OA에서 RA일병 구하기 분당서울대학교병원 류마티스내과 이 윤종

증례 49세 여자 환자 3~4달 부터 양측 손가락 근위지관절 (proximal interphalangeal (PIP) joint)에 통증이 발생

Hand joint involvement 골관절염 수부침범 장소를 표현한 그림은? 류마티스관절염 수부침범 장소를 표현한 그림은? (가) (나) (다)

골관절염 versus 류마티스관절염 PIP joint는 OA 환자에서 흔히 침범되는 관절임. Radiographic OA prevalence (%) Age group http://what-when-how.com/rheumatology; Osteoarthritis Cartilage 2006;14(9):953-57.

증례 49세 여자 환자 3~4달 부터 양측 손가락 근위지관절 (proximal interphalangeal (PIP) joint)에 통증이 발생 아침에 일어나면 손가락이 뻣뻣하고 움직이면 호전됨.

Duration of morning stiffness (min) 조조경직감 조조경직감은 RA에서만 나타나는 것이 아님. 0% 20% 40% 60% ≥30 ≥60 ≥90 Leiden EARC Groningen EARC REACH * 720 480 240 200 160 120 80 40 2010 RA SLE arthritis Sarcoidosis RS3PE Inflammatory OA Reactive arthritis SpA or psoriatic arthritis Duration of morning stiffness (min) 807 arthralgia No arthritis 435 (53.9%) Arthritis 372 (46.2%) 481 arthralgia No arthritis 214 (44.5%) Arthritis 267 (55.5%) 353 arthralgia No arthritis 172 (48.7%) Arthritis 181 (51.3%) Arthritis Res Thera 2015;17:108;

조조경직감 조조경직감은 염증 정도에 비례 (30분 이상은 염증성 병 변을 의미). International QUEST-RA 조조경직감 지속 시간의 분포 J Rheumatol. 2009;36(11):2435-42.

증례 49세 여자 환자 3~4달 부터 양측 손가락 근위지관절 (proximal interphalangeal (PIP) joint)에 통증이 발생 아침에 일어나면 손가락이 뻣뻣하고 움직이거나 주물러 주면 호전됨. 심하게 일한 날은 손가락 통증이 심해짐.

Pain on usage versus Pain on resting 활동에 따라 혹은 시간이 지나면서 호전되는 통증은 염증성 활동에 따라 악화되는 통증은 비염증성 Resting pain Inflammatory Biomechanics-based diseases Inflammation  nociception Pain severity Usage pain Non-inflammatory Inflammatory arthropathy In the AM In the PM Medicine. 2010;38(3):129-32.

증례 49세 여자 환자 3~4달 부터 양측 손가락 근위지관절 (proximal interphalangeal (PIP) joint)에 통증이 발생 아침에 일어나면 손가락이 뻣뻣하고 움직이거나 주물러 주면 호전됨. 심하게 일한 날은 손가락 통증이 심해짐. 관절 검사에서 PIP 관절의 측면을 누를 때 통증을 호소.

Proportion of abnormal findings (%) 초기 수지 골관절염에서 측부인대의 역할 초기 혹은 잠복성 수지 골관절염에서 인대 두께 증가 및 음영증가가 흔히 관찰됨. Ligaments Tendons Cartilage Osteophytes Bone edema Erosions Bone cysts Proportion of abnormal findings (%) 100 60 20 Chronic OA Early OA Latent OA Normal Collateral ligament Volar plate Ligament insertion Rheumatology 2008;47:1278–85; Arthritis Rheum 2005;52(8):2355-65.

류마티스관절염의 활막염 소견 RA에서는 전후면 및 측면의 전반적 압통 경향 Axial T1-weighted without contrast Axial T1-weighted with contrast Arthritis Rheum. 2012;64(8):2489-98

증례 49세 여자 환자 3~4달 부터 양측 손가락 근위지관절 (proximal interphalangeal (PIP) joint)에 통증이 발생 아침에 일어나면 손가락이 뻣뻣하고 움직이거나 주물러 주면 호전됨. 심하게 일한 날은 손가락 통증이 심해짐. 관절 검사에서 PIP 관절의 측면을 누를 때 통증을 호소. PIP의 종창이 관찰되었음.

관절 종창 관절 종창의 존재 여부 및 양상은 촉진으로 판단 관절 부위 종창의 위치 관절 부위 종창의 특성 전반적 종창 – 활막액의 증가 혹은 활막의 비후 국소적 종창 – 관절주위 구조물의 종창 (점액낭, 건초 등), Heberden 및 Bouchard 결절 관절 부위 종창의 특성 골성 종창 (bony swelling) – 압박시 “딱딱”; 신생골형성, 이소성석회 화 등 연부조직 종창 (soft tissue swelling) – 압박시 “부드럽거나 고무처럼”

증례 49세 여자 환자 3~4달 부터 양측 손가락 근위지관절 (proximal interphalangeal (PIP) joint)에 통증이 발생 아침에 일어나면 손가락이 뻣뻣하고 움직이거나 주물러 주면 호전됨. 심하게 일한 날은 손가락 통증이 심해짐. 관절 검사에서 PIP 관절의 측면을 누를 때 통증을 호소. PIP의 종창이 관찰되었음. 외부병원에서 RF 양성이라고 들음.

Rheumatoid factor A meta-analysis (24개 연구, 3695 RA 환자 포함한 8420명) RF in UK primary care RF Anti-CCP RF & Anti-CCP RF or Anti-CCP Sensitivity 71% 67% 57% 78% Specificity 83% 94% 96% 82% False positivity 17% 6% 4% 18% Positive LR 3.96 9.8 13.8 4.24 Negative LR 0.37 0.35 0.46 0.27 Clini Exp Rheumatol 2014; 32:11-21. Rheumatology 2015;54:18821889

Rheumatoid factor RA 분류기준 RF 양성 상황 Conditions Prevalence (%) RA 50-90 SLE 15-35 Sjögren's syndrome 75-95 Systemic sclerosis 20-30 Tuberculosis 8 Bacterial endocarditis 25-50 Hepatitis B and C 20-75 Viral infection 15-65 Interstitial lung fibrosis 10-50 Primary biliary cirrhosis 45-70 Malignancy 5-25 Age > 70 years Scand J Rheumatol 2012;41:85–88

Rheumatoid factor 240 Korean subjects positive HBsAg RA Oligoarthritis Arthralgia No joint Sx -0.5 0.5 1.5 2.5 3.5 4.5 5.5 Ln (RF titers) J Rheumatol 2009;36:712–6.

류마티스관절염 발생과 RF 양성의 시간적 순서 Development RA 183 Sjögren's syndrome 25 SLE 16 Systemic sclerosis 7 9,712 white Danish subjects aged 20-100 years with RF, but without RA FU for up to 28 yrs Cumulative incidence of RA Median time from RF (+) to developing RA RF < 25 IU/mL, 15 yrs RF 25~50 IU/mL, 12 yrs RF > 50 IU/mL, 7 yrs Age (years) RA patients who had been blood donors before the Sx onset BMJ. 2012 ;345:e5244. ; Arthritis Rheum. 2004 50(2):380-6.

증례 49세 여자 환자 3~4달 부터 양측 손가락 근위지관절 (proximal interphalangeal (PIP) joint)에 통증이 발생 아침에 일어나면 손가락이 뻣뻣하고 움직이거나 주물러 주면 호전됨. 심하게 일한 날은 손가락 통증이 심해짐. 관절 검사에서 PIP 관절의 측면을 누를 때 통증을 호소. PIP의 종창이 관찰되었음. 외부병원에서 RF 양성이라고 들음. 혈액검사에서 ESR 24 mm/hr

Simple rule for calculating normal ESR 성별/나이 95% upper limits 남성 17-50 세 10 mm/hr 51-60세 12 mm/hr 61-70세 14 mm/hr > 70 세 30 mm/hr 여성 19 mm/hr 20 mm/hr 35 mm/hr 50 percentile Mean 98 percentile ESR = (Age+10)/2 40 30 20 10 ESR (mm/hr) 20~24 30~34 40~44 50~54 60~65 Age (yrs) Female (n = 1,076) 50 percentile Mean 98 percentile ESR = Age/2 40 30 20 10 ESR (mm/hr) 20~24 30~34 40~44 50~54 60~65 Age (yrs) Male (n = 26,836) Br Med J (Clin Res Ed). 1983;286(6361):266

증례 6달 후 재방문 2달 전부터 아침에 일어나면 좌측 전족부에 통증이 발생 하고 걸어 다니면 오후에 호전됨. 관절 신체검사에서 중족지관절을 측면에서 압박하면 통 증을 호소하고 양측 중족지관절연에서 연부조직성 종창 이 관찰됨.

Inflammatory arthropathy “Three S factor” Stiffness AM stiffness > 30 min Persistent swelling of one joint or more Squeezing MCP and/or MTP joints is painful. Swelling Squeezing Inflammatory arthropathy

Squeezing sign MCP joints MTP joints

Summary RA OA Remarks 특이 침범장소 MCP/MTP > PIP DIP > PIP, 1st MTP 조조경직감 > 30~60 min < 30 min AM stiffness duration이 중요. 염증 정도가 증가할 수록 증가 통증 양상 Resting pain Usage pain 압통 양상 More diffuse tenderness along the joint margins More localized tenderness along the joint margins 종창 양상 Soft swelling, Diffuse Bony swelling. Local 급성 반응 물질 Tends to increase Within normal limits 남: 98 percentile ESR = 나이/2 여: 98 percentile ESR = (나이+10)/2 RF or anti-CCP Positive in most subjects May be positive (esp. at the lower titers) 자가항체 가양성 (esp, HBV/HCV 감염), RA 발생 전 양성까지 고려하여 해석

감사합니다.