Clinical Pathway 필요성과 개발과정 박문성 아주대학교 병원 적정진료관리실장 (소아청소년과)

History Critical Path Method 1940년대 초 ‘Manhattan Project’에 일부 적용되었으나, 시작은 1950년대 James E. Kelly와 Morgan R. Walker에 의해 개발되었다. CPM은 일반적으로 건설, 항공우주, 방위 엔지니어링 등 여러 개의 연관된 서로 다른 사업을 수학적인 분석으로 개선하는데 사용 Slack Time: LST – EST (or LFT – EFT) Critical Path: Slack Time = 0인 Path Project의 진행을 예측,파악 전체 공정 시간 예상 약점, 부분적인 지연 등 Project 중 자원의 활용도

History In 1983, DRG system was introduced in USA. In 1985, Karen Zander & Kathleen Bower translated critical pathways into clinical pathways at New England Medical Center, Boston, USA. Improve efficacy Finish work in a set time In 1996, NLM introduced critical pathway

Clinical Pathway 정의: 특정 환자집단에 대해 최상의 진료를 효율적으로 제공하기 위해 진료활동의 내용과 시점을 정의한 치료계획 Evidence Based Patient centered Efficient/Effective Safe 목적 To improve patient care To maximize the efficient use of resources To help identify and clarify the clinical processes To support clinical effectiveness, clinical audit and risk management

Why Clinical Pathway?

Why Clinical Pathway?

Why Clinical Pathway?

CP의 도입 배경 우리나라 진료의 질적 수준을 향상 + 진료원가 절감의 노력 1994년 : 행위별수가제의 문제점 해결 위해 DRG 단계적 도입 건의 1997년 2월 ~ 2001년 12월 : 5년간 시범사업 실시 2002년 1월 ~ 현재 : 본 사업 실시, 희망하는 요양기관 대상으로 선택적 2012년 7월 : 4개과 7개 질환 병/의원 적용 2013년 7월 : 4개과 7개 질환 종합병원 이상 적용 2014년 : DRG 적정성 평가 시행 진료의 질적 수준을 향상 + 진료원가 절감의 노력

CP 개발 및 관리의 필요성 재원일수 단축 보험 삭감률 감소 불필요한 자원 낭비 감소 비용절감을 통한 병원수익증대 진료절차의 표준화를 통한 의료분쟁감소 진료결과의 향상 부서 및 직원간 협조, 의사소통 증진 의사간 진료수준의 차이 감소 환자교육 및 체계적인 진료과정을 통한 만족도 증진 변이 및 이탈 건 분석을 통한 의료의 질적 문제 파악

CP의 장점 재원기간 단축 자원 사용량이 감소 과정이나 결과 변이가 감소 의료사고 감소 재 입원률이 감소 환자의 합병증 발생률이 낮아짐 치료계획이 공유되어 의료진 사이에 의사소통이 증진 환자의 치료과정에 대한 이해가 증진되어 교육 효과가 높음 환자/직원 만족도 증가 전공의 및 학생 교육에도 도움

CP의 단점 진료의 자율권 침해 의료의 질 저하 의료과오의 위험 진료과정의 표준화로 인한 자율권한 박탈 의학적 연구 소홀 혁신이나 발전이 저해 의료과오의 위험 무리한 CP 적용 의학적 판단을 흐림

CPG(Clinical Practice Guideline) 정의 특정한 임상적 상황에서 의료진과 환자의 적절한 의사결정에 도움을 주기 위하여 제공되는 체계적으로 개발된 권고 목적 의료의 안전관리(risk management)를 위한 진료지침 질 관리를 위한 진료지침 교육을 위한 진료 지침 규제를 위한 지표 지침

CPG(Clinical Practice Guideline)

CPG(Clinical Practice Guideline)

CPG(Clinical Practice Guideline)

CPG (Clinical Practice Guidelines) CP vs. CPG CP (Critical Pathway) CPG (Clinical Practice Guidelines) 대상환자의 주 치료과정에 대한 표준화된 도식 의사결정 도구 진료의 질과 효율성(efficiency)에 중점을 둠 치료의 적정성을 강조 기관의 특성을 반영하여 기관별로 개발된 지침 국제적 표준 임상진료지침을 수행하기 위한 도구 CP 개발을 위한 기본자료 시간-업무내용 교차표로 나타냄 교과서적 형태를 따름

CGP (Clinical Practice Guideline) CP vs. CPG CGP (Clinical Practice Guideline) 전파 · 실행 CP (Critical Pathway)

CP의 적용 범위 C P 시 작 점 전체진료: 최초 진료 시부터 추후관리가 끝날 때까지 응급실, 외래 입원 진료 퇴원 후 진료 C P 시 작 점 전체진료: 최초 진료 시부터 추후관리가 끝날 때까지 입원진료: 입원 시 혹은 수술 시에 시작되고 퇴원 시에 종료 특수적용: 외래 수술 환자 혹은 신장투석 환자를 대상으로 함

CP 개발 시 염두에 둘 사항들 CP의 궁극적인 목표는 질 향상 CP는 변할수 없는 규격화된 진료과정을 의미하는 것은 아님 대상환자의 60-80%적용 CP는 변할수 없는 규격화된 진료과정을 의미하는 것은 아님 CP 개발은 환자진료에 관련된 모든 사람이 참여 개발된 CP는 모든 사람이 쉽게 사용할 수 있어야 함 CP의 궁극적인 목표는 질 향상 CP는 질 향상이 필요한 시스템의 문제를 해결하는데 사용됨 CP는 대상질환군의 진료과정을 통합한 것 모든 CP에는 변이가 있음

CP의 기본 구조 시간-업무 교차표(time-task matrix) 일종의 규격화된 진료과정을 보여줌으로써 한눈에 전 진료과정을 파악하고 이해하도록 구조화

CP 의 구조 Timeline Preadmission Admission Procedure Post-op Discharge

CP 의 구조 업무 (TASK) Assessment/Monitoring Diet/Nutrition Diagnostic intervention Therapeutic Intervention Medical Intervention Surgical Intervention Patient Activities Patient/Family Education Discharge Planning Key outcomes

CP의 예 TIME TASK

CP의 예 TIME TASK

CP 개발 과정 흐름도 Select topic Gather support Multidisciplinary study group Identify established guidelines Review current practice Involve local staff Identify key area and select goal Develop pathway Prepare documentation Educate staff Pilot and then integrate Regularly review variances

CP 개발 과정 흐름도

CP 개발 과정 흐름도 진단명 선정 관련팀 구성 진료과정 조사 변이분석 진료과정 결정 예비실행 부적절 적절성 여부 적용(지속적 모니터) 필요에 따라 수정 적절성 여부 부적절 적절

CP 개발 과정 – 1. 진단명 선정 선정 기준 개발 • 재원일수 단축 • 진료수익성재고 • 교육요구도 - 수술절차와 회복에 대한 정보 요구 관리적 측면 임상적 측면 • 환자수 • 진료내용의 변이가 적음 • 회복과정이 예견 가능 • 환자관리에 따라 조기 회복 가능 • High risk 대상자가 적음 • 지속적인 서비스가 요구 하부 구조적 측면 • 진료과 협의 용이 • 실행의 용이성 • 대상자의 분포가 일정한 물리적 환경 • 관련부서의 관심

CP 개발 과정 – 1. 진단명 선정 진단명 선정 3-High : 고비용(cost)/ 다빈도(volume)/ 고위험(risk) 변이가 적고, 진료결과가 예측 가능해야 함 노동집약적 효율성 있고 care상의 문제가 적을 것 치료과정에 존재하는 변이의 통합이 가능할 것 - 외과계 수술 또는 내과계 시술이 적합 진단명 선정 관련팀 구성 진료과정 조사 변이분석 예비실행 진료과정 결정 적용(지속적 모니터) 필요에 따라 수정 적절성 여부 적절 부적절

CP 개발 과정 – 1. 진단명 선정 진단명 선정 DRG 질환 타 병원에서 시행 중인 것 관련팀 구성 참고자료가 충분한 것 의료진의 Compliance 진단명 선정 관련팀 구성 진료과정 조사 변이분석 예비실행 진료과정 결정 적용(지속적 모니터) 필요에 따라 수정 적절성 여부 적절 부적절

CP 개발 과정 – 1. 진단명 선정 분석방법: 의사결정 매트릭스 유의 사항 평가 항목에 대한 선정기준의 정의에 대하여 합의가 있다. 그럼에도 불구하고 임상가들은 각각의 기준에 서로 다른 가치를 부여할 수 있다. 또한 목적에 따라 CP의 대상을 달리 선정 할 수도 있다.

CP 개발 과정 – 1. 진단명 선정 적용범위 선정 CP가 시작되어 종료되는 서비스의 시점 넓게는 외래부터 포함하여 퇴원 후 외래 첫 방문 시까지를 포함시킬 수 있음

CP 개발 과정 – 2. 개발팀 구성 팀원의 자격요건 진단명 선정 환자진료에 관여하는 모든 부서의 관계자들로 구성 관련팀 구성 진료과정 조사 변이분석 예비실행 진료과정 결정 적용(지속적 모니터) 필요에 따라 수정 적절성 여부 적절 부적절 환자진료에 관여하는 모든 부서의 관계자들로 구성 각 분야에 대한 풍부한 경험을 가진 책임자급 인물 해당 부서원에게 역할을 교육할 수 있는 자

CP 개발 과정 – 2. 개발팀 구성 구성원 역 할 공통 역할 의 사 CP 진료과정 결정 CP 수행과정의 전반적 관리, 조정 임상결과 중심의 평가틀 개발 및 평가 수행 의사 교육 CP적용 및 효과 분석 목표에 대한 평가 진료의 질 관리와 모니터 간호사 CP 간호과정 결정, 간호수행 전체적인 진료수행 과정의 관리 및 조정 간호팀의 교육 환자용 교육자료 준비 및 상담·교육 약사 투약업무 개발 참여 영양사 영양, 식이 개발에 참여 사회사업가 사회 상담 부분 개발 참여 원무팀 입·퇴원 시점의 업무수행 개발 참여

CP 개발 과정 – 3. 진료과정 조사 객관적 자료가 필요 – 의무기록 검토 환자치료 과정 및 흐름의 각 단계 의사: 전반적인 진료과정에 대해 실제 의사처방에 의해 수행된 내용을 각 사례별로 기재 간호사: 활동 및 처치, 교육 등에 대한 전반적인 간호 활동에 대해 입원부터 시점 별로 정리 시점 내용 진료내용 포함여부 제공시점 및 횟수 환자평가 진단(검사) 투약 처치 교육 진단명 선정 관련팀 구성 진료과정 조사 변이분석 예비실행 진료과정 결정 적용(지속적 모니터) 필요에 따라 수정 적절성 여부 적절 부적절

CP 개발 과정 – 3. 진료과정 조사 객관적 자료가 필요 – 의무기록 검토 환자치료 과정 및 흐름의 각 단계 약사 영양사 사회사업팀 원무팀 진단명 선정 관련팀 구성 진료과정 조사 변이분석 예비실행 진료과정 결정 적용(지속적 모니터) 필요에 따라 수정 적절성 여부 적절 부적절

CP 개발 과정 – 3. 진료과정 조사 의무기록 검토 외부 자료 수집 조사기간에 대한 합의 (검토 의무기록수는 30건~50건 정도) 대상 질병군의 전 진료과정에 대한 의무기록 확인·조사 진료과정의 내용, 진료의 변이, 현 진료의 기초 수준 설정의 기본 자료 외부 자료 수집 합리적인 진료과정 결정 (Evidence Based Practice) 효율성을 높이고 불필요한 일을 예방 외부 자료원 전문 학술지, 학회지 정기 간행물, 서적 건강보험심사평가원의 고시 및 메뉴얼 학술대회 자료, 타 병원 사례

CP 개발 과정 – 4. 변이 분석 변이 (Variance): 대상 환자군이 일반적인 환자 진료 과정을 따르지 않고 적용할 수 없을 만큼 벗어난 경우 변이의 발생 요인 환자상태의 차이 진료수행자의 차이 변이의 예시: 활력증후 측정 빈도, 항생제 사용 기간 등.. 변이에 대한 의료진의 합의 과정이 반드시 필요 진단명 선정 관련팀 구성 진료과정 조사 변이분석 예비실행 진료과정 결정 적용(지속적 모니터) 필요에 따라 수정 적절성 여부 적절 부적절

CP 개발 과정 – 5. 진료과정의 결정

CP 개발 과정 – 5. 진료과정의 결정 ※ 의료진 사이의 의견 조정의 예 사례별 차이점 분석 결정사항 비고 일정 1st line 항생제 차이 주치의 별 차이 Unasyn 단독으로 결정 항생제 사용기간 차이 1 day culture 결과 시 까지 초기 수액 요법의 차이 No consensus 100cc/kg/D로 결정 수혈 기준의 차이 전공의 별 차이 신생아 진료지침 Photo Therapy 기준 예방적 치료를 해옴 AAP guideline Exchange Transfusion 기준 Admission Lab 전공의 set order 별 차이 퇴원 기준 외래 FU 일정 퇴원 후 2-3 day 외래 시행 Lab 내원 당일 T Bil(cap)로 통일

CP 개발 과정 – 5. 진료과정의 결정 의료인용 CP 개발 진단명 선정 관련팀 구성 진료과정에 대한 표준화된 지침 진료과정 조사 변이분석 예비실행 진료과정 결정 적용(지속적 모니터) 필요에 따라 수정 적절성 여부 적절 부적절 의료인용 CP 개발 진료과정에 대한 표준화된 지침 표준 기록지 약속처방 예약된 진료 일정

CP 개발 과정 – 5. 진료과정의 결정 환자용 CP 개발 진단명 선정 일반인이 이해하기 쉬운 용어 사용 관련팀 구성 진료과정 조사 변이분석 예비실행 진료과정 결정 적용(지속적 모니터) 필요에 따라 수정 적절성 여부 적절 부적절 환자용 CP 개발 일반인이 이해하기 쉬운 용어 사용 진료과정을 환자의 관점에서 기술 교육효과를 높이기 위해 단순하게 제작 시각적인 교육효과도 높일 수 있도록 고려 환자의 행동을 유도할 수 있는 방식 선택

CP 개발 과정 – 5. 진료과정의 결정 기타 진단명 선정 관련팀 구성 사용지침 진료과정 조사 변이분석 예비실행 진료과정 결정 적용(지속적 모니터) 필요에 따라 수정 적절성 여부 적절 부적절 기타 사용지침 직원 교육: 전 직원·부서별 교육 실행 계획 작성

CP 개발 과정 – 6. 예비실행 개발된 CP가 효율적으로 업무흐름에 맞게 진행되는지 관련 의료진들의 원활한 의사소통 및 협조 하에서 잘 수행되는지 한 병동을 일정기간 동안 조사 제조업과 달리 각 환자의 개별적인 차이는 일체화된 시스템으로 조절하기 어려움 치료 흐름도에 따라 환자에게 악영향을 줄 수 있음 진단명 선정 관련팀 구성 진료과정 조사 변이분석 예비실행 진료과정 결정 적용(지속적 모니터) 필요에 따라 수정 적절성 여부 적절 부적절

CP 개발 과정 – 7. 적용(지속적 모니터) 지속적인 모니터링이 필요 변이 평가 수행 평가 환자측면 의료진 측면 시스템 측면 진단명 선정 관련팀 구성 진료과정 조사 변이분석 예비실행 진료과정 결정 적용(지속적 모니터) 필요에 따라 수정 적절성 여부 적절 부적절 지속적인 모니터링이 필요 변이 평가 수행 평가 환자측면 의료진 측면 시스템 측면

CP 개발 과정 – 7. 적용 [ CP 적용과정 ] 담당의사 Inclusion Criteria? 경로 적용 시작 변이발생 환자퇴원 변이분석 경로적용 경로중단 일반진료 환자입원 NO YES 경로 적용 불가 경로 적용 가능 [ CP 적용과정 ]

CP 승인 시 검토 사항 CP 적용의 목표/ 개선 point 적용 기준 상세 항생제 적정성 검토 보험기준 적정성 검토 검사, 약제, 영양, 원무 등의 자문 및 협조 프로세스 구축 기타 진료과 요구사항

CP의 평가 CP 변이 분석 CP Drop(이탈)의 핵심적인 원인 규명 CP 결과에 대한 정보수집 CP 재평가 및 재적용

CP의 평가 변이(variance)란? CP에 의한 의료행위 외에 발생하는 환자의 결과나 의료진의 행위 환자 사례관리 계획 안의 Timeline 또는 Task 중 어느 쪽의 어떤 결정사항일지라도 미리 정해진 내용과 다르게 이루어진 상태 또는 기대되어진 결과가 이루어 지지 않은 상태. CP개선이 필요한 영역을 파악하는데 이용 변이 발생이 항상 부정적인 것은 아님 변이 분석은 연속적인 질 향상에 필수

CP의 평가 변이관리 변이 Case의 보고 변이관리에 대한 직원 교육 변이분석 정기적인 회의를 통한 변이관리 정기적인 회의를 통한 변이관리 진료과정 수정에 사용 진단명 선정 관련팀 구성 진료과정 조사 변이분석 예비실행 진료과정 결정 적용(지속적 모니터) 필요에 따라 수정 적절성 여부 적절 부적절

CP의 평가 변이의 원인 환자 변이 의료인 변이 체계 변이 지역사회 변이 합병증 또는 환자상태의 변화 환자나 가족의 결정(예: 검사 거부) 부주의 부적절한 사회적 지원 진단명 변경 CP에 벗어난 처방 부적절한 지시(불필요한 검사나 치료 처방) 응답시간 지체 장비이용 불가 일정상의 충돌 침상 가용성 검사결과의 지연 방문간호사의 부적절한 간호 요양시설 이용 불가

< 퇴원지연 이유에 대한 누적 도수 분포 > CP의 평가 변이 원인 분석 예시 -100 -90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 < 퇴원지연 이유에 대한 누적 도수 분포 >

CP의 평가 CP 결과에 대한 평가 (시행 전 vs. 후) 수행평가 환자측면 환자만족도 임상결과 의료비용 합병증 시스템측면 생산성 재원일수 병원수익 병상회전율 의료제공자 측면 직무만족도 협조정도 자율성 직무스트레스

CP의 평가

CP의 정착 경영진의 적극적인 참여와 지원 의료진의 적극적인 참여 질 향상 활동의 일환으로 지속적인 개선 필요 병원 정보시스템을 이용한 지속적인 모니터링 변이 발생 요인에 대한 수정·보완 병원체계의 문제점 개선

CP의 정착 Clinical Pathway의 단계 Clinical Pathway의 요소 CQI 단계 대상군 선정기준 개발 이용 가능한 자료의 검토 대상 환자군 선정 Clinical Pathway 적용범위 설정 Clinical Pathway개발팀 구성 Find : 개선할 프로세스의 발견 Organize : 팀을 조직 2. Clinical Pathway의 개발 Clinical Pathway의 목표 설정 기존 문헌과 연구결과 검토 목표 달성방법에 대한 가설 설정 내부 진료자료 수집 환자의 진료결과자료 분석 Clinical Pathway 개발 Clinical Pathway에 대한 합의 및 승인 Clarify : 개발 과정에 대한 현행 지식을 명확히 함 Understand : 개발 과정의 변이원인을 이해 Select : 개선 과정 선정 3. Clinical Pathway의 실행 실행과정의 관리 지원 도구의 개발 교육 실시 Plan : 개선활동 기획 Do : 개선 활동 시행 4. Clinical Pathway의 적용결과 측정 Clinical Pathway에 관한 정보수집 개별 사례 관리 자료분석 Check : 자료수집과 분석을 통해 결과를 검토 5. Clinical Pathway의 적용결과 이용 원하는 성과 강화 임상적 과정의 리엔지니어링 Clinical Pathway를 수정하고 갱신하기 위한 촉진 요소 규명 Act : 변화를 유지하고 개선을 지속시키기 위한 활동

Check-평가(PERT/CPM 결과) Do - CPM 모델변경 Act – 잠재적 변화가능성 확인 Plan -Critical Paths의 재개발 잠재적인 변화가능성 확인 Do – Critical Pathway 적용 Check – 변이수집과 분석 Pathway 개발 PDCA Model Pathway 관리 PDCA Cycle

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