Case 2006년 3월 3일 응급의학과 R2 김현진

김 0 목 84/M Chief Complaint Duration PHx Dyspnea 1시간 20분전 HTN/DM/Tbc/Hepatitis(+/-/-/-) ’99년 고혈압 진단 후 경구약 복용중 ’01년 cerebral infarct 으로 신경과 방문 ’01년부터 치매 증상 보임

Present illness 1시간 20분전 저녁에 죽을 먹고 수차례 구토하며 호흡곤란과 흉부 불편감 호소하여 방문한 개인병원에서 좌측 흉막삼출액이 발견되어 이에 대한 치료위해 응급진료센터에 전원

Review Of System Fever/chill (-/-) Headache/Dizziness(-/-) Cough/sputum/dyspnea(-/-/+) Chest pain/chest discomfort/palpitation(-/+/-) Nausea/vomiting(-/+) Abdominal pain/diarrhea/constipation(-/-/-)

Physical Examination G/A V/S Acute ill-looking appearance Alert mental status, but not communicable d/t dementia Agitation(+) V/S BP 130/70 mmHg PR 118 bpm BT 36.9℃ RR 24 rpm Oxymetry 92% Chest Decreased breathing sound on LLF Regular heart beats without murmur

Left side total hazziness is seen probably from effusion. Lucent area is seen at left middle lung area and lateral aspect of left lower lung field suggesting bullare or pneumothorax. Mediastinal shifting to the right side is seen.

Lab WBC/Hb/Hct/Plt 6270/uL 14.4 g/dL 42% 205k/uL PT/INR/aPTT 13.6 sec, 1.07, 34.5sec ABGA 7.422/60.5/27.7/18.2/-4.2/91.8% BUN/Cr 22.6/1.2 mg/dL Na/K/Cl/tCO2 140/4.3/104/18 mmol/L Glu 236 mg/dL AST/ALT 26/16 IU/L CK, CK-MB, TnT 45U/L, 1.7 ng/mL, <0.01 ng/mL U/A Glu 4+/WBC 2+/Many bacteria

Impression Pleural effusion, Lt Hypertension Old cerebral infarct Dementia

Plan O2 supply by nasal prong ABGA Chest X-ray Thoracentesis Chest CT

Progress 21:50 응급진료센터 방문 23:40 2시간째 흉부 CT 촬영 00:20 호흡기내과 입원장 발부 21:50 응급진료센터 방문 23:40 2시간째 흉부 CT 촬영 흉막삼출액의 양이 많아 폐암 의심 00:20 호흡기내과 입원장 발부 1:00 Thoracentesis 2차례 실패 4:10 ABGA 후 bivon 80mEq IV 7.283/75.4/27.8/13.3/-11.2/93.4% 5:40 BP 77/35 mmHg, PR 139 bpm 6:00 Subclavian line access (CVP12cmH2O) 6:10 BP 94/67 mmHg, PR 137 bpm 6:30 ABGA 재검사 7.415/54.1/41.1/26.6/2.5/88%

IMP) Hydropneumothroax in the Lt. side, rule out esophageal rupture with posterior mediastinitis. Advise. Endoscopy or clinical correlation.

Progress 6:40 내과 입원 취소 8:20 흉부외과에서 양쪽 흉관 삽입 8:50 의식 저하되어 기관 삽관후 호흡기 연결 6:40 내과 입원 취소 8:20 흉부외과에서 양쪽 흉관 삽입 Foul odor, dark brownish color fluid 식도 파열 의심되어 소화기내과에 내시경검사 의뢰 8:50 의식 저하되어 기관 삽관후 호흡기 연결 9:20 심정지 발생 Witnessed by EM doctor CPR time 22mins Result Survival 14:00 소생시도포기 상태에서 사망

Moderate amount of pleural effusion is noted in the Lt. pleural space. Subcutaneous emphysema is suspected in the Rt. supraclavicular area.

Boerhaave syndrome Full-thickness perforation of the eosphagus Sudden rise in intraesophageal pressure ¾ : sudden, forceful emesis Coughing, straining, seizures, childbirth Alcohol : male Distal esophagus on the left side