ICU case study -AMI- 08802015 박효은

간호사정 Ⅰ. 환자사정 1. 일반적 배경(general background) 환자명 : 김○○ 입원일 : 2010년 5월 7일 진단명 : AMI(급성심근경색증) 연령 : 76세 성별 : 남 종교 : 무 학력 : 중졸

간호사정 2. 건강력(health history) 1) 가계도 건강력은 없으므로 가계도는 생략함 2) 과거력(past history) 과거질환 : 진단명 : 고혈압 발병시기 : 4~5년전 치료기간과 사용약물, 완치여부는 알 수 없음

간호사정 입원경험 : 없음 수술경험 : 과거 수술경험 없음 3) 현병력 (present health state) 발병당시 - 입원전 : 환자는 3주전부터 어지러움증을 호소하였다. 그러다가 입원 당일 chest pain이 심해져 local을 경유하여 건양대병원 ER에 왔고, CCU에 adm 하였다.

간호사정 입원 - 간호사정 당시 : 심한 chest pain을 호소하였으며 부정맥이 나타났다. 또한 쥐어짜듯한 아픔이 지속되다 나아졌다를 반복한다고 하였다. 4) 주증상(chief complains) chest pain

간호사정 3. 신체검진 키 : 160cm 체중 : 56kg * 활력징후 혈압 - 140/90 맥박 – 80회/min

간호사정 소화기계 연하기능 - 정상 치아상태 - 씹는 것은 무리 없이 할 수 있으며 위·아래 모두 틀니를 착용 오심과 구토, 설사, 변비는 없었다. 비위관영양은 하지 않고 입으로 식사(밥보다는 누룽지를 끓인 것이나 죽과 같은 소화가 잘 되는 음식) 장음은 정상이고 완화제 사용은 하지 않았다.

간호사정 심혈관계 심박동수 : 불안정하다. 심계항진 : 없음 흉통 : 다른곳으로 방사되지 않는 chest pain 통증사정도구 VAS-0점 RSS-2점 현기증 : 없음 문제점 : 맥박의 불안정으로 인한 순환장애 우려

간호사정 비뇨기계 소변색 : 정상 1일 소변량 : 1일 소변량은 알 수 없었고 1일 배 설량은 2887.3ml/day 도뇨 경험 : 현재의 질환으로 인해 폴리카테터를 하고 있음

간호사정 근골격계 보행상태 : 팔이나 다리를 자유롭게 움직이실 수 있으나 근력이 부족해 걸을 수는 없다. 근력 : 낮음 보조기 사용 : 없음 ROM 범위 : 정상적 문제점 : 안정을 취해야 하므로 정상적인 관절운동을 할 수 없음

간호사정 신경계 : 의식 : 의식수준 사정결과 Alert 언어·감각·반사능력 : 모두 정상 피부계 별다른 이상 없었음

간호사정 4. 영양 1일 식사량 : 2887.3g 식이형태 : 누룽지를 끓인 것이나 죽과 같은 유동식 5. 개인위생(ADL 평가) 식사는 거르지 않고 매끼 드시나 보행이 불편하고 목욕도 부분목욕만 가능 문제점 : 계속된 침상안정으로 인한 일상생활능력 감소

간호사정 6. 의사소통 및 정서적 상태 의사소통에는 이상이 없으나 눕거나 약간 뒤로 기대기만 해도 숨이 찬다고 하며 신경질을 냄. 또한 연결된 line으로 인해 팔이 아픈 것에 대해 굉장히 화를 내고 예민해져 밤새 한잠도 자질 못함. 지지체계 : 환자가 불편한 이유를 잘 설명해 드리고 이해시키며 가족과 간호사와의 지지체계를 강화하도록 함.

간호사정 7. 활동 및 수면 운동은 하지 않으며 7~8T/day의 정상적인 수면양상 보였으나 입원 3일 후 팔이 아프고 PTCA 후 호흡이 불편하다며 잘 잠들지 못함. 8. 건강관리 입원 전에는 딱히 건강에 대한 관리를 하지 않았음. 음주 : 15년 전 금주 흡연 : 하루에 한갑씩 흡연하나 질병으로 인해 금연하고 있음

간호사정 입원하는 동안에는 질병완화를 위해 계속 침상정을 취하고 계시며 질병과 금연에 대한 교육을 받고 있음. 9. 성적 및 영적욕구 질병으로 인한 성생활이나 종교/신앙의 변화는 없다.

진단적 검사 일반혈액검사 검사 항목 정상치 05-11 임상적 의의 WBC 5000/10000uL 13000 이상 ↑ 감염, 폐렴, 심근경색 RBC 4.510ˇ6백만/uL 3.77 ↓ 각종 빈혈, 수혈증 Hb 14～18g/dl 10.5 ↓ 빈혈 HCT 42～52% 32.0 ↓ 철결핍성빈혈, 빈혈, 부종 MCV 80～94pg 95.5 ↑ 악성빈혈, 거대적아구성빈혈, 재생불량성빈혈

진단적 검사 ⇒ 1. 일반혈액검사에서 대체로 정상이나 WBC의 증가가 나타났다. 2. RBC, Hb, HCT의 감소, MCV의 증가로 빈혈의 임상적 의의가 나타났다.

진단적 검사 일반화학검사 검사 항목 정상치 05-11 임상적 의의 Creatinine 0.8～1.2mg/dl 1.29 ↑ 신기능장애 Protein, total 6.7～8.3g/dl 6.06 ↓ 영양부족, 간경변, 악액질, nephrosis, Albumin 3.8～5.3g/dl 3.41 ↓ 간질환, 신증후군, 영양불량 AST(GOT) 10～34IU/L 86 ↑ 급성간염, 심근경색(OT>PT), 근질환(OT>PT), 악성종양, 폐쇄성황달, 알콜성 간염 ALT(GPT) 7～33IU/L 42

진단적 검사 ⇒ 1. 일반화학검사에서는 대체로 정상이나 Creatine이 약간 상승하였는데 신기능장애를 우려할 정도는 아니었다. 2. Protein total과 Albumin의 수치가 하락하였으나 간질환과 영양불량을 우려할 정도는 아니었다. 3. AST와 ALT수치가 계속 증가한 상태로 있어 심근경색이 계속 진행되고 있고 있는 것을 알 수 있다.

진단적 검사 ⇒ 특수화학검사에서는 Troponin I와 CK-MB가 상승하여 심근손상이 일어난 것을 확인할 수 있다. 항목 정상치 05-09 임상적 의의 Troponin I 0.5ng/ml 0.7 ↑심장효소로 심근경색시 증가 CK-MB 0.1～3.8 3.9 ↑심장효소, 12~20시간 최대점, 심근손상을 의미 ⇒ 특수화학검사에서는 Troponin I와 CK-MB가 상승하여 심근손상이 일어난 것을 확인할 수 있다.

진단적 검사 관상동맥조영술 검사결과 : STEMI(ST 분절 상승형 심근경색) PTCA 검사결과 : STEMI EKG, chest PA(AP) 핵의학검사(갑상선 검사) 수치 62.18ng/dl ⇒ 심근경색이 일어났음을 알 수 있다.

투여되는 약물 1. Aspirin - 용량 : 100mg - 경로 po - 목적 혈전형성 억제(항혈소판응집제) - 부작용 오심, 구토, 과호흡, 위장장애, 이명, 난청, 혈소판 기능이상 등

투여되는 약물 2. Atorvastatin - 용량 100mg - 경로 po - 목적 심근경색증에 대한 위험성 감소 - 부작용 전신 무력감, 소화불량, 오심, 구토, 소양증, 근육통 등

투여되는 약물 3. Amiodarone - 용량 200mg - 경로 po - 목적 부정맥, 협심증 증상을 줄이기 위해서(세포내 불응기 연장-> 빈맥에 효과적) - 부작용 서맥, 치명적인 시신경 염증, 소화기장애, 갑상선 기능장애, 간기증장애

투여되는 약물 4. clopidogrel - 용량 75mg - 경로 po - 목적 혈전형성 억제(항혈소판응집제) - 부작용 호중구감소증, 무과립구증, 출혈, 설사, 복부통 등

투여되는 약물 5. imidapril - 용량 5mg - 경로 po - 목적 심박출량증가, 혈관확장(ACE 억제제) - 부작용 저혈압, 핍뇨, 심계항진, 불면증, 현훈, 피로, 오심, 구토 반점성발진, 기침

투여되는 약물 6. carvedilol - 용량 6.25mg - 경로 po - 목적 심박동수 감소, 혈관확장으로 인한 혈압하강, 자동성감소, 심박동수와 부정맥 발생 감소 - 부작용 기관지 수축, 심한 서맥 또는 저혈압, 방실전도 장애, 현훈, 혼돈, 변비, 설사, 구토, 발기부전(남자)

투여되는 약물 7. cilostazole - 용량 100mg - 경로 po - 목적 혈전형성 억제 (항혈소판 응집제) - 부작용 두통, 어지러움, 오심, 구토, 발진, 소양감 등

간호진단 5/7 간호진단 : 심근경색증과 생활방식 변화에 대한 건강유지 능력 변화 근거자료 : 관상동맥조영술, PTCA 진단 결과 등 할머니가 자꾸 시골가자고 하심 환자가 계속 벌곡에 가야한다고 하심 5/8 간호진단 : 빈맥, 고혈압, 흉통을 근거로 하여 질환의 과정과 관련된 심부전에 대한 위험성 근거자료 : 불안전한 맥박과 혈압

간호진단 5/8 간호진단 : 빈맥, 고혈압, 흉통을 근거로 하여 질환의 과정과 관련된 심부전에 대한 위험성 근거자료 : 불안전한 맥박과 혈압 할아버지가 자꾸 가슴이 아프다고 함.