우리 나라의 포괄수가제도 (DRG 지불제도) : 성과와 전망 강 영 호 울산의대 예방의학교실

포괄수가제란? 개별 진료행위에 따라 진료비를 지불하는 것이 아니라, 특정 환례 (case) 별로 비용을 지불하는 것 포괄수가제 = case payment system 지불단위를 묶는 방법 중의 하나 (bundled payment system)

다양한 진료보수지불 방식 굴신제 sliding scale of fees 행위별 수가제 fee-for-service 봉급제 salaried system 포괄수가제 case payment system 환자당 고정비율 적용/일당제 진단명 분류체계를 적용/DRG 인두제 capitated system 총괄계약제 negotiation system 예산제 payment by budget

DRG란? Diagnosis Related Group, 진단명기준환자군 (診斷名基準患者群) 질병분류체계 입원환자 대상 임상적 진료내용과 진료량이 유사한 그룹 입원환자 대상 외래 환자 대상 포괄수가제 : APG(ambulatory patient groups) DRG/PPS PPS : prospective payment system DRG에 의한 포괄수가제, DRG지불제도(우리 나라 용어)

DRG 분류의 예 < 예 > 주진단명 4824 staphylococcal pneumonia 기타 진단명 7803 convulsions 5789 gastrointestinal hemorrhage NOS 수술명 없음 연령 10세 재원기간 14일 ↓ MDC4 (호흡기질환) K-ADRG 079P (Respiratory Infections and Inflammations, 소아) CC class (7803 →1, 5789 →2) K-DRG 079P2

DRG 분류체계의 적용 분야 병원관리 (hospital management) 이용도 조사 (utilization review) 병원 예산책정, 원가분석 및 관리 이용도 조사 (utilization review) 지역별, 의료기관별 자원소모량 평가 3차 진료기관 인증기준 의료의 질 관리 (quality assurance) 진료과정 및 결과의 평가 보건계획 (health planning) DRG에 의한 병원 기능분류 보수지불제도 (payment system)

DRG 분류체계의 보수지불제도 적용사례 국가 적용사례 미국 Medicare (1983년) Medicaid (1988년) 국가 적용사례 미국 Medicare (1983년) Medicaid (1988년) 네델란드, 독일 전면 도입 예정 (2003) 서유럽국가 부분적인 도입 대만 26개 질병군 (1997년) 일본 공공병원의 일부 DRG 싱가포르 DRG지불제도 도입 (1999년)

우리 나라의 DRG 분류체계 1986년 : 개발 1991년 : 수정 향후 2001∼2004년 (?) : 개정 서울대학교 병원연구소에서 K-DRG 분류체계 개발 의료보험청구, 심사업무의 개선 목적 1991년 : 수정 미국 Refined DRG를 기초로 Refined K-DRG가 개발 향후 2001∼2004년 (?) : 개정 K-DRG 분류체계 개정 예정 진료관행의 변화, 의학기술의 발전을 반영하기 위해

우리 나라의 DRG 지불제도 1994년 : 도입 건의 1997년 : 시범사업 실시 현재 : 시범사업 연장 의료보장위원회 : 단계적 도입 건의 1997년 : 시범사업 실시 54개 요양기관 대상, 일부 질환군에 대하여 실시 현재 : 시범사업 연장 3차연도 시범사업 연장 중, 1,200여개 의료기관 참여 수정체수술(안과), 편도·아데노이드수술(이비인후과), 충수절제술, 항문/항문 주위 수술, 서혜/대퇴부 탈장수술(이상 일반외과), 질식분만, 제왕절개술, 자궁/자궁부속기 수술(이상 산부인과), 단순폐렴/늑막염(내과, 소아과)

진료량과 비용 : DRG 지불제도 이전 Average cost Volume Cost

진료량과 비용 : DRG 지불제도 이후 Average cost Volume Cost

DRG 지불제도의 영향 (1) 의료제공자의 유인구조 변화 비용 손실 위험의 전가 진료 효과에 비용 개념이 도입 진료량을 늘이는 유인 →진료량을 줄이는 유인 비용 손실 위험의 전가 비용 손실 위험 (risk) : 보험자 → 의료제공자 진료 효과에 비용 개념이 도입 효과 →비용-효과

DRG 지불제도의 영향 (2) 행위별 수가제 DRG 지불제도 의료비 적정화 효과↓ 효과↑ 의료제공자의 비용의식 없음 있음 의료비 적정화 효과↓ 효과↑ 의료제공자의 비용의식 없음 있음 과잉진료 가능성 크다 적다 과소진료 가능성 적다 크다 과잉진료/환자의 우려 크다 적다 과소진료/환자의 우려 적다 크다 경영방식 마케팅 비용절감 병원경영의 목표 수입증대 비용절감 의료제공자의 재량권 수입에 좌우 비용에 좌우

DRG 지불제도와 신의료기술 (1) 우리 나라 외국 “DRG 지불제도가 의학발전을 저해할 것이다” (58%) 종합병원, 병원 > 의원 외국 신의료기술의 확산에 부정적 효과 cochlear implants 등 신의료기술 확산에 장애가 되지 않았다는 보고 비용-효과적인 신의료기술은 장려 의료제공자들이 지불제도 관련 위원회에 영향력 행사

DRG 지불제도와 신의료기술 (2) : 과제 비용-효과 연구의 활성화 행위별 수가 설정 DRG 분류체계의 개정 의료기술 사용에 대비한 행위별 수가를 혼합 (미국의 사례 : 총 입원진료비의 10%) DRG 분류체계의 개정 확산이 이뤄진 의료기술을 중심으로