2010. 11. 12. 한국중독정신의학회 추계학술대회 카프병원 이분희 Clinical experiences for treating Alcohol dependence in women 여성 알코올의존 환자의 치료 (임상경험을 중심으로) 2010. 11. 12. 한국중독정신의학회 추계학술대회 카프병원 이분희

여성 알코올의존의 특징

여성 환자의 사회문화적 특징 여성 환자에서는 어린 시절 학대의 경험이 많다. 여성 환자에서는 스트레스 반응으로 음주한다. 가장 흔한 스트레스: 사랑하는 사람의 상실, 가족 내 위기, 보상 없는 결혼생활, 가족내/경제적 스트레스, 우울증 등 여성의 음주문제에 대해 사회적으로 부정적 반응이 크다. 낮은 자존감, 죄책감  집에서 몰래 음주 배우자의 음주 패턴을 따르는 경향 배우자의 알코올의존 여성의 음주는 가정생활의 문제를 유발할 위험이 크다. 남성의 음주는 직업, 경력에 더 큰 영향을 미친다. 여성 환자에서 이혼, 별거 등이 더 많다. 배우자와의 갈등과 과도한 음주가 상호 재강화 효과가 크다.

여성 환자의 임상경과 여성은 남성보다 늦게 음주를 시작하고, 음주 문제도 늦게 생긴다. 남자 환자와 비교하여 여성 환자는 우리나라 알코올의존 발병 연령은(이정균, 이규항, 1994) 남성은 28-30세, 여성은 34-38세 남자 환자와 비교하여 여성 환자는 적은 양의 음주, 혼자 마시고, regular drinking pattern Telescoping course: 음주 시작부터 알코올의존 후기에 이르는 속도가 빠르다. 음주 시작 ~ 음주문제 발생 : 여성 0.9년 vs. 남성 2.3년 통제력상실 ~ 가장 나쁜 음주문제 발생 : 여성 5.5년 vs. 남성 7.8년 처음 음주 ~ 치료 시작 : 여성 11.6년 vs. 남성 15.8년 신체적 합병증이 여성에서 더 빨리 진행된다. 지방간, 간경화, 고혈압, 빈혈, 영양결핍, 위장관 출혈, 소화성 궤양, 말초 근육병, 심근병, 인지기능 저하 등

여성에서 알코올에 대한 생물학적 반응 알코올의 신체적 반응에도 중요한 성별의 차이가 있다. 같은 양을 섭취했을 때, 남성보다 여성의 혈중 알코올 농도가 더 높다. 여성은 체지방이 높고, 수분이 차지하는 비율이 낮다. 여성의 위에는 alcohol dehydrogenase 의 농도가 낮다. 위에서의 First-pass metabolism 의 비율이 작다. 혈중 알코올 농도가 더 높다. 간이 대사해야 하는 알코올 양이 많다. 여성에서 알코올에 의한 간 손상의 유병율이 높다. Estrogen 이 알코올 관련 간 손상에 나쁜 영향을 미친다.

여성에서 알코올이 신체기관에 미치는 영향 산부인과적 영향 여성에서 알코올이 신체기관에 미치는 영향 산부인과적 영향 문제 음주는 월경통, 월경과다, 월경전 불편감, 무월경, 황체기 기능부전, 무배란, 조기 폐경 등과 관련 있다. 이런 결과는 섭취한 알코올 양과 관련이 있다고 한다. 여성 환자의 35%가 태아 이상이 생길 위험이 있다. 여성 환자의 1/3은 임신 6주가 지날 때까지 모를 수 있다. 알코올 관련 신경계 발달 장애는 임신 첫 3개월간의 간헐적 음주에 의해서 유발될 수 있다. 태아 알코올 증후군 (fetal alcohol syndrome)

여성 환자에서 심리적 영향 및 정신과적 공존이환 여성 환자에서 심리적 영향 및 정신과적 공존이환 여성환자는 감정조절의 수단으로 음주를 시작하는 경우가 많다. 여성 음주자에서 흔한 증상은 우울과 불안이다. 여성 환자에서 정신과적 질환의 공존이환 평생 유병율이 남성보다 유의하게 높다. 여성은 공존질환이 1차성 질환, 알코올 관련 장애가 2차성 질환 남성은 알코올 관련 장애가 1차성 질환 주요우울장애: 가장 많은 공존 질환 폭식증 다른 약물 (특히, 안정제)에 대한 사용 장애  여성 환자의 경우, 공존하는 정신과적 질환에 대한 철저한 평가 및 치료가 필요

정리하며 여성 알코올의존환자의 특징 발병은 스트레스 사건과 관련이 더 많다. 정리하며 여성 알코올의존환자의 특징 발병은 스트레스 사건과 관련이 더 많다. 배우자/동거인이 알코올의존 또는 음주 양이 많은 경우가 많다. 불안, 우울과 같은 심리적인 증상과 낮은 자존감 문제가 더 많다. 동반된 정신과적 질환을 가지고 있는 경우가 많으며, 자살의 기왕력이 많다. 여성에서 병은 급속도로 진행한다. 간경변, 뇌의 변화도 더 급속도로 발전한다. 여성의 음주는 가정 생활에 영향을 미친다. 치료를 시작할 때, 여성 환자는 이혼 또는 별거한 경우가 많다. 여성의 경우, 건강과 가족문제가 치료의 동기가 된다. 남성의 경우, 음주로 인한 직장과 법적 문제 등이 치료 동기를 유발하는 경우가 많다.

동반된 정신과적 증상 및 질환에 대한 평가가 필요 가족 내에서의 역할을 평가 가족 구성원의 문제를 평가 및 회복이 필요 여성 환자에서는 치료를 시작하면서 신체적 영향에 대한 철저한 검사가 필요 동반된 정신과적 증상 및 질환에 대한 평가가 필요 가족 내에서의 역할을 평가 가족 구성원의 문제를 평가 및 회복이 필요

여성 알코올의존의 치료

Characteristics of AD women Often initiate use as result of traumatic life event physical or sexual abuse Often drawn into use by partner Use for different reasons Women: to improve mood Men: for sensation seeking, to enhance social status More severely affected, become addicted sooner More serious health problem Seek treatment later, less likely to seek treatment Once in treatment, women do as well as or better than men

Barriers to treatment entry Lack social support Experience more negative influences from partners Social stigma and guilt More likely to live in poverty, fewer economic source Have more responsibilities for children and childcare If have children, tend to avoid treatment Fear losing children Domestic violence Lack of gender-specific service 여성은 stigmatizing experience 에 더 예민하게 반응한다.

What women want: service elements Women only groups Specific groups addressing Eating issue Parenting, loss of parent role Domestic violence Individual therapy available initially Child care

To enhance women’s approach Negative effects in treatment setting blame a patient for relapse Punitive approaches: shaming for past behavior and for relapse Women may be more sensitive to negative or stigmatizing experiences Forcing patients to overcome barriers to accessing treatment does produce a group with a greater motivation

Better approach for women AD Focus on a individual patient and personal empowerment Person-centered, collaborative care improves outcomes for chronic conditions Empowering women in clinical settings may help them develop better control and power in the rest of their lives As women’s personal control and power increase, women will be likely to overcome the risk factors of staying sober To improve their quality of life, thus reduce the risk of relapse In addiction treatment Teaching methods for adapting to and maintaining alcohol-free lifestyle Improve motivation, increase hope and optimism

Relapse prevention needs Importance of social supports and networks Depression and negative feeling are more common triggers among women Return to treatment following relapse

Women’s Recovery Association Program Core Treatment Group Specialized treatment Group Food and feelings : over-eating, under-eating, compulsive exercise, negative body image Creating Safety : Trauma Mommy & Me : perinatal period Parenting : parenting skills program After care program After process Group Relapse prevention Specialized treatment

Women’s Recovery Association Program Core Treatment Group about Alcohol problem about Emotional problem Recovery Education Book reading Lecture Audio-visual Education (film, video, etc.) Motivational Enhancement therapy Relapse prevention Program Coping Skills Training Cognitive therapy for Depression Anger management therapy Relaxation Training Meditation program Art therapy Psycho drama or Drama therapy

여성병동 프로그램 월 화 수 목 금 아침모임 동기강화 시청각 고위험 상황분석 분노관리 강의 점심 식사 / 투약 / 휴식 10:00 ~10:30 아침모임 10:40 ~12:00 동기강화 시청각 고위험 상황분석 분노관리 강의 12:00 ~1:30 점심 식사 / 투약 / 휴식 1:30 ~3:00 재발예방 종이접기 Psycho drama 미술치료 인지행동 치료 -우울증- 3:00 ~4:00 음악치료 명 상 요 가 음악치료실 병동 운동치료실

카프병원 10주 프로그램 고위험상황 프로그램: 고위험 상황의 분석 및 대처하기 동기강화 프로그램 재발예방교육 자서전 프로그램 분노관리프로그램: 감정조절의 기술에 대해서 인지행동치료: 우울증 및 부정적 감정의 조절에 대해 광치료

Need of Unit Environment through our experience Enough number of staff members in unit Keep rules of the unit Need one staff to integrate a certain condition understanding the interpersonal relation splitting and projection low self-esteem keep individual issue a secret supervisor Careful observation alcohol intake: regular & irregular monitoring suicidal attempt

Medications for Relapse Prevention of Alcohol Dependence

Pharmacotherapy: antidepressant Consider the followings when adding an antidepressant to the medication regime (Johnson, Am J Psychiatry 2010; 167(6): 630–639) The patient does not meet DSM-IV-TR criteria for major depression, and the reported “gloominess” seems to lift as her drinking outcomes improve, particularly if there are fewer episodes of heavy drinking or increasing periods of abstinence. SSRIs have mainly shown added benefit in comorbid alcohol-dependent and depressed patients when the symptoms with marked dysphoric mood suicidal ideation (Cornelius et al., 1997) The patient's age of problem drinking onset should be determined more accurately because SSRIs can trigger an increase (rather than a decrease) in alcohol consumption among late-onset alcoholics. Am J Psychiatry 2010; 167(6): 630–639

Pharmacotherapy: antidepressant Mirtazapine A naturalistic study suggest that the use of mirtazapine for the patients with alcohol dependence with depressive disorder is accompanied by clinical improvement in their mood and alcohol craving. (Yoon et al., 2006)

Pharmacotherapy: Naltrexone Naltrexone, mu-opioid antagonist approved by FDA in 1994 for the treatment of alcohol dependence anti-drinking properties : cortico-mesolimbic dopamine system modulation Anton et al., 2006: effective in the COMBINE study Its therapeutic response was enhanced among those with a family history of alcoholism (Krishnan-Sarin et al, 2007) Naltrexone should be provided at a dose that escalates up to 100 mg/day after the patient has been abstinent for 3 to 5 days. Common adverse events : nausea and somnolence Treatment should be continued for as long as possible (i.e., at least 2 months).

Pharmacotherapy: Acamprosate NMDA/ GABA receptor modulator Acamprosate is available in 333 mg / tablet. Dosing is determined by weight. 60 kg: 1998 mg, 6T, < 60 kg: 1332 mg, 3T It is not metabolized but is eliminated by renal excretion, therefore should be given cautiously with renal impairment. Most commonly side effect: transient diarrhea, headache Combination Pharmacotherapy: Naltrexone plus Acamprosate Pharmacokinetic and behavioral assessments of combining naltrexone and acamprosate have found the combination to be safe. Naltrexone decreases alcohol consumption and acamprosate stabilizes abstinence. Synergic anti-craving effect

Pharmacotherapy: Topiramate Two large-scale, randomized, placebo-controlled, clinical trials to improve all drinking outcomes including a reduction of heavy drinking and a promotion of abstinence (Johnson et al., 2003; 2007) Decrease its anti-drinking effects by cortico-mesolimbic dopamine system modulation through the facilitation of GABA function and the antagonism of glutamate activity (White et al., 2000; Johnson, 2005) Topiramate is generally well tolerated Common adverse events: paresthesia, taste perversion, anorexia, and difficulty with concentration. Topiramate should be initiated at a dose of 25 mg/day and titrated over 8 weeks up to 300 mg/day : careful titrating slowly The efficacy appears to be evident at a dose as low as 100 mg/day. Most patients need maintain for 6 months to 1 year to increase a remission. Am J Psychiatry 2010; 167(6): 630–639

Monitoring BAC Breath alcohol content Blood alcohol content Ɣ-GTP

Summary Need to help patients enter the proper treatment Multiple treatment strategies alcohol problem comorbidity: emotional problem relapse prevention pharmacotherapy both individual therapy and group therapy