척추관절염 강직성 척추염 허리가 아프십니까? (Spondyloarthritis; SpA) (Ankylosing Spondylitis ; AS)

척추관절염(Spondyloarthritis; SpA) 척추관절염은 강직척추염(ankylosing spondylitis; AS)과 건선관절염(psoriatic arthritis; PsA), 반응관절염(reactive arthritis; ReA), 염증장질환(inflammatory bowel disease; IBD) 관련 관절염(IBDA), 유년기 발병 척추관절염(juvenile-onset spondyloarthritis; JSpA), 미분화척추관절염(undifferentiated SpA; USpA) 등을 포함하는 만성 염증성 류마티스 질환이다. Ankylosing spondylitis Psoriasis arthritis Reactive arthritis SpA with IBD Undifferentiated SpA Different SpA entities

척추관절염(Spondyloarthritis; SpA) 척추관절염 질환들은 공통적으로 천장관절염(sacroilitis) 및 척추염(spondylitis), 주로 하지에 비대칭적으로 침범하는 소수관절염, 부착부염(enthesitis) 같은 근골격증상과 포도막염(uveitis), 건선(psoriasis), 또는 염증장질환 같은 근골격외 장기 이환 등의 임상적 특징을 보이며, 유전적으로 HLA-B27 과 밀접히 연관되어 있다. Inflammatory back pain Peripheral arthritis (asymmetric) Enthesitis Ocular inflammation (particularly acute anterior uveitis) genetic association: HLA-B27(+) Rheumatoid factor(-): seronegative

척추관절염(Spondyloarthritis; SpA) 최근 발표된 국제척추관절염학회(Assessment of SpondyloArthritis international Society; ASAS) 의 정의에 따르면, 척추관절염은 주요 증상이 척추 증상 또는 말초관절 증상인가에 따라 축형(axial SpA; aSpA)과 말초형(peripheral SpA; pSpA) 으로 분류된다.

국제척추관절염학회의 축형 척추관절염의 분류기준 (ASAS Classification Criteria for Axial Spondyloarthritis) 45세 이전에 시작된 3개월 이상의 등통증을 갖는 환자에서 다음을 만족할 때 영상검사상 천장관절염 있음 + 척추관절염 특징 1개 이상 HLA-B27 양성 + 척추관절염 특징 2개 이상 또는 척추관절염 특징 염증성 등통증 관절염 부착부염(발뒤꿈치) 손발가락염 포도막염 건선 크론병/대장염 NSAID에 좋은 반응 척추관절염 가족력 HLA-B27 양성 CRP 상승 영상검사상 천장관절염 MRI에서 활동성 천장관절염 단순X선촬영에서 확정 천장관절염 2009년 출판된 aSpA의 기준은 척추관절염의 다양한 임상적 특징과 천장관절의 MRI 소견, HLA-B27 결과를 기준에 포함시켜 축형 질환의 전 범위를 포괄하였습니다. 특히 강직성척추염의 분류기준에서 제외되었던 nr-aSpA를 포함하였습니다. aSpA의 새로운 기준은 대규모 국제 코호트에서 타당성이 검증되었습니다. 민감도는 83%, 특이도 84%였습니다.

국제척추관절염학회의 말초형 척추관절염의 분류기준 (ASAS Classification Criteria for Peripheral Spondyloarthritis) 관절염이나 부착부염 또는 손발가락염이 있고 다음을 만족할 때 다음 척추관절염 특징 1개 이상 포도막염 건선 크론병/대장염 선행 감염 HLA-B27 영상검사에서 천장관절염 다음 척추관절염 특징 2개 이상 관절염 부착부염 손발가락염 염증성 등통증 과거력 척추관절염의 가족력 또는 2011년에는 척추증상 대신 말초관절염이나 부착부염, 손발가락염과 같은 말초증상이 주증상인 환자를 대상으로 한 pSpA 분류기준이 제안되었습니다. 이 기준의 민감도는 78%, 특이도 83%입니다. 하지만 aSpA 및 pSpA의 새로운 분류기준을 진단 목적으로 일상 진료에서 적용할 수 있을 지는 아직 타당성이 검증되지 않았습니다.

척추관절염(Spondyloarthritis; SpA) aSpA 중에서 방사선학적 천장관절염이 보이는 경우는 기존의 강직척추염에 해당하고, 보이지 않는 경우는 non-radiographic aSpA (nr-aSpA) 라고 한다. nr-aSpA 는 과거에는 미분화척추관절염 환자로 분류되었다.

척추관절염(Spondyloarthritis; SpA) – HLA-B27 HLA-B27 검사는 척추관절염이 의심되면 흔하게 시행되지만 정상 인구집단에서도 상당수에서 양성이기 때문에 이 자체가 진단적이지는 않으나, nr-aSpA 환자의 진단에 도움이 된다. HLA-B27이 음성이고 영상검사에서 천장관절염이 없으면 척추관절염일 가능성은 낮아진다. 척추 관절염의 유병율 : 강직척추염과 척추관절염의 유병률은 민족마다 차이가 있으며, 이 차이는 HLA-B27 의 유병률과 관련되어 있다. 서구에서는 척추관절염의 유병률은 0.3~2.5% 로 보고되고 있고, 척추관절염의 하부 유형 중에는 강직척추염과 미분화 척추관절염이 가장 흔하다. 강직척추염의 유병률은 0.1~1.4% 로 알려져 있다. 1 HLA-B27은 강직성척추염 환자의 90% 이상에서, 미분화척추관절염 환자의 약 70%에서 발견됩니다. HLA-B27 검사는 척추관절염이 의심되면 흔하게 시행되지만 정상 인구집단에서도 상당수에서 양성이기 때문에 이 자체가 진단적이지는 않습니다. 그러나 HLA-B27 검사는 특히 nr-aSpA 환자의 진단에 도움이 됩니다. HLA-B27이 음성이고 영상검사에서 천장관절염이 없으면 척추관절염일 가능성은 떨어집니다.

- Ankylosing Spondylitis - 강직 척추염 - Ankylosing Spondylitis -

역학 보통 질환은 10~20 대에 시작되며, 남성 대 여성의 유병률은 2:1~3:1 정도로 나타난다. 강직척추염의 유병률은 HLA-B27 유병률에 비례하여 나타난다. 강직척추염에 대한 감수성은 주로 유전적 요인에 의해 결정되며, HLA-B27 이 유전적 요인의 3분의 1을 차지한다. 이 밖에 유전적 관련 가능성을 가진 것으로 IL-1 gene cluster, IL-23R, ERAP1 유전자 등이 있다.

임상 증상 – 관절 증상 증상은 보통 후기 청소년기나 초기 성인기에 처음 발현된다. 초기 증상은 보통 요추 아래쪽이나 둔부에서 점진적으로 발생하는 둔통이다. 허리의 아침경직이 몇 시간까지 지속될 수 있고, 활동을 하면서 점차 좋아진다. 증상 발현 수개월이 되면 보통 통증은 지속적이고 양측 모두에서 나타난다. 통증의 야간 악화도 흔하게 나타나 수면에서 깨서 움직이는 일이 흔해진다.

임상 증상 – 관절 증상 – 천장관절염 강직척추염의 초기 임상 양상 중 하나이다. 질병이 진행되는 경우 천장 관절의 관절강이 없어지고, 천골 과 장골이 하나의 뼈처럼 붙어있는 것처럼 보일 수 있다. 등급 설명 정상 1 변화가 의심됨 2 미미한 이상. 작은 국소적 미란 또는 경화, 관절간격의 변화는 없음 3 분명한 이상. 미란과 경화, 관절 간격의 협착, 확장, 부분적 강직이 있는 중등도 혹은 중증의 천장관절염 4 심한 이상, 전체 강직 장골 천골 * 천장관절의 변화가 양측 모두 2등급 이상이거나, 편측 3등급 이상이면 방사선학적 천장관절염이 있는 것으로 간주한다.

천장관절염 단계별 영상검사 소견 Grade 2 Bilateral Sacroiliitis In a 15-Year-old Boy Sacroiliitis Grade 0 (Normal) Grade 4 Bilateral Sacroiliitis / Right Hip Involvement 28-Year-Old Male, AS for 16 Years Grade 3 Bilateral Sacroiliitis

또한 MRI를 찍기도 합니다. MRI는 천장관절의 활동성 염증을 알아 보는데 유용하며, 보통 척추관절염이 의심되지만 X-ray 촬영에서 천장관절염이 보이지 않는 환자에서 진단에 도움을 얻고자 찍습니다. 심한 척추 통증을 호소하여 척추염 이외의 다른 질환을 배제해야 하는 경우에도 찍어볼 수 있습니다.

임상 증상 – 관절 증상 – 척추증상 척추에서는 먼저 섬유테(annulus fibrosus)와 척추뼈의 인접 부위에서 염증성 육아조직이 나타나고, 바깥쪽 섬유들이 침식되어 뼈로 대체되면서 뼈 인대골증식(bony syndesmophyte)이 형성되고, 이후 지속적인 연골 내 골화에 의해 인접한 척추뼈가 연결되면서 소위 ‘대나무 척추(Bamboo Spine)’ 가 형성된다. 1

임상 증상 – 관절 증상 – 척추증상 Bamboo spine normal ankylosis

임상 증상 – 관절 증상 – 척추증상 Shiny corner: 척추체의 모서리 부분의 경화증 Squaring: 척추체의 앞부분에 신생골이 형성되어 척추체 전면의 오목함이 줄어드는 사각화 Ankylosing Spondylitis 척추체 사이 섬유륜의 점진적 석회화에 따른 연결 Bamboo spine: 척추체의 완전 융합으로 인한 대나무 척추 또한 강직성척추염 환자의 50% 이상에서 척추레를 위아래로 연결하는 인대가 골화되는 인대골증식(syndesmophyte)을 보이며, 척추 측면 X-ray를 통해서 쉽게 관찰할 수 있습니다. Sydesmophyte는 상부 요추에서 시작되어 질환이 진행될 수록 점점 확대되어 나중에는 전 척추체가 syndesmophyte로 연결되어 대나무 모양(bamboo spine)으로 보이기도 합니다.

척추 MRI는 보통 심한 척추 통증을 호소하여 척추염 이외의 다른 질환을 배제해야 하거나, 척추관절염이 강력히 의심되지만 골반 MRI에서 천장관절이 정상으로 나왔을 때 찍어볼 수 있습니다.

임상 증상 – 관절 증상 – 척추증상

Monoarticular or Oligoarticular 임상 증상 – 관절 증상 – 말초관절증상 일부 환자는 부착부염을 의미하는 뼈의 압통이 동반된다. 말초 관절염은 보통 비대칭적이며, 환자들의 30% 정도에서 나타난다. 이는 질병의 어느 단계에서든지 나타날 수 있다. Enthesitis (골부착염) Peripheral arthritis (말초관절염) Dactylitis (지염, sausage digit) Asymmetric Monoarticular or Oligoarticular Cruyssen BV et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1072-1077 Sidiropoulos PI et al. Rheumatology 2008;47:355-361

임상 증상 – 관절 증상 – 말초관절증상 – 부착부염 부착부(Enthesis)는 인대, 건, 관절낭, 근막 등이 뼈에 붙는 부위이다. 이 부위의 염증을 부착부염이라 하는데, 척추관절염의 특징 중 하나이다. 발뒤꿈치 부착부염이 가장 흔한데, 아킬레스건 또는 발바닥근막이 종골(calcaneus)에 붙는 부위에 통증과 압통이 생기고, 종창을 동반하기도 한다.

임상 증상 – 관절 증상 – 말초관절증상 – 말초관절염 관절염은 비대칭적이고 1~3개의 관절을 흔히 침범한다. 815 patients with definite AS (fulfilling the modified New York [NY] criteria) 22.6% No peripheral arthritis 27.9% Monoarthritis ever 37.5% Oligoarthritis ever Polyarthritis ever (≥ 4 joints) 12% Adapted from De Vlam K. et al. EULAR 2006. Abstract THU0318

임상 증상 – 관절 증상 – 말초관절증상 – 손발가락염 손가락 또는 발가락 전체가 붓는 손발가락염(dactylitis)이 있으나, 관절에 국한되어 붓는 활막염(synovitis)과는 달리 통증과 압통은 미미할 수 있습니다.

임상 증상 – 관절 외 증상 강직척추염에서는 눈과 장, 피부 등을 침범하는 관절 외 증상이 나타날 수 있고, 환자들의 약 40% 에서 이러한 증상이 동반되는 것으로 알려져 있다. 급성 전포도막염 가장 흔한 EAM으로, 척추염보다 먼저 생길 수 있으며, 보통 일측성으로 침범하여 통증, 눈부심, 눈물 증가 유발. 합병증 유발. 대동맥판 폐쇄부전 건선 약 10% 염증성 대장염 60%의 환자가 대장이나 회장에 염증을 가지고 있으며, 대개 증상이 없지만 5~10%는 염증성 대장염이 생김.

Good response to NSAIDs 70% 30% Inflammatory Back pain Asymmetric peripheral arthritis Enthesitis Uveitis 40% 척추관절염 환자의 주요한 근골격 증상은 천장관절염/척추염으로 인한 등통증, 말초관절염, 부착부염, 손발가락염 등이 있습니다. 등통증은 척추관절염 발현시 가장 흔한 증상으로 70% 환자에서 나타납니다. 척추관절염에 의한 등통증은 흔히 보는 해부학적 구조 이상에 연유한 기계적 등통증과 구별하여 ‘염증성 등통증’이라고 부릅니다. X-ray : Sacroiliitis MRI : Sacroiliitis ESR / CRP Good response to NSAIDs

HLA-B27 Positive Family History 90% 10% 5~10% 질병의 가족력이 존재하여 부모형제 중에서 척추관절염 뿐만 아니라 포도막염, 건선, 염증장질환 등이 종종 발견됩니다. 분명한 염증장질환을 동반하지 않더라도 척추관절염 환자의 반수 이상에서 장점막의 염증 병변을 보이며, 이 경우 대개 임상적 증상은 없습니다. 장염증과 말초관절염의 정도는 밀접환 관련성을 보입니다. 세균감염에 대한 검사는 반응관절염의 진단을 위해서는 필요할 수 있지만, 다른 유형의 척추관절염에서는 필요하지 않습니다. 10% 5~10%

ASAS Inflammatory Back Pain Criteria by Experts (Chronic Back pain; n=648) 염증성 등통증의 특징에 대한 전통적 기술은 발생 연력이 40세 미만 서서히 발생 운동으로 호전 휴식으로 호전되지 않음 야간 통증 및 기상 시 호전 위의 5가지 항목 중 4개 이상이 있으면 염증성 등통증으로 간주할 수 있습니다. 가장 중요한 것은 염증성 등통증과 기계적 등통증을 구분하는 것입니다. 근염좌, 추간판탈출증, 골관절염 등의 기계적 등통증은 대부분 갑자기 시작하고, 특정 신체활동에 의해 악화되며, 휴식으로 경감되는 특징을 보입니다. 또한 90% 이상이 두 달 이내에 자연적으로 호전됩니다. 특히 추간판탈출증은 정상 집단의 30% 이상에서 흔히 관찰되기 때문에, 오히려 초기에 요추 MRI, CT를 찍는 것이 오진의 원인이 되기도 합니다.

강직척추염의 수정 뉴욕 분류기준 (1984년) 임상기준 방사선학적 기준 요추 통증 및 경직: 최소 3개월 이상, 운동으로 호전되지만 휴식으로 호전되지 않음 요추 운동의 제한: 전후방 및 측방 운동 제한 흉부 확장능 감소: 연령 및 성으로 보정된 기준보다 감소 방사선학적 기준 2~4등급의 양측 천장관절염 또는 3~4등급의 편측 천장관절염 강직성척추염 확정: 방사선학적 기준 및 임상기준을 각각 1개 이상 만족하는 경우 강직성척추염 의심: 임상기준 없이 방사선학적 기준을 만족하거나 임상기준 3개를 만족하는 경우 Old criteria but only criteria defining AS No MRI Sacroiliitis occurs later Defined before new active therapy

ASAS/EULAR Recommendations 강직척추염의 치료 ASAS/EULAR Recommendations 1 Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65(4):442-52

비스테로이드항염제 비스테로이드항염제(NSAID) 는 cyclooxygenase(COX) 를 방해하여 프로스타글란딘 합성을 억제하는 작용기전을 통해 항염, 해열, 진통 효과를 나타낸다. NSAID 는 화학적 구조, 반감기, COX-1 과 COX-2 의 억제 정도의 차이에 의해 여러가지로 구분된다. 사람마다 각 NSAIDs 의 효과와 부작용이 다르게 나타나므로 한 가지 NSAID 를 약 2 주 정도 사용하고 효과가 부족하면 다른 화학적 구조를 가지는 NSAID 로 교체한다. 비스테로이드항염제는 강직척추염의 가장 중요한 치료약물이다. 통증, 압통을 줄여주고 척추 운동성을 증가시키는 효과가 있으며, 꾸준히 복용하는 경우가 간헐적으로 복용하는 경우보다 경추/요추 변형을 더디게 한다는 연구 결과도 있다. 현재까지 강직척추염 질환의 방사선학적 진행을 막을 수 있는 방법으로 가장 잘 알려진 것은 NSAID 의 지속적인 사용이다.

항류마티스약제 항류마티스약제는 류마티스관절염에서는 염증을 낮추고 관절변형 예방효과가 있지만, 강직척추염에서는 만족할 만한 효과가 없다. Sulfasalazine: 말초관절염이나 건선관절염에 효과가 보고되고 있지만, 염증성 요통에는 효과가 없다. Methotrexate: 효과가 없다. Glucocorticoid 천장관절, 무릎 및 발목 등 말초관절염이 심한 경우 주사치료로 사용되고 있으며 효과적이다. 전신 글루코코르티코이드 사용은 척추 증상에는 효과가 없다. 최근에는 많은 양을 사용하면 염증을 줄여준다는 보고가 있지만 추천되지는 않으며, 말초관절염이 있거나 포도막염이 있는 경우 사용될 수 있다. Leflunomide: 효과가 없다

생물학적제제 항TNF제제: Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Golimumab 여러 대규모 임상 시험에서 항TNF제제가 ASAS 20%, 40% 반응 기준을 효과적으로 만족하는 것으로 나타났다. 치료 2~4 주부터 BASDAI, 조조강직, 통증 및 잠 설침 등 모든 임상적 소견과 CRP 를 포함하는 염증검사가 호전된다. NSAID 에 반응이 없는 경우, 젊은 나이에 증상이 생긴 경우, 남자 등에서는 항TNF제제 투여를 조기에 고려해야 한다. 강직 예방 결과에서는 아직까지 부정적이다. 2년간 항TNF제제 사용한 경우, 강직 예방효과는 없다고 보고되어 있다. 최근 8 년간 Infliximab 치료로 강직이 예방된다는 연구가 나와 장기간의 연구가 필요한 실정이다.