의료비 지불제도의 현황과 전망 한국보건산업진흥원 강길원

지불보상제도의 중요성 단기적 장기적 지불보상제도 = 보건의료제도 의사의 서비스 제공 행태 환자의 서비스 소비 행태 의료 인력이나 시설의 분포 의료서비스의 질 제공되는 의료서비스의 양 지불보상제도 = 보건의료제도

제3자 지불방식과 의료비 지불제도 제공자 환자 제공자 환자 제3자 국가 혹은 보험자 서비스 제공 진료비 지급 진료비 지급 제3자 지불방식과 의료비 지불제도 제공자 환자 서비스 제공 진료비 지급 제공자 환자 서비스 제공 본인부담금 지급 제3자 보험료 진료비 청구 진료비 지급 국가 혹은 보험자

지불보상제도의 종류 총액계약제 사전보상 포괄수가제 인두제 지불보상제도 사후보상 행위별수가제

지불단위의 포괄화 행위별수가제 포괄수가제 인두제 총액계약제 일당 입원당(DRG) Episode 병원의 위험도 보험자 위험도

행위별 수가제도 수가 결정 의료에 미치는 효과 관행수가(usual, customary and reasonable charge) 협정수가 혹은 공정수가(fee and price schedule) 단일수가 vs 권장수가 가격 표시제 vs 점수제 결정 기준 : 원가 ? 의료에 미치는 효과 의료서비스 제공량을 늘려 의료비 증가를 초래 행정적으로 복잡

포괄수가제도 방식 수가 결정 의료에 비치는 효과 진단과 관계없이 환례당 정액을 지불하는 방식 진단명에 따라 서로 다른 수가를 지불하는 방식(DRG) 수가 결정 환자 치료에 들어간 진료비 평균값으로 결정 의료에 비치는 효과 의료서비스 과다 제공의 유인을 없앰 과소 진료에 따른 의료의 질 저하

인두제 수가 결정 의료에 미치는 효과 일정기간(일반적으로 1년) 동안 가입자에게 제공하는 모든 서비스의 평균 비용으로 결정 대부분 가입자의 나이, 성, 거주지역 등에 따라 다른 비용을 책정 의료에 미치는 효과 의료비 절감효과가 크고 의료제공자와 환자가 지속적인 관계를 가지도록 유도하는 제도 환자 대기열이 길어지고 과도한 의뢰가 발생

총액 계약제(예산제) 수가 결정 의료에 미치는 효과 투입을 기준으로 하는 경우 : 특정 시기의 실제 비용이나 비슷한 제공자들의 평균 비용 산출을 기준으로 하는 경우 : 치료한 환례의 종류와 수. 합리적인 평가방법으로 DRG 사용 의료에 미치는 효과 의료비 절감효과가 가장 큼 필요한 치료를 회피하거나 의료의 질 저하가 일어날 가능성이 가장 큼

독일의 의료비 지불제도 의원급 : 총액계약제 병원급 보험의협의회와 보험자가 진료비 총액을 계약하고 보험자는 총액을 지불함 개개 의사에 대해서는 의사회에서 수가표에 의하여 행위별수가제로 지불 병원급 입원비용 : 1건당 포괄수가제(DRG), 진료과목별 일당 정액제 자본조달비용 : 주정부 보조

프랑스의 의료비 지불제도 의원급 : 행위별 수가제(총액 규제) 병원급 의사조합과의 전국협약을 통해 총액범위 내 외래진료비 지급 공공병원 : 총액예산제 민간병원 : 일당 입원료 정액 지불, 일부 포괄수가제도(GHM)

미국의 의료비 지불제도(1) 의원급 병원급 행위별 수가제(RBRVS 방식으로 지불) 최근 managed care의 영향으로 인두제 방식의 지불 제도 확산 병원급 포괄수가제(DRG) 의원급과 마찬가지로 managed care의 영향으로 인두제, 혹은 총액 계약 방식 확대

미국의 의료비 지불제도(2) Managed Care 의료서비스에 대한 보험을 담당하는 주체가 특정 집단에게 제공되는 의료서비스의 질, 접근성, 가격, 혹은 진료 결과를 통제하거나 영향을 미치기 위해서 사용하는 기법 Managed Care 하에서 보험자는 가입자를 모집한 다음, 단일 의료기관 혹은 의료기관 연합체와 인두제 방식으로 계약을 맺음 2000년 현재 Managed Care의 적용을 받는 인구는 민간보험은 87.6%, 메디케이드 56.6%, 메디케어 14.5%로서 전체적으로 62.3%가 적용을 받고 있음

아시아 국가의 의료비 지불제도 일본 : 행위별 수가제 대만 총액예산제의 확대 도입 인두제 : 일부지역에서 시범사업 1998년 : 치과 2000년 : 한방 2001년 : 의원 2002년 7월 : 병원 인두제 : 일부지역에서 시범사업 포괄수가제 : 50여개 상병

우리나라 의료비 지불제도 현황 행위별 수가제도 포괄 혹은 정액수가제 DRG : 8개 상병 불임수술 : 약제비를 제외한 진찰료, 검사료, 처방료, 주사료 등을 소정 수가에 포함하여 보상 조산원 입원 : 입원료, 산전산후처치료, 약제 및 재료대 등을 포함하여 정액수가로 보상 의료급여 정신과 환자 : 일당 수가제 혈액투석 : 의료급여 환자의 외래 투석시 보건기관 진료시 : 방문당 수가 적용

우리나라 의료비 지불제도의 문제점 행위별 수가제도의 문제점 수가 수준의 문제 수가항목간 균형 문제 과다한 의료서비스 제공 행정적으로 복잡 의료제공자과 심사기관의 마찰 수가 수준의 문제 저수가로 인한 진료 행태 왜곡 수가항목간 균형 문제 특정 진료과의 존폐 위기

요양급여비용계약제(1) 보험수가체계의 변화 계약의 대상 환산지수 cf. 약제, 치료재료 : 계약의 대상이 아님 수가항목별 가격 고시 수가항목별 상대가치 고시 수가 = 상대가치 * 환산지수

요양급여비용계약제(2) 계약의 당사자 국민건강보험공단 대통령이 정하는 의약계를 대표하는 자 의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 간호사의 전국적 단체의 장 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원을 개설한 자의 전국적인 단체의 장 약사의 전국적인 단체의 장 보건소, 보건의료원, 보건지소, 보건진료소를 대표하는 자 기타 계약과 관련하여 복지부 장관이 필요하다고 인정하는 자

요양급여비용계약제(3)

상대가치체계 현황 수가의 급격한 조정에 따른 재정 부담이나 집단간 수입변화의 갈등을 감안하여, 상대가치 점수를 연구 점수에 부분적으로 접근시키는 방안을 채택 의과의 상대가치 점수 고시 기존점수 < 0.84  연구점수 고시점수 = 기존점수 + 1/3  (연구점수-기존점수) 단 고시점수 ≤ 0.84  연구점수 고시점수 ≤ 2  기존 점수 기존점수  0.84  연구점수 고시점수 = 기존점수 * 참고 : 치과의 경우 0.84 대신 0.7 사용

상대가치체계의 문제점과 향후 전망 문제점 향후 전만 상대가치 조정의 일반적 원칙에 어긋남 : 기존점수가 연구점수보다 낮은 항목의 점수는 상향조정한 반면 연구점수를 초과하는 항목들의 점수는 하향 조정하지 않음 치과의 경우 상대적으로 저평가되어 있음 : 비보험행위의 존재 때문 기존 연구 점수를 근본적으로 재검토할 필요성 : 5년 동안의 의학기술의 변화나 의료경영환경의 변화를 제대로 반영하지 못하는 부분이 있음 향후 전만 상대가치 재검토를 위한 상대가치운영기획단 운영

환산지수 현황(1) 2001년도 환산지수 55.4원의 평가(서울대 경영연구소 분석 결과) 의원급은 평균적으로 경영상 초과이윤 존재 병원급도 평균적으로 적자상태는 아님 병원급내 개별 기관별 경영수지 상태의 변이가 너무 커, 환산지수 조정이 병원경영 정상화의 관건은 아닌 것으로 나타남(즉 초과이윤 집단, 적자 집단 및 폐업 위기집단이 혼재해 있는 것으로 나타남) 환산지수 조정 : 55.4 → 53.8

환산지수 현황(2) 병원 원가 기준 환산지수 병원 경영수지기준 환산지수(2002년) 의원 환산지수(중위수 기준, 2002년) 급여 + 비급여 : 65.3 급여 : 50.0 병원 경영수지기준 환산지수(2002년) 비급여 포함 의료손익(의료수익과 의료비용의 균형) : 50.2 영업손익(의료손익에 기타 의료수익과 부대수익 포함) : 52.8 당기손익(이자 및 법인세 비용고려) : 54.8 의원 환산지수(중위수 기준, 2002년) 의사인건비 기회비용 반영 : 50.3 의사인건비 + 자기자본비용 기회비용 반영 : 51.6

환산지수 향후 전망 진료비목표관리제 총진료비 목표 설정 총진료비목표와 실제 발생진료비간의 차이에 따라 수가수준(환산지수) 조정 총진료비 수준에 따라 재정수지균형을 맞추기 위하여 수가-보험급여-보험료-국고부담금을 동시에 결정

요양급여비용계약제의 향후 전망 가격과 양 급여범위 비용억제대책 제도 운영 단기 중기 장기   가격과 양 급여범위 비용억제대책 제도 운영 단기 -의료행위 수가의 환산지수 계약(1년 단위) -보험자와 공급자 대표간 공동협의체 운영 -건강보험 심의조정위원회의 재구성 및 조정/중재역할 수행 중기 -의료행위 수가의 환산지수(1년 단위)와 상대가치구조(3년 단위) 계약 -의약품/진료재료의 기준가격 계약(1년 단위) 급여범위 계약(3년단위) -수가항목분류 -급여/비급여 분류 총급여비용 목표제도 도입 요양기관 강제 지정제도 폐지 장기 총급여비용 계약 (총액계약제)

DRG지불제도(1) DRG(Diagnosis Related Group) DRG지불제도 미국 예일 대학에서 개발된 입원환자 분류체계(1960년대 말) DRG지불제도 동일 DRG에 대해서는 제공된 서비스 내용과는 무관하게 일정을 지불하는 제도

DRG지불제도(2) 외국의 도입 현황 미국 : 1983년 메디케어 환자를 대상으로 도입 호주 : 1993년 빅토리아주에서 시작하여 현재 전체 주에서 사용 유럽 : DRG 혹은 이와 유사한 입원환자분류체계를 입원진료비 지불에 이용 대만 : 50개 질병군에 대한 DRG지불제도 적용 싱가포르 : 1999년 DRG지불제도 도입 일본 : 공공병원을 중심으로 시범사업중

DRG지불제도(3) 국내 도입 경과 1994년 의료보장개혁위원회의 건의 1997년 1차 시범사업 1998년 2차 시범사업 1999년 3차 시범사업 2002년 1월 : 선택제 방식의 본사업 실시

DRG지불제도(4) 시범사업 개요 2002년 4월 : 1662개소(종합전문 4, 종합 108, 병원 138, 의원 1,412) 구 분 참여 기관수 월평균 건수 월평균 진료비 1차 시범사업(1997.2-1998.1) 54기관 3,500건 24억원 2차 시범사업(1998.2-1999.1) 132기관 14,000건 107억원 3차 시범사업(1999.2-2000.6) 979기관 39,450건 299억원 2002년 4월 : 1662개소(종합전문 4, 종합 108, 병원 138, 의원 1,412)

DRG지불제도(5) 제1, 2차 제3차(99.2-99.8) 제3차(99.9-) 진료과 4개 6개 질병군 5개 9개 17개   제1, 2차 제3차(99.2-99.8) 제3차(99.9-) 진료과 4개 6개 질병군 5개 9개 17개 DRG 29개 47개 71개 안과 수정체수술 이비인후과 편도·아데노이드수술 일반외과 충수절제술 항문과(또는)항문주위수술 서혜 및 대퇴부탈장수술 산부인과 질식분만 제왕절개술 자궁과(또는)자궁부속기수술 내과, 소아과 단순폐렴과(또는)늑막염 단순폐렴과(또는) 늑막염 소화기 악성종양 등 8개 소화기내과 질병군

DRG지불제도(6) 3차 시범사업 평가 결과 의료서비스 제공량 감소(평균 8.2%) 환자본인부담금은 25% 낮아짐 보험자부담금은 26% 증가함 의료의 질이 저하했다는 증거는 없음 진료비 청구업무의 간소화와 지급기간 단축

DRG지불제도(7) 향후 전망 외래환자(APC) 장기요양환자(RUG) 입원환자(DRG) 포괄수가제도 영역 확대 대상 질병군 확대 적용 의료기관 확대 포괄수가제도 영역 확대

총액계약제(1) 총액계약제의 개념 지역별 혹은 요양기관별로 1년간 보험급여 총액을 제시하고 이 범위를 넘어서는 의료행위에 대해서는 수가를 지급하지 않은 제도 도입 국가 독일, 캐나다

총액계약제(2) 총액예산제 vs 총액계약제 총액계약제 하에서 진료비 지불 총 의료비용을 보건의료의 각 부분별로 배정(대개 계약을 통해 이루어짐) 부분별 예산을 개별 공급자별로 배정(행위별수가제, DRG 등)

총액계약제(3) 의사 비용에 대한 총액계약제(독일) 연방 : 연방의료보험조합협회와 연방의사협회가 의료서비스 항목별 상대가치 결정 주 : 지역의료보험조합과 보험의사협회가 환산지수 결정 의료비용이 예산을 초과할 경우 모든 의사에 대한 환산지수가 감소

총액계약제(4) 의사비용에 대한 총액계약제(캐나다) 의사에 대한 진료비 지불을 의사들의 적정 소득을 기준으로 결정 소득 상한을 두고 소득 상한을 초과할 경우 의료서비스당 수가를 낮추어 지급 따라서 독일과는 달리 의료서비스를 많이 제공한 의사들에게만 선택적으로 가격이 감소하여 의사들간의 형평성 유지

총액계약제(5) 병원 비용에 대한 총액예산제 개별 병원별로 총액을 배정하거나 계약 대부분 DRG나 입원환자분류체계를 이용하여 환자구성을 보정

총액예산제(6) 향후 전망 진료비 총액을 예측하기 어렵기 때문에 단기적으로는 도입이 어려우나 의료비 급증이 지속될 경우 도입 가능성이 있음 도입이 어려운 이유 비급여의료서비스의 비중이 높음 병원와 의원의 기능 미분화로 부분별 예산 책정이 어려움