R1 Seol Jin-a Dep. Of Family Medicine Kosin University Gospel Hospital Case Presentation R1 Seol Jin-a Dep. Of Family Medicine Kosin University Gospel Hospital

General Information 성명 : 이 O 만 (M/51) 입원일 : 2011년 3월 8일 정보제공 : 본인 신뢰도 : 90%

Chief Complaint “명치가 답답하고 소화가 안돼요”

Present Illness PTA 3 years ago (2008년) : 평소 술 많이 드시는 분으로 3년전부터 속쓰림, epigastric discomfort 있어 왔으나 local study상 별 이상 없어 p.o med. 해옴. PTA 3months ago(2010.12월) : 가슴 갑갑하고 epigastric pain intermittent 하게 있어 본원 FM opd 방문하여 EKG, EGDS(erosive gastritis), Chest CT, Abdomen USG check 하였으나 특이 소견 없고 p.o med (Stillen,ulcermin, Grandaxin bid) 후, Sx subside 되어 opd f/u. 중 내원 보름전 부터 매일 소주 6-7병 정도 마신 후 , Sx aggrevation 되어 opd 통해 adm.

Past Medical History HTN/DM/Hepatitis/TBc: denied by Pt. Thyroid dz. : (-) Pre op. Hx. :5년전 HNP op. 20년전 appendectomy

Social History Occupation :잠수부 Smoking : 1pack/day-3년전 stop Alcohol : 소주 6병/day/ 주5회

Family History

Family Functional Assessment Family APGAR: 5점 –중등도의 가족 적응력: 29점 - 유연한 상태 결속력: 42점 - 연결된 상태 Family Life Cycle : 3단계-자녀를 양육하는 시기

Review of System General Condition General weakness(+), fatigue(+), Body Weight. loss(-), fever(-), chilling sense(-), PO intake: well HEENT Headache(-), dizziness(-), VFD(-) Neck palpable LNs(-) nasal stiffness/epistaxis (-/-) sore throat/hoarseness (-/-)

Review of System (Cont.) Respiratory system cough / sputum(-/-), hemoptysis(-) dyspnea / DOE / orthopnea(-/-/-) Cardiovascular system chest pain /palpitation(-/-) GI system A/N/V/C/D(+/+/-/-/-) burning sensation(+), acid belching(+) bloating(-), hunger pain(-), abd. pain(+) bowel habit change(-), tenesmus(-) melena / hematochezia / hematemesis(-/-/-)

Review of System (Cont.) GU system Dysuria/frequency/urgency(-/-/-) hematuria(-), incontinence(-) nocturia(-) Musculoskeletal system Joint pain/tenderness/swelling(-/-/-) Tingling sense(-) Nervous system insomnia/tremor(-/-) paresthesia/paralysis(-/-)

Physical Examination Vital Sign: 130/70-72-20-36.8 oC General appearance Acute ill-being appearance 영양상태 : 양호함 위생상태 : 양호함 Walking : 정상 면담 시 온순한 태도로 협조적이었음 162 cm, 60.5 kg (BMI: 23.6)

Physical Examination (Cont.) Mental status 의식 수준: 명료 사고흐름 장애: 관찰되지 않음  시간, 공간, 사람 등에 대한 지남력: 온전 집중이나 언어에 대한 장애: 관찰되지 않음 HEENT Normocephaly, Icteric sclera(-) Lymphadenopathy(-), Pharyngeal injection(-) Peritonsillar hypertrophy(-), Dehydreted tungue(-)

Physical Examination (Cont.) Chest RHB without murmur CBS without rale & wheezing Tenderness(-) Abdomen Flat Abd. contour margin decresed bowel sound Tenderness/ RT(+/-)

Initial Lab <Hematology> <U/A> Hb/Hct 13.6/41.6 WBC 7200 PLT 232K ESR/CRP 8/0.011 PT/PTT 11/31.3 <U/A> SG 1.023 pH 7.0 Glucose - WBC/RBC/Epi.cell 1-4/1-4/1-4 Bacteria/Fungus -/-

Initial Lab (Cont.) <혈액화학검사> BUN/Cr 13.5/1.14 OT/PT/r-GTP 23/18/18 ALP/LDH 76/307 A/P/TB/DB 4.2/7.0/1.2/0.3 T.chol/TG/HDL 228/59/59 Na/K/Cl 141/4.2/101 Ca/P/Mg 9.3/4.1/2.1 Amylase/Lipase 204/51

Initial Impression #1. R/O Acute pancreatitis ---Abdominal pelvic CT #2. R/O peptic ulcer perforation ---simple x-ray #3. R/O Choecystitis, GB stone --- abdominal USG #4. Acute intestinal infarcion, acute mesenteric occulusion --Abdominal pelvic CT #5. myocardial infarction, dissectiong aortic aneurysm ---EKG, chest x-ray

Chest and Abd. X- ray -> no abnormal finding

Progress note HD #1 #1. Epigastric pain S :명치 쪽 바늘로 찌르듯이 아프고 , 답답해요 O : lab Amylase/Lipase 204 /51 epigastric T/RT (+/-) A : Acute pancreatitis P: Diagnostic plan -abdominal pelvic CT -Tumor marker : CEA, CA19-9, AFP -viral marker : HBsAg, Anti-HBS, VDRL, AIDS -FBS, insulin, HbA1c check -TG, Cholesterol, HDL-c check

Progress note HD #1 #1. Epigastric pain p) Therapeutic plan -NPO & TPN -Futhan 10mg -Uni-C vit 20mg -pain control (pethidine 25mg)

Progress note HD #2 #1. Epigastric pain S :아직 pain 있어요 O :Abdominal pelvic CT-focal pancreatitis : CEA, CA19-9, AFP, HBsAg, Anti-HBS, VDRL, AIDS, FBS, insulin, HbA1c, TG, Cholesterol, HDL-c : within normal limit

A : Acute pancreatitis P: p) -NPO & TPN -Futhan 10mg -Uni-C vit 20mg -pain control (pethidine 25mg)

CT grade : 1점 Necrosis : 0점 - total 1점 - 심한 합병증 또는 췌장염 지속 가능성 거의 없음.

Glacow criteria Age > 55yr BUN> 45mg/dl WBC>15,000 Albumin<3.2mg/dl Glucose>180 Ca<8mg/dl LDH>600 Arterial PO2<60mmHg

Progress note HD#4 #1. Epigastric pain S ; 증상 많이 좋아졌어요 O: T/RT (-/-) A : Acute pancreatitis P : 1. liquid diet start 2. Uni-C vit 20mg Futhan 10mg 3. p.o med change -ultracet -Macperan, beszyme, cimet -Pariet 10mg

Progress note HD#7 #1. Epigastric pain S ; none O: T/RT (-/-) amylse/lipase 147/50 A : Acute pancreatitis P :환자 sx 완화되고, 정상 식이 가능해지며, amylase/lipase 감소되는 증상 보여 discharge함. 퇴원약 –Foipan,ultracet ,Macperan, beszyme, cimet, Pariet 10mg

Text review Acute pancreatitis

1.정의 소화 효소가 소장이 아닌 췌장 내에서 활성화되어 자기 자신을 소화시킴으로써 췌장의 염증과 괴사를 일으키는 병변 병인/경과(3 phase) 1st: 소화효소의 췌장 내 활성화-> acinar cell injury 2nd :중성구의 침윤, 활성화->췌장내 염증반응 3rd: 활성화된 단백분해효소 및 cytokine->cellular injury& death(necrosis) 혈관 확장/투과도 증가 , SIRS, ARDS, multiorgan failure

임상 양상 abdominal pain-주증상 : 지속적, 상복부 전체 혹은 명치부에서 발생 radiation pain (주로 back) 수시간에서 수일동안 지속 오심, 구토, 복부 팽만 동반 구부리고 앉으면 완화되고, 똑바로 누우면 악화된다.

2.이학적 소견 1)미열,tachycardia, 저혈압, shock 2)황달:compression of CBD 3)Erythematous skin nodule 4)Pul.finding:basilar rales, atelectasis, pleural effusion 5)복부 압통, 근육 경직 6)장음(-) or 감소 7) ecchymosis :심한 괴사성 췌장염에서 복강내 출혈이 조직내 이화작용으로 발생 :터너징후(측복부의 청, 홍 자색변화) 쿨렌 징후(제대 주위의 청색 변화)

Lab finding 증상 + amylase, lipase의 3배이상 상승일 때 진단할수 있다. Amylase는 48-72시간후 정상화되는데 isoamylase, lipase는 7-14일까지 증가해 있다.

Serum amylase 통증 발생 후 2-12시간 내에 상승, 3-5일에 걸쳐 정상화 상승 정도와 병의 severity, 예후와는 연관 없음. 급성 췌장염인데 혈청 아밀라제가 정상인 경우 - sampling error - 만성 췌장염인 상태에서 합병된 급성 췌장염인 경우 -고중성 지방혈증

고아밀라제혈증이 나타나는 경우 장의 천공 , 경색, 폐쇄:소장 폐쇄, 장천공, 장경색, 십이지장 궤양 천공 췌장 이외의 조식에서 아밀라제 분비: lung, fallopian tube, salivary gland 등 아밀라제 분비 종양 신부전:아밀라제 제거율 감소 당뇨병성 케톤산증 Post-ERCP Macroamlasemia

① lipase or trypsin : aucte pancreatitis에서 진단적 가치가 있는데 hyperamylasemia의 nonpancreatic cause가진 환자에서 유용하다. peritoneal or pleural fluid amylase(> 5000U/dL) 진단에 확정적 ② leukocytosis : hemoconcentration때문 ③ Hyperglycemia : insulin분비↓, glucagon분비↑, adrenal glucocorticoid catecholamine↑ ④ Hypocalcemia(25%) fat necrosis된 곳에 Ca saponification, soap formation ⑤ Hyperbilirubinemia: >4 mg/dl(10%), 그러나 jaundice는 일시적이며 4-7일내 정상화된다. 일시적인 AST/ALT상승이 동반된다. ⑥ LDH(> 500U/dL) = poor Px ⑦ Alb < 3.0 g/dL(10%) - severe pancreatitis, higher mortality ⑧ TG(10-20%)↑: 이런 환자들에게서 s-amylase는 흔히 정상이다. Lipid metabolism 이상 때문에 발생한다. ⑨ Hypoxemia(PaO2 60 mmHg) ARDS에서 ⑩ EKG : ST segment, T wave abnormality => myocardial ischemia

complication 1)local 2) systemic pancreatic phlegmon 췌장 농양, 폐쇄성 황달 Pancreatic psedocyst 2) systemic Pumonary:pleural effusion, atelectasis, ARDS cardiovascular:hypotention, pericardial effusion DIC, 위장관 출혈 Renal: Oliguria, azotemia Metabolic , fat necrosis: Hyperglycemia, Hypertriglyceridemia, CNA:psydhosis, fat emboli

치료 1) 고식적 치료 ① 대부분(85-90%)가 3-7일내 저절로 회복된다. pain control, IV fluid, NPO, NG suction 최근 NG suction은 mild, moderately severe pancreatitis환자에서 득이 없음이 밝혀졌다. 따라서 선택적으로 사용 anticholinergics는 적응× ② prophylactic antibiotics severe acute pancreatitis에서 prophylactic antibiotics를 사용하여 좋은 결과를 얻고, 감염 및 사망률을 감소시켰다는 보고가 있다. ③ 효과가 없는 것으로 판명된 약 glucagon, H2 blocker, protease inhibitor(aprotinin), glucocorticoid, lexiplafant, PAF inhibitor ④ somatostatin : mortality rate↓, Cx change(-) ⑤ antiprotease(gabexate methylate) : motality에는 영향×, pancreatic damage↓

2) Necrosis동반된 경우 infected necrosis : aggressive surgical pancreatic debridement(necrosectomy) & multiple op 필요 sterile necrotizing pancreatitis : mortality rate 10% laparotomy with adequate drainage & necrotic tissue removal intraabdominal candida infection during acute necrotizing pancreatitis : mortality rate↑, bacterial infection보다 사망률이 4배 더 높다.

3) Severe gallstone-induced pancreatitis 36-72시간내 papillotomy하면 dramatic improvement 4) Hypertriglyceridemia-associated pancreatitis Tx ① weight loss ② lipid-restricted diet ③ exercise ④ alcohol, TG상승약물 피할 것 : estrogen, vit A, thiazide, β-blocker ⑤ DM control

Poor prognosis Organ failure Local Cx: necrosis, pseudocyst, abscess Ranson criteria중 3개 이상 APACHE II score > 8점 혈성 복막액 비만(BMI>29)

감별 진단 1.perforated viscus, 2.Acute cholecystitis and biliary colic 3. 급성 장 폐쇄, 장간막 혈관 폐쇄 4. renal colic,myocardial infarction 5. dissection aortic infarction 6. connective tissue d/o c vasculitis:SLE, polyarteritis nodosa 7.폐렴 , DKA

imaging 1.simple abdominal x-ray : 다른 질환(esp, 장천공)을 r/o 하는 것이 목적 :담석, sentinel loop sign(localized ileus), colon cut –off sign duodenal distention c air-fluid level

복부 CT : 췌장염의 정확한 진단, staging, severity 판정, 합병증 확인 :췌장의 비대/부종, 가성 낭종, 췌관의 확장, 췌장 주위의 액체, 정상적인 주위 경계의 소실, dirty fat sign 복부 초음파 :GB& Billiary tree 를 확인하는 것이 주목적

Thank you for your attention.