제5장 임프란트 환자의 효과적인 상담기법 임프란트 환자의 특징 상담 프로토콜 상담시 다루어야 하는 내용 상담의 종류

종합적이고 전문적인 치과치료 성공적인 임프란트 수술적인 측면 보철적인 측면 사회적 및 경제적 측면 안정된 치료계획과 정확한 시술 능력 치료의 진행상태에 맞춰 환자상담을 하고 치료의 흐름을 만드는 능력

1. 임프란트 환자의 특징 수술에 대한 부담감 고가의 치료비에 대한 경제적 부담감 뼈를 뚫는 것, 마취주사, 소음, 진동에 대한 공포감 불만과 불신으로 신경질적인 환자 Dental IQ가 높아 치주조직까지 회복하여 자연스러운 외모를 가지려는 심미적 욕구 장기간의 주기적인 내원으로 의사와 환자간의 상호신뢰(rapport)형성이 중요

치과 임플란트 상담의 특징 첨단 치과치료이고 매체를 통해 환자들의 사전 지식이 많다. 치료기간이 길기 때문에 한번 상담으로 부족하다 고가의 비용이기 때문에 환자의 기대감이 크다. 임플란트 실패의 가능성에 대해 인정하려 하지 않는다.

치과 임플란트 상담의 특징 영구적인 수명을 기대한다. 치아뿐 아니라 소실된 치주조직의 회복까지 기대한다. 씹는 기능 외에 자연스러운 외모(심미성)도 요구한다. 수술이 매우 고통스럽지 않을까 걱정한다.

상담의 기본자세 듣는 기술 (SOLAR원칙) - Sit square (똑바로 앉아라) - Open mind (마음을 열어라) - Listen carefully (주의깊게 경청하라) - Attention well (올바른 시선을 가져라) - Right response (올바른 반응을 보여라)

5 steps of Sales process 신뢰관계형성 불신 → 당신이 적임자다. 문제공유 불요 → 나에게 문제가 있다. 문제공유 불요 → 나에게 문제가 있다. 해결책제시 부적 → 해결책이 마음에 든다. 결단권유 불급 → 하기로 결정 했다. 만족도 증진 불만 → 계속 거래하고 싶다.

치과에서의 상담진행과정 신뢰관계형성 문제공유 해결책제시 결단권유 만족도 증진 접수 및 예진 치료계획의 상담 및 결정 계속 관리

상담의 기본자세 상담자의 기본 요구사항 업무능력 + 대인관계능력 - 지식 : 환자보다 많이 알고 있어야 한다. 업무능력 + 대인관계능력 - 지식 : 환자보다 많이 알고 있어야 한다. - 경청 : 환자를 존중, 수용한다. - 관찰력 : 환자의 요구(need)를 파악한다. - 진솔함 : 임플란트의 장 단점을 사실대로 설명한다.

상담을 위해 필요한 자료 정확한 문진표 및 챠트 작성 파노라마 사진과 스텐다드 엑스레이 사진 구강 내 사진을 찍어 기록 상,하악 스터디 모델 임플란트 설명 모델이나 영상자료 “상담에 집중할 수 있는 공간과 시간”

임프란트 상담의 실패 요인 의료진에 신뢰가 안 갈때 임프란트가 다른 치료법과 별로 다르지 않다고 불신 할 때 지금 당장은 임프란트 치료가 필요 없다고 느낄 때 치료기간이 길어 시간적 여유가 없을 때 통증이나 수술이 실패할 것에 대한 두려움이 있을때 고가의 치료비용을 감당하기에 경제적 부담을 느낄 때

임프란트를 결정할 만 한 타당한 이유를 설명 받지 못했기 때문 임프란트에 대한 충분한 가치전달이 안 되고 그 가치에 비해 너무 비싸다고 생각할때

2. 상담 프로토콜 기초상담 과 전문상담 가능하면 충분한 시간을 투자 환자의 주된 관심사에 초점을 맞춤 상담자료의 준비 치료계획서 작성 수술 동의서 작성 및 주의사항 전달 상담자료에 포함되어야 할 항목

임플란트 상담의 장애요소 치과의사의 제한 된 상담시간 치과의사의 상담기술 부족 치과 팀의 자신감이나 훈련 부족 치료비 결정에 대한 문제 임플란트재료의 재고에 관한 문제 초기 비용 이 많다는 문제 타과나 기공소와의 협진 문제

1) 상담자료의 준비 환자 상담용 교육자료 정확한 진단자료 - 챠트작성 및 상담 - 진단용 파노라마 사진 - 구내, 구외 사진 - 진단용 모형 임프란트 설명서 및 질의서

2) 치료계획서 작성 치료의사, 치료비용, 수납계획, 치료과정 지속적인 관리를 위한 정기 검진 특정증상이 보이는 경우 예외 조항 또는 예후 처음 치료 상담시의 주요내용

3)수술 동의서 작성 및 주의사항 전달 구두상 설명으로 인한 불안감 해소 법적인 문제 발생시 증거자료 3)수술 동의서 작성 및 주의사항 전달 구두상 설명으로 인한 불안감 해소 법적인 문제 발생시 증거자료 수술 전 주의사항을 사전에 설명

4) 상담자료에 포함되어야 할 항목 식립할 임프란트의 종류, 부위, 개수 및 방향 식립할 임프란트의 직경, 길이(부위별) 여분의 임프란트 개수, 직경, 길이 병행진료 확인 (발치,1회법, 임시임프란트, 수술 전 약복용) 부가적 술식 (골이식, 상악동 거상, 차폐막, 혈소판 농축액, 치은이식, 결체조직 이식) 보철방법 (단일수복, 고정성브릿지, 오버덴쳐 등)

3. 상담시 다루어야 하는 내용 임프란트의 장단점 임프란트의 시술과정 임프란트의 수명 임프란트의 부작용 및 합병증 임프란트의 치료기간 치료비용 및 지불방법 주기적 검진

일반적인 보철방법과 임프란트 보철방법의 장단점 (표5-1) 브릿지 국소의치 총의치 적응증 거의 모든 결손부위 1~3개의 소수의 치아 결손시 다수의 치아 결손시 완전 무치악의 경우 장점 주변치아를 삭제 하지 않음 짧은 치료기간 적은 비용 결손부위 치주조직까지 수복 완전 결손부위를 수복 단점 고비용 긴 치료기간 수술에 대한 부담 인접치아 삭제 추후 확대된 치료 요함 턱뼈의 흡수 이물감 발음장애 탈락에 대한 염려 저작능력감소 안면 외모 변형

수명 보통 20년이상 보통7년이상 약 5년이상 문제점 나사풀림 골흡수 치료부위감염 접착제 용해로 2차 우식발생 Pontic하방 위생관리 어려움 고리 파절 레진치 마모 잇몸수축으로 인해 헐거워짐 주의사항 구강위생 철저 계속적인 관리를 위한 정기검진 정기적 내면 보충 필요 금기증 과다한 흡연자 조절이 안되는 전신 질환자 정신 질환자 연결하는 지대치가 약할 경우 의치 관리를 스스로 할수 없는 환자

임프란트의 시술과정 진단 및 평가 1차 수술 2차 수술 인상 채득 보철물의 제작 및 장착

임프란트의 수명 골질 및 연조직의 상태 치과의사의 임프란트 시술 경험과 능력 임프란트 상부 보철물의 질 환자의 청결관리 능력 골대사에 영향을 미치는 전신질환

임프란트의 부작용 및 합병증 감각이상, 마비 통증 출혈 임프란트 연결나사의 파절 및 헐거워짐 임프란트 상부구조물의 파절

임프란트의 치료기간 결손부위의 골질이 양호한 경우 - 대부분 임프란트를 식립하고 바로 지대주를 연결하여 잇몸 상부로 노출(1회 수술법) - 상악 3~6개월, 하악 2~3개월 임시치아 제작 -약 3개월간 평가 - 임프란트 식립부위의 상태 - 최종 보철물 제작

임프란트의 치료기간 발치와 동시에 식립할 수 있는 부위 - 골이식 필요 - 상악 4~6개월, 하악 2~3개월 경과 관찰 - 2차로 임프란트 노출(2회 수술법) - 임시치아를 장착하고 3개월 정도 평가 - 최종 보철물 제작

임프란트의 치료기간 염증이 존재하는 경우 - 발치 후 1달간 잇몸이 치유할 기간 기다림 - 골 이식을 동반한 임프란트 식립 - 그 외 치료과정은 통법과 동일

임프란트의 치료기간 골이식 후 식립해야 할 경우 - 골이식후 기존의 뼈와 유착할 기간을 기다림 (상악 4~6개월, 하악 3개월) - 임프란트 1차 수술 또는 1,2차 동시 수술 - 약 2~3개월후 임시치아 제작 - 3~6개월 정도 구강관리 능력 및 안정성 평가 - 최종 보철물 제작

4. 상담의 종류 1) 기초상담 2) 전문상담

상황과 경우에 따라 다양한 치료옵션 일반적으로 소실된 치아 당 한 개의 임프란트(구치부; 치근당 1개) 3개의 치아 결손시 2개의 임프란트로 브릿지 형태로 권장할 만한 상황은 아니지만 자연치를 연결 6전치 결손시 공간이 부족한 경우 4개의 임프란트로 수복, 4전치는 임프란트 2개로도 가능 상악무치악 임프란트로만 지지할 경우 최소 8개, 하악 무치악의 경우 6개의 임프란트로 수복 가능

상황과 경우에 따라 다양한 치료옵션 상악4개, 하악2개 이상 당일수술로 저작을 가능 하게 하는 경우; 하악 임시 임프란트 임프란트 유지형(일부 임프란트, 일부 점막으로 지지; 오버덴쳐)의 경우; 상악4개, 하악2개 이상 당일수술로 저작을 가능 하게 하는 경우; 하악 임시 임프란트 식립할 임프란트의 시스템별(내부연결방식, 외부연결방식), 회사별(국산,외산), 위치(esthetic zone, functional zone) 수해부 상태(결손부위, 즉시식립 가능한 발치와)에 맞는 적절한 직경과 길이의 임프란트 선택

제6장 멸균과 소독 감염관리 감염관리의 기본원칙 기구의 멸균과 소독 진료실 관리 적출물처리 소독방법의 종류 화학적 소독 수관 관리 소독포 접는법과 소독물품 포장법

1. 감염관리 감염(infection) 과 오염(contamination) 멸균(sterilization) 과 소독(disinfection) 세척, 소독, 멸균의 개념을 적절히 적용 (감염을 일으킬 위험성에 따라)

소독과정에 영향을 미치는 요소 (표6-1) 미생물수 철저한 오염부위의 세척으로 미생물의 수를 감소시키고 단시간 내 살균 가능하도록 한다 미생물 아포 내인성으로 소독제에 내성이 강하다 소독제 농도와 효과 정확히 숙지해야 한다 물리적, 화학적인 요인 온도, pH, 상대습도, 물의 경도가 영향을 미친다 유기물질들 혈액, 혈청 등은 소독제 작용을 감소시킨다 노출시간 모든 표면에 소독제를 충분히 침적한다

2. 감염관리의 기본원칙 ※감염관리의 목적; 개인과 개인 또는 개인과 오염된 표면 사이에 공유될 수 있는 미생물의 수를 줄이거나 제거하는 것이다 1. 감염경로 직접적 접촉, 간접적 접촉, 감염물질의 흡입 2. 교차감염 진료 환경 내에서 환자와 치료의료진 사이에서의 병원균이 전이되는것 3. 표준예방원칙

표준예방원칙 (Standard precaution) 예방주사는 감염에 위험이 있는 모든사람에게 적용된다 진료보조, 기구소독, 인상채득, 세탁이나 오염물을 다룰때 적절한 보호장구를 착용해야 한다(글로브, 마스크, 보안경, 보호용 의복) 오염될 가능성이 있는 표면들은 보호막을 입히거나 사용직후 표면소독액을 이용하여 소독한다 위험 또는 준위험기구들은 항상 멸균기를 이용하여 멸균한다.

표준예방원칙 (Standard precaution) 5. 날카로운 기구들은 조심스럽게 다루어야 하고, 적출물은 규정에 의해 폐기되어야 한다 6. 치과용수는 수관관리 지침에 따라 적절히 유지되어야 한다 7. 오염된 물질에 노출된 경우 흐르는 물에 비누로 깨끗이 씻고 감염여부를 확인한다.

3. 기구의 멸균과 소독 Pre-soaking(소독제) 멸균전 세척(Pre-sterilization cleaning) 건조 및 포장 멸균

세척 및 소독시 용이한 구조 1.used instrument 2.cleaning area 3.wrapping area 4.autoclave 5.storage area

Implant drill 의 세척및 소독 과정 Drill 사용 후 바로 소독이 어려운 경우가 많으므로 , 클로르 헥시딘 용액에 1차 담가 둠으로 해서 blood의 응고를 방지 한다. Cleaner를 이용하여 초음파 세척을 해준다. Drill의 날 부위를 세세히 칫솔을 이용하여 세척하여준다. 세척 후 종이타월이나 티슈에 보관함으로 1차 건조시킨다. 강한 air를 사용하여 drill의 세세한 부분까지 건조시킨다. Drill kit에 순서가 바뀌지 않도록 꽂아 놓아 정리 한다. 멸균 후 포장하여 보관한다.

Drill의 순서가 바뀌지 않게 setting 1 차 건조 강한 Air 로 2차 건조

세척후 완전 건조가 무엇보다 중요하며, 시술 직전에 소독을 다시 하는 것이 좋다.

관통형 기구의 수세방법 관통형식의 기구는 작은 솔을 이용하여 내면 까지 세척해 주어야 한다.

Ratchet 의 관리방법

기재에 따른 소독 방법 (표6-2) 위험한 기재 덜 위험한 기재 위험하지 않은 기재 구분 소독수준 정의 치과기재 멸균(소독)방법 제거되는 미생물 위험한  기재 고도 연조직을 뚫고 들어가거나, 골에 닿거나, 혈류나 다른 정상적으로 무균인 조직에 들어가거나 접촉하는 기재 외과기구, 치주치석제거기, 수술용 칼, 수술용 버 등 고압증기멸균, EO gas 세균의 아포 일부와 모든 미생물(+) 덜 위험한 기재 중등도 점막이나 손상된 피부에 접촉하는 것 치경, 아말감 콘덴서, 재사용 인상용 트레이, 핸드피스 등 고압증기멸균, 자비소독, 화학소독제 결핵균, 일반세균, 대부분의 바이러스 곰팡이(+), 아포(-) 위험하지 않은 기재 저도 손상 받지 않은 정상피부에 닿는 것 방사선 두부/콘. 혈압측정가압대. face bow, 맥박-산소농도계 등 화학소독제, 표면덮개 일반세균, 바이러스, 곰팡이(+), 결핵균, 아포(-)

4. 진료실 관리 진료실내 표면관리 수술실 소독 진료 외 환경

5. 적출물 처리 (표6-3) 폐기물 종류 전용용기 의료 폐기물 내용 보관기간 격리의료폐기물 상자형 합성수지류(붉은색) 전염병으로 격리된 사람의 의료행위에서 발생한 일체의 폐기물 7일 위해의료폐기물 조직물류폐기물 상자형 합성수지류(붉은색 인체 또는 동물의 조직, 장기, 신체일부 및 혈액생성물, 치아 15일 (치아는 60일) 손상성폐기물 상자형 합성수지류(노란색 주사바늘, 봉합바늘, 수술용 칼, 치과용침, 파손된 유리재질기구 30일 일반의료폐기물 합성수지류, 골판지류(검은색) 혈액, 체액, 분비물이 함유되어 있는 탈지면, 거즈,, 일회용 주사기, 수액세트

6. 소독방법의 종류 1) 고압증기 멸균법 2) 불포화 화학 증기 멸균법 3) 가스 멸균법 4) 건열소독 5) 자비소독

고압증기 멸균에 추천되는 온도와 시간 (표6-5) 물품 121~124°C 134~138 °C 포장된기구 20분 10분 비포장된 기구 15분 3분 두꺼운 포로 싸여진 기구 30분

고압증기 멸균법의 특징(표6-4) 증기가 포장재를 뚫고 기구에 빨리 도달. 멸균이 확실하다. 다른 멸균법에 비하여 시간이 적게 걸린다.(1시간 30분~2시간) 침투력이 우수하여 면제품이나 다공성 재질의 기재와 혹은 크게 포장된 경우가 적당하다. 소독용으로 증류수를 사용하므로 다른 멸균법에 비하여 상대적으로 비용이 저렴하다. 외과용 기구나 금속성 기구의 소독에 적합하다

고압증기 멸균법의 특징(표6-4) 멸균의 효과는 사용하는 포장지와 보관방법에 따라 2~3주 또는 6개월 가량 유효하다. 주의사항으로는 수돗물 사용시 염소에 의한 기구부식, 무기물 침착으로, 고장의 원인이 되므로 탈이온수, 증류수를 사용해야 하며, 1주에 한번씩 주수롱에 고인 증류수를 제거하고 소독기 내부를 깨끗이 닦아주는 정기적인 관리가 필요하다.

EO gas로 멸균된 물품의 통기법(표6-6) 즉시사용가능 금속이나 유리같은 비공성 재료 24시간 종이, 얇은 고무제품 48시간 ¼인치(6.35mm)보다 두꺼운 gum rubber와 폴리에틸렌 제품 168시간 혈액과 닿거나 신체조직에 삽입되고, Plastic package 에 싸여진 PVC나 다른 프라스틱 과 고무제품

7. 화학적 소독 1) 알코올(Alcohol; ethyl or isopropyl) 2) 할로겐(Halogens) - 염소산 나트륨(Sodium hypochlorite) - 요오드(Iodophors) 3) 페놀(Phenolics) 4) 글루탈알데히드(Glutaraldehyde) 5) Peroxygens - 과산화 수소(Hydrogen peroxide) - 과초산 이온수(Peracetic acid)

8. 수관관리 치과체어의 수관 내부의 미생물이 수관벽에 있는 물때에 잠복하여 생물막(biofilm)을 형성하므로 이를 주기적으로 소독하고 제거해야 한다

9. 소독포 접는법과 소독물품 포장법 1) 포장재료의 선택 2) 소독물품 포장법 - 임프란트 기구의 포장 9. 소독포 접는법과 소독물품 포장법 1) 포장재료의 선택 2) 소독물품 포장법 - 임프란트 기구의 포장 - 기본기구나 개별기구의 포장방법 - 가운 싸는 방법