C-2. 실수 방지(Mistake Proofing) DMAIC 기본 Tools C-2. 실수 방지(Mistake Proofing)

실수 방지  Control 단계에서 실수 방지를 고려하는 이유 - 공정이 개선된 상태라 하더라도 사람과 관련된 개입 요소나 의사 결정의 여지가 많이 남아 있다. - 개선된 공정에 대해서도 실수 방지와 관련된 문제들을 찾아 볼 필요가 있다.

실수 방지 실 수 - 99 .9% 가 여러분에게는 만족할 만한 수준인가요 ? 그렇다면 다음과 같은 실수에도 개의치 않을 것입니다. 일주일에 500건의 잘못된 수술 매해 20,000건의 잘못된 약 처방 매달 대부분의 주요 공항에서 6번의 짧거나 긴 착륙 매달 40분에 걸친 정전 시간당 2,000개 우편물 분실 매달 약 45분 동안 안전하지 못한 수돗물 공급 (미국 사례)

실수 방지  실수 방지의 정의 - 지혜와 창의력을 동원해서 제품 및 공정 설계 시 항상 100 % 무결점을 유지할 수 있는 장치를 만드는 것. 실수와 결함 : 실수와 결함은 같은 것이 아니다. 결함은 실수의 결과물이다. 실수는 결함의 원인이다. <원인> 실수 오류 <결과 > 결함 부적합 파손 됨 완전치 못함

실수 방지  사람에 의한 실수의 유형 - 몰라서 생기는 실수 - 부주의한 실수 (집중력 결여, 주의 산만, 피로 ) - 오해로 인한 실수 (성급한 결론 ) - 식별상의 실수 (부정확한 관찰 : 너무 멀리 떨어져 있음 ) - 미숙련공에 의한 실수 - 규정을 무시함 에 의한 실수 - 느림으로 인한 실수 (판단 지연 ) - 기준이 없어서 생기는 실수 (작업표준 미 설정) - 예상치 못한 실수 (기계의 성능이 떨어짐, 기계의 이상 작동 ) - 계획적 또는 고의적인 실수 (생산 방해 : 흔하지 않음 ) - 과다한 업무로 인한 실수

실수 방지  오류는 결함의 원인이다 - 오류 성공적인 공정을 위해 필요한 조건이 하나라도 잘못 되었거나 부재할 경우. - 가장 흔한 열 개의 오류 (결함의 원인) 공정생략 공정에러 작업장 설치 시의 에러 조립생략(빠진 부품) 잘못 된 부위 / 품목포함 적절치 못한 작업장 조작 시의 에러 조정, 측정, 치수 상의 에러 장비 관리 상의 에러 공구의 날, 지그(Jig)또는 도구 준비 시의 에러

실수 방지  실수에 대한 두 가지 대처 방법 <잘못된 시스템> <바람직한 시스템> 실수 발생  실수에 대한 두 가지 대처 방법 <잘못된 시스템> 실수 발생 아무 조치도 취하지 않음 결함 발생 수정조치 <바람직한 시스템> 실수 발생 경보장치 작동 조치를 취함 / 피드백 무결점 실수가 결점으로 이어지는 것을 근원적으로 막는다.

실수 방지  실수방지의 두 가지 유형 : 예방과 탐지 - 실수방지 장치들은 다음과 같이 두 가지로 구분할 수 있다. 오류가 발생하였다. 결함이 발생하려 한다. ( 예측 ) 경고신호 통제 / 피드백 정지/ 조업중단 결함이 발생하였다. ( 탐지 ) 정지 예 방 탐 지

더 좋은 방안 실수 방지 - 제거(Elimination) - 대체(Replacement) - 편리 (Facilitation ) 실수 가능성을 제거한다. - 대체(Replacement) 작업자 보다 신뢰성 있는 공정으로 대체한다. - 편리 (Facilitation ) 작업을 수행하기 쉽게 만든다 - 감지 (Detection) 공정이 더 진행되기 전에 실수를 감지한다. - 완화 (Mitigation) 실수가 미치는 영향을 극소화 한다.

실수 방지  실수방지 활용 사례 3.5 inch floppy diskette은 방향이 잘못되면 드라이버에 들어가지 못하도록 만들어 졌다.

실수 방지 문서 삭제나 System 종료 시 확인창

실수 방지 파일 캐비닛에서 한꺼번에 너무 많은 서랍장을 열면 넘어질 수 있다. 어떤 파일 캐비닛은 한 서랍장을 열 경우 서랍장이 기울여 지는 것을 방지하기 위하여 다른 서랍장은 동시에 열리지 않도록 잠금 기능이 되어 있다.

급발진 방지 (브레이크 밟아야 Shift 가능) 실수 방지 - 집 다리미의 자동 꺼짐 장치 드럼세탁기 건조시 문 안 열림 약병의 열림 방지 캡 - 사무실 워드 문서의 스펠 체크 - 공장 바코드 프레스에서의 센서에 의한 멈춤 급발진 방지 (브레이크 밟아야 Shift 가능) 커넥터의 삽입 오류 (비대칭적 설계)

모든 결함은 원인을 가지고 있다. 그러나 모든 원인은 해법을 가지고 있다. 실수 방지  우리가 갖추어야 할 자세 - 모든 실수나 결함은 제거 될 수 있다. - 잘못된 것은 중단하고 옳은 방법으로 시작하자. 지금 당장 실천하라! - 변명할 생각은 하지 마라. 어떻게 하면 잘 할 수 있는가를 생각하라. - 성공률이 60%면 충분하다. 지금 즉시 그 아이디어를 실행에 옮겨라. - 모든 사람이 그것을 제거하기 위해 함께 노력할 때 실수와 결함을 “0”으로 줄일 수 있다. - 열 사람이 한 사람보다 낫다.. - 실제 적용 될 수 있는 해답(문제의 원인)을 찾기 위해 5Why 1How 를 활용하라. 모든 결함은 원인을 가지고 있다. 그러나 모든 원인은 해법을 가지고 있다.