노인 약물 요법 한국산재의료원 안산중앙병원 약제팀 고 동 환

노인의 약리학적 특성 1. 노인의 약동학적 특성(Pharmacokinetics) A. 흡수 감소, 능동수송기전의 변화 B. 분포 신체구성비 변화, 혈장 단백결합변화, 혈류량 변화 C. 대사 간혈류량 감소, 간중량과 부피 감소, 간효소 활성 변화 D. 배설 신혈류량 감소, 사구체 여과율과 세뇨관 분비능 감소

노인의 약리학적 특성 2. 노인의 약력학적 특성(Pharmacodynamics) 생화학적 또는 생리적인 약리효과와 작용기전인 약력학적 측면에서는 노화의 영향이 제대로 규명되지 못함. - 수용체의 양적 변화 및 친화성 변화  수용체 민감성 변화 - 이차전령물질(Secondary messenger) 및 세포 반응 성 변화  세포내 신호 전도성 변화  작용부위의 약물반응 감소

노인 질환의 특수성 1. 노화(Aging) 비가역적이며, 예측가능하고 불가피한 진행과정이 사망까지 지속되고, 모든 사람에게 보편적으로 진행되는 생물학적과정  기관의 조직 및 기능의 감소, 체성분의 변화 2. 특징 - 노화과정의 개인별 차이가 큼 - 단기간에 걸쳐서 질병의 발생  사망 - 질병 증상이 불충분하거나 변형된 양상으로 나타남 - 여러 질병이 복합적으로 발생  다중약물처방(Polypharmacy)

노인 질환의 특수성 3. 노인에게 가장 흔한 질환 ( I- series) Immobility(거동불능) Instability(불안정성) Incontinence(실금) Intelectual impairment(지적능력 저하, 인지장애) Infection(감염) Impairment of vision & hearin(시력 및 청력장애) Irritable colon(대장 민감성 증가) Isolation(depression, 우울증) Inanition(malnutrition, 영양실조) Impecuniosity(poverty, 빈곤) Iatrogenesis(의인성 질환) Insomnia(불면증) Immune deficiency(면역결핍) Impotence(발기부전)

약물요법시 주의사항 1. 기본 고려 사항 1) 치료의 유익성과 위험성 (Therapeutic benefit & risk) 1. 기본 고려 사항 1) 치료의 유익성과 위험성 (Therapeutic benefit & risk) - 가장 중요하게 고려해야 할 사항 - 확실한 효과와 최소한의 독성을 갖는 약물 선택 2) 용량 ( Dose) - 환자의 상태에 따라 적절한 용량 조절 필요 - 치료역이 좁은 약물의 초기 용량 ; 성인 용량의 1/3 ~ 1/2 정도

약물요법시 주의사항 3) 약물요법의 복잡성 약물 복용 방법이 복잡  복약 순응도 저하 - 처방약물 수, 복용 빈도 등을 최소화, 단순화 4) 비용 (Cost) - 경제적 부담  복약순응도 저하 - 동일 효능,효력을 지닌 의약품중 저가 의약품 선택

약물요법시 주의사항 5) 순응도( Patient compliance) - 하루 1회 또는 2회 정도로 약물 복용 횟수를 간편하게 함 - 약물 복용시간을 일상생활에 맞추어 줄 것(기상 직후, 식사시간 전후, 취침 전 등) - 보호자에게 약물의 내용과 부작용에 대한 설명 - 약물 복용에 대한 상담을 맡아줄 의료인 또는 약사의 연락처 제공 - 약을 담는 용기, 설명서, 약 복용 달력 등 제공 - 환자가 지속적으로 약을 처방받을 수 있고 계속 구입하여 복용할 수 있다는 데 대한 확신을 줄 것 - 최신 약물 처방 내용과 약물 정보 제공 - 환자에 대한 약물 복용 필요성의 지속 교육 - 비처방약물(일반의약품)의 복용 가능성 고려 - 인지기능의 문제(치매 및 우울증)에 대한 정기적 평가

약물요법시 주의사항 2. 일반적 원칙 1) 일반의약품, 한약, 건강보조식품 등 환자가 치료목적으로 복용하는 모든 물질을 파악한다. 2) 치료적 유익성이 확실한 경우에만 약물을 사용한다. 3) 처방하는 의약품에 대한 약리학적 특성 및 잠재적 유해반응을 파악하고 있어야 한다. 4) 천천히 투여를 시작하고, 천천히 용량조절을 진행한다(Start slow, Go slow).

약물요법시 주의사항 5) 충분히 치료한다(Treat adequately). 약물유해반응을 예방하려는 목적에 치중하여 치료효과를 충분히 나타내지 못하는 용량으로 의약품을 투여하는 것은 지양하여야 한다. 6) 복약 순응도를 높일 수 있도록 노력한다. 약물요법을 통해 기대하는 치료 목표와 복약방법에 대해 환자와 충분히 대화한다. 7) 신약 사용 시에는 특히 주의한다. 노인에 대해서 신약의 평가가 충분히 이루어지지 않아 치료 유익성 대비 치료위험성 비율(Therapeutic benefit-risk ratio)을 알 수 없는 경우가 많다. 8) 약물치료 이외의 방법을 고려한다 (Non-drug alternatives).

약물요법시 주의사항 3. 다중약물처방(Polypharmacy) 1) 정의 - 환자 한 명에게 여러가지 약물을 투여할 때 부적절하게 과도한 약물의 투여 - 임상적 적응증에 해당하지 않는 한 개 이상의불필요한 의약품이 포함된 약물요법, 또는 5개 이상의 의약품을 투여하는 약물요법 - 부적절한 개수, 빈도, 용량으로 약물을 처방하거나 불필요한 약물을 사용하는 것

약물요법시 주의사항 2) 예방 - 환자가 의료기관에 내원할 때, 복약 중인 모든 의약품을 주기적으로 가져와서 의료진과 함께 확인하도록 한다. (일반의약품, 한약 등) - 환자에게 투여되는 모든 의약품의 성분명과 약효를 확인하고, 환자에게도 자신이 복약중인 의약품을 수시로 확인하는 습관을 가지도록 교육한다. - 의약품을 처방하는 경우에는 반드시 임상적 적응증에 해당되는 경우에만 처방 한다. - 처방한 의약품에 의해 생길 수 있는 부작용의 위중도와 발생빈도를 알고 있어야 한다.

약물요법시 주의사항 - 치료유익성이 확실하지 않은 의약품은 투여를 중단한다. - 노화로 인한 약동학적 변화에 따라 노인환자에서 약물 로 인한부작용의 위험이 높아질 수 있음을 이해하고 있어야 한다. - 치료유익성이 확실하지 않은 의약품은 투여를 중단한다. - 임상적 적응증에 해당되지 않는 의약품은 투여를 중단한다. - 가급적 독성이 적은 의약품으로 대체하기 위해 노력한다. - 약물 처방의 악순환(약물 부작용 증상을 다른 약물로 치료하려는 것)의 위험성에 대해 항상 주의를 기울여야 한다. - 가급적 “한 가지 질환에 한 가지 약물을 하루 한 번 복용”하게 되도록 노력한다.

약물요법시 주의사항 4. 약물 상호작용( Drug interaction) - 한 약물의 효과가 이미 투여중이던 다른 물질(다른 약물, 음식물, 건강보조식품 등) 또는 동시에 투여하기 시작한 다른 물질에 의해 측정이 가능할 정도로 변형되는 것 - 분류 ; 약물-질병, 약물-약물, 약물-음식물, 약물-건 강보조식품 약동학적 상호작용, 약력학적 상호작용

약물요법시 주의사항 1) 상호작용의 기전 A. 약동학적 상호작용 - 한 약물이 다른 약물의 흡수, 분포, 대사, 배설 과정에 영향을 미치는 상호작용 - 약동학적 지표의 변화로 측정 ① 흡수의 변화 - 소화관 내 pH 변화, 동시 투여한 약물간의 물리 화학적 작용, 위배출속도의 변화, 장운동의 변화 ② 분포의 변화 - 병용 투여된 다른 약물에 의한 단백결합의 치환, 조직 과 약물결합의 변형, 조직으로 약물의 능동수송되는 과 정의 변화

약물요법시 주의사항 ③ 대사의 변화 간의 산화효소계인 CYP 대사과정의 효소 활성 또는 억제에 의한 약물 상호작용 대사 유도 : Phenobarbital , phenytoin 대사 억제 : cimetidine, itraconazole ④ 배설의 변화 신혈류량의 영향 사구체여과 변화 ; 디기탈리스 강심배당체 수송체 능동수송변화 세뇨관분비 변화 요 pH 변화  세뇨관 재흡수 변화

약물요법시 주의사항 B. 약력학적 상호작용 - 약동학적 지표의 변화 없음 - 약물의 약리작용 또는 약리작용에 수반 되는 생리학적 효과를 변화시키는 상호작용 ① 상가적, 상승적 상호작용, 복합독성 두 약물의 병용시 효능 또는 독성이 증 가 ; Aminoglycoside계 항생제- NSAID계 진통제  신기능 저하 부작용 증가

약물요법시 주의사항 ② 길항적 상호작용 두 약물의 병용시 효능 또는 독성 감소 ; Vit.K – 경구용 항응고제 효능감소 ③ 약물수송기전의 변화에 의한 상호작용 병용 투여된 다른 약물에 의해 약물의 작용 부위로의 이동 억제 ④ 체액 및 전해질 균형의 변형에 의한 상호작용 ; Thiazide 이뇨제- Digoxin  독성 증가

약물요법시 주의사항 - 임상의가 사용하고 있는 약물의 약력학·약동학적 지식 및 발생 가능한 약물의 상호작용에 관한 지식을 습득 2) 상호작용을 최소화하기 위한 원칙 - 비처방의약품을 포함하여 환자에게 투여되는 모든 약물을 규명, 기록 환자에서 약물을 새로 추가 또는 변경하여 처방시 참조 - 임상의가 사용하고 있는 약물의 약력학·약동학적 지식 및 발생 가능한 약물의 상호작용에 관한 지식을 습득 - 병용투여되는 약물의 숫자를 최소화,이때 가능하면 치료지수가 큰 약물들을 사용

약물요법시 주의사항 - 환자의 임상적 상태가 유해한 약물상호작용이 발생할 가능성이 큰 경우에 해당하는지 평가 - 환자의 임상적 상태가 유해한 약물상호작용이 발생할 가능성이 큰 경우에 해당하는지 평가 - 약물병용요법 중에 환자상태가 악화될 경우에는 유해 약물 상호작용의 가능성을 주의 깊게 확인 - 약물상호작용에 관한 정보가 없는 새로운 약물을 병용 투여할때는 약물 상호작용의 가능성에 대해 주의 깊게 관찰 - 약물대사효소 유도 및 억제작용이 큰 약물을 병용할 때는 유해한 약물 상호작용의 가능성에 대해 특히 주의해서 관찰하고, 필요한 경우 혈중약물농도를 관찰하면서 약물요법을 시행

약물요법시 주위사항 3) 약물 상호 작용의 유형 A. 약물- 질병 상호작용 - 약물사용으로 인한 질병의 악화되는 경우 - 약물사용으로 인한 질병의 악화되는 경우 - 노인 ; 질병과 약물 유해반응을 구별하기 어려움

약물요법시 주의사항 노인에서 중요한 약물- 질병 상호작용 예 1 질 병 약 물 약물유해반응 고혈압 약 물 약물유해반응 고혈압 NSAIDs, Pseudoephedrine, Amphetamines 교감신경 항진으로 인한 혈압 상승 골감소증 Corticosteroids 골절 위험성 기립성 저혈압 Diuretics, Levodopa, TCAs, Vasodilators 어지럼증, 낙상, 실신, 고관절 골절 녹내장 Anticholinergics 녹내장 악화 하부요로 폐쇄 Anticholinergics, Antihistamines, GI tract antispasmodics, Muscle relaxants, Antihypertensives, Decongestants, Oxybutynin, Flavoxate, Tolterodine 요 정체 및 요 저류

약물요법시 주의사항 노인에서 중요한 약물- 질병 상호작용 예 2 질 병 약 물 약물유해반응 당뇨병 Corticosteroids 질 병 약 물 약물유해반응 당뇨병 Corticosteroids 고혈당 만성폐쇄성 폐질환 β-blockers 기관지 수축 Opioids, Sedatives 호흡억제 불면증 Decongestants, Theophylline, Methylphenidate, MAOIs, Amphetamines 중추신경계 자극 작용 우려 소화성 궤양 Anticoagulants, NSAIDs 상부 위장관 출혈 스트레스성 요실금 α-blockers, Anticholinergics, TCAs, Long-acting BDZs 다뇨증 유발, 요실금 악화 치매 Anticholinergics, Anticonvulsants, Levodopa, Benzodiazepines, Opioids, Antidepressants, Antipsychotics 의식혼탁, 섬망증가

약물요법시 주의사항 노인에서 중요한 약물- 질병 상호작용 예 3 질 병 약 물 약물유해반응 식욕부진과 영양실조 질 병 약 물 약물유해반응 식욕부진과 영양실조 CNS stimulants, (Dextroamphetamine, Methylphenidate, Fluvoxamine) 식욕억제 효과 우려 신기능 장애 Aminoglycosides, NSAIDs, Radiocontrast dyes 급성 신부전 전립선 비대 α-agonists, Anticholinergics 요 정체 파킨슨증후군 Antipsychotics 운동장애 악화 혈액응고 장애 및 항응고 약물 치료 Aspirin, NSAIDs, Dipyridamole, Ticlopidine, Clopidogrel 혈액응고 시간 지연, 혈소판 응집 저해 등으로 출혈 위험 증가 저나트륨혈증 Oral hypoglycemics, Diuretics, Carbamazepine 나트륨 혈중 농도 감소 저칼륨혈증 Digoxin 심장 부정맥

약물요법시 주의사항 B. 약물- 약물 상호작용 - 병용 투여하는 약물에 의해 약물의 약동학적 또는 약력학적 특성이 변화하여 발생하는 상호작용 - 비슷한 독성을 갖는 약물을 동시 투여  노인에서 중대한 유해반응 초래

약물요법시 주의사항 노인에서 중요한 약물-약물 상호작용 예 1 약 물 상호작용약물 상호작용기전 상호작용결과 Anticholinergics 대부분의 약물 위 배출속도 저하 약물 흡수율 저하 Metoclopramide 위 배출속도 증가 약물 흡수율 증가 Digoxin Amiodarone, Diltiazem, Quinidine, Verapamil 신장 및 기타 청소율 감소 Digitalis toxicity Antacids, Cholestyramine, Colestipol 흡수 감소 Digoxin 효과 감소 Theophylline Carbamazepine, Phenytoin,Rifampin, Smoking 약물 대사 유도 무호흡 증가 Cimetidine, Enxacin, Ciprofloxacin, Erythromycin 약물 대사 저해 toxicity

약물요법시 주의사항 노인에서 중요한 약물-약물 상호작용 예 2 약 물 상호작용약물 상호작용기전 상호작용결과 Warfarin Aspirin, Furosemide 혈장 단백결합 치환 항응고 효과 증가 Barbiturates,Rifampin, Carbamazepin 약물 대사 유도 항응고 효과 감소 Cimetidine, Omeprazole, Metronidazole, SMX-TMP, Amiodarone 약물 대사 저해 Aspirin 혈소판 응집 기능 변화, GI mucosal Integrity 변화 위장관 출혈 Benztropine Anticholinergics (Antihistamines, TCAs, Thioridazines) Cholinergic receptor 에 대한 상가적 작용 (additive effect) 착란, 요저류

약물요법시 주의사항 노인에서 중요한 약물-약물 상호작용 예 3 약 물 상호작용약물 상호작용기전 상호작용결과 약 물 상호작용약물 상호작용기전 상호작용결과 Methotrexate Peniciillines, Probenecid, Salicylate 신장 세뇨관 능동적 분비 감소 toxicity Phenytoin Barbiturates, Rifampin 약물 대사 유도 간질 발작 빈도 증가 β-blockers Digoxin, Diltiazem, Verapamil 심장 전도에 영향 서맥, 심장 차단 Diuretics ACE inhibitors, α-blockers, Levodopa, TCAs, Phenothiazine, Vasodilators 기립성 저혈압 낙상, 실신 NSAIDs 신장 투과성 감소 신기능 저하

노인 주의 의약품 노인환자에게 피해야 할 약물의 기준 1) Beer’s criteria - 노인에게 사용하기에 부적절한 처방약물의 분류를 제시한 기준서 - 처방시 평가해야 할 환자의 질병상태, 부적절한 약물, 용량, 치료기간 제시

노인 주의 의약품 2) 한계점 - 부작용 자료에 대한 문헌조사에 한정 (임상자료의 미반영) - 임상전문가들의 합의에 의존 - 연구대상 환자군의 편중성 (외래내원환자, 간호요양시설 거주환자) - 대체약물이 국내 현실과의 괴리

노인 주의 의약품 2. 노인에게 투여 시 주의할 의약품 1 노인 주의 의약품 성분(계열) 노인 주의 의약품 해당 사유 근이완제, 진경제 ; Methocabamol Oxybutynin(서방형제제 제외) 항콜린성 부작용과 과도한 진정작용이 우려됨. 치료 용량 내에서 유효성이 낮음. 위장관계 진경제 ; Dicyclomine Clinidinium-Chlordiazepoxide Hyoscine, Hyoscyamine 강한 항콜린성 부작용이 우려되며, 치료 용량 내에서 효과가 입증되어 있지 않음. 가능한 노인에게 투여를 피할 것을 권고함. 항콜린성제제, 항히스타민제 ; Chlorpheniramine Cyproheptadine Diphenhydramine Hydroxyzine 착란(confusion) 및 과도한 진정 부작용 발생 가능성이 우려됨. 항콜린성 부작용이 우려되므로 항콜린작용이 없는 항히스타민제로 대체하여 사용할 것을 권고함. 알러지 반응 치료 시에는 치료효과을 나타내는 최소용량을 사용할 것을 권고함.

노인 주의 의약품 노인에게 투여 시 주의할 의약품 2 노인 주의 의약품 성분(계열) 노인 주의 의약품 해당 사유 노인 주의 의약품 해당 사유 항콜린성 부작용과 과도한 진정작용이 우려됨. 치료 용량 내에서 유효성이 낮음. 위장관계 진경제 ; Dicyclomine Clinidinium-Chlordiazepoxide Hyoscine, Hyoscyamine 강한 항콜린성 부작용이 우려되며, 치료 용량 내에서 효과가 입증되어 있지 않음. 가능한 노인에게 투여를 피할 것을 권고함. 항콜린성제제, 항히스타민제 ; Chlorpheniramine Cyproheptadine Diphenhydramine Hydroxyzine 착란(confusion) 및 과도한 진정 부작용 발생 가능성이 우려됨. 항콜린성 부작용이 우려되므로 항콜린작용이 없는 항히스타민제로 대체하여 사용할 것을 권고함. 알러지 반응 치료 시에는 치료효과을 나타내는 최소용량을 사용할 것을 권고함.

노인 주의 의약품 노인에게 투여 시 주의할 의약품 3 노인 주의 의약품 성분(계열) 노인 주의 의약품 해당 사유 Amiodarone QT 간격 변화, 심실성 부정맥 유발 우려됨. 노인에서 유효성 낮음 Amitriptyline 항콜린성 부작용, 과도한 진정작용 우려됨. Methylphenidate( 서방제 제외) 과도한 중추신경 흥분 작용 우려됨. 식욕억제제 ; Diethylpropion, Mazindol, Sibutramine, Phentermine, Phendimetrazine 의존성 유발 우려됨. 고혈압, 협심증, 심근경색 유발 가능성 우려됨. 반감기가 긴 benzodiazepine ; Chlordiazepoxide, Diazepam, Flurazepam, Quazepam 노인에서 혈중 반감기가 더욱 길어지므로 과도한 진정 부작용이 우려되며 이로 인한 낙상 및 골절 위험이 증가함. 반감기가 짧은 약물로 대체 사용할 것을 권고함.

노인 주의 의약품 노인에게 투여 시 주의할 의약품 4 노인 주의 의약품 성분(계열) 노인 주의 의약품 해당 사유 반감기가 짧은 benzodiazepine (1일 투여용량이 제시 용량을 초과할 경우에 한해서 노인주의 의약품에 해당됨) ; Alprazolam > 2mg/day Lorazepam > 3mg/day Triazolam > 0.25mg/day 하루 총 투여량이 제시된 용량을 넘을 경우 과도한 진정 부작용이 우려됨. Ketorolac 전신적 투여시 무증상 위장관병증 가능성이 우려됨. Meperidine(= Pethidine) 착란 유발 가능성이 우려됨. 동일한 치료효과를 나타내는 타 마약성 진통제에 비해 대사산물로 인한 신경독성 등 부작용이 많음. Indomethacin NSAIDs 계열 약물 중 중추신경계 부작용이 가장 큼.

노인 주의 의약품 노인에게 투여 시 주의할 의약품 5 노인 주의 의약품 성분(계열) 노인 주의 의약품 해당 사유 반감기가 길고 비선택적 NSAIDs (최고용량으로 장기간 투여하는 경우 주의 의약품에 해당됨) ; Naproxen, Oxaprozin, Piroxicam 위장관 출혈 부작용이 우려됨. 혈압 상승 부작용이 우려됨. 신부전 및 심부전 유발 가능성 우려됨. Ticlopidine Aspirin 에 비해 약물 치료반응이 더 우수하지 않고, 약물 부작용 발생 빈도는 더 높음. 자극성 대변완화제를 장기간 투여할 경우(단, 마약성 진통제를 투여하는 경우는 제외함) ; Bisacodyl 장기능 저하를 악화시킬 수 있음. Fluoxetine(매일 투여할 경우 주의 의약품에 해당됨) 반감기가 길고, 과도한 중추신경계 흥분 및 수면주기장애를 일으킬 수 있음. Cimetidine 착란, 환각 등 중추신경계 부작용 발생 빈도 높음.

감사합니다.