibody Inhibit B cells 1000mg 2주간격으로 두번 이후 24주 후 필요시 재 투여

Abatacept Orencia Co-stimulation 억제제(CTLA4 IgG) 0,2,4 주 주사 후 4주 간격 IV

others TNF inhibition - Golimumab, certolizumab pegol IL-6 inhibition – tocilizumab Intracellular signaling pathway -jak3, SYK inhibitor

TNF inhibitors S/E Infection : opportunistic infection, Tbc Malignancy : lymphoma, skin cancer Demyelinating disease Congestive heart failure Autoantibodise Injection site reaction & infusion reaction

감사합니다.