DIVISION OF GASTROENTEROLOGY ASAN MEDICAL CENTER, SEOUL, KOREA Endoscopy case 감사합니다. 울산의대 내과의 정석원입니다. SEOK WON JUNG, M.D. DIVISION OF GASTROENTEROLOGY ASAN MEDICAL CENTER, SEOUL, KOREA

Chief complaints - especially solid food onset) 4개월 전 Swallowing difficulty - especially solid food onset) 4개월 전 31세 남자가 내원 4개월 전부터 특히 고형식에 연하 장애가 발생하여 본원에 내원하였습니다.

음식을 삼킬때 뭔가 걸리는 듯한 이물감이 발생하였다. 인근 병원에서 시행한 상부 소화관 내시경 검사에서 Present illness 평소 건강하던 31세 남자 환자로 4개월 전부터 음식을 삼킬때 뭔가 걸리는 듯한 이물감이 발생하였다. 인근 병원에서 시행한 상부 소화관 내시경 검사에서 상절치로부터 25cm 정도 되는 부위에 궤양이 발견되었고, 조직검사에서 squamous cell carcinoma 소견을 보여 본원 내원하였다. 31세 남자 환자는 내원 4개월 전부터 음식을 삼킬 때 이물감이 발생하여 인근 병원에서 시행한 상부 소화관 내시경 검사에서 상절치 25cm 정도 되는 부위에 궤양이 발견되었고, 조직 검사에서 squamous cell cancer 소견을 보여 본원으로 전원된 환자입니다.

Social & personal history smoking (+) : 14 pack years smoker Past medical history unremarkable Social & personal history smoking (+) : 14 pack years smoker alcohol (+) : social drinking Family history 환자는 과거에 특이 병력 없던 환자이고, 14 pack year의 smoker였으며, social drinking을 하였습니다. 가족력에는 특이 소견 없었습니다.

Review of systems fatigue(-), fever/chills(-/-), General; weight loss(+), general weakness(-), fatigue(-), fever/chills(-/-), night sweating(-), rash(-) Skin; bruise (-), itching sensation(-) HEENT; headache(-), blurred vision(-), rhinorrhea(-), sore throat(-), vertigo(-), Cardiovascular; dyspnea(-), orthopnea(-), chest pain(-) Respiratory; cough(-), sputum(-), hemoptysis(-) Review of system 상에는 4개월간 5kg 정도의 weight loss가 있었던 것 외에는 특이 소견 없었습니다.

Gastrointestinal; anorexia(-), nausea(-), vomiting(-), melena(-), epigastric soreness(-), constipation(-) Genitourinary; dysuria(-), frequency(-), incontinence(-), impotence (-) Musculoskeletal; arthralgia(-), myalgia(-) Neurologic; syncope(-), seizure(-), motor weakness(-)

Physical examination Vital Sign BP 110/69mmHg Heart rate 69/min Respiration rate 16/min Body temperature 36C General appearance Not so ill-looking appearance Alert mental status, well oriented HEENT Clear sclera, pinkish conjunctivae No palpable cervical lymph nodes No goiter, no jugular vein distension 이학적 검진에서 vital sign은 stable 하였고, head and neck 주위 만져지는 LN 등은 없었고 특이 소견 없었습니다.

Chest Clear breath sounds without rales Regular heart rhythm without murmur Abdomen Soft & flat Normoactive bowel sound No tenderness No palpable organomegaly Back/Extremity No CVAT No pretibial pitting edema

Initial laboratory data WBC 8,100/mm3, Hb 13.4g/dl, PLT 376K/mm3 Glucose 124mg/dl, BUN/Cr 5/1.0mg/dl Cholesterol 100mg/dl Protein/Albumin 6.1/3.0g/dl AST/ALT 51/37IU/L, ALP 46/mg/dl T-Bilirubin 0.3mg/dl 최초의 실험실 검사에서 AST가 51 IU/L로 약간 증가되어 있는 것 외에는 특이 소견 없었습니다.

Ca/P 8.8/3.2mg/dl Na 140mEq/L, K 3.7mEq/L Cl 107mEq/L, CO2 29.7mEq/L PT/aPTT 1.41INR/36.9sec U/A alb(-), glu(-), OB(-), nitrite(-), WBC(-) EKG; normal sinus rhythm

Chest X-ray 환자의 흉부 엑스선 소견입니다. Both lung field에 active leison or abnormal shadow 관찰되지 않습니다.

Initial problem list #1. Swallowing difficulty 문제목록으로서 swallong difficulties로 잡았고,

Assessment & plan #1. Swallowing difficulty O) 외부병원 내시경상 UI 25cm area에 ulcer (+) (Biopsy : squamous cell carcinoma) A) Esophageal cancer P) Diagnostic – staging w/u 1. Chest CT and esophagography 2. Endoscopic ultrasonography 3. If needed, positron emission tomography Esophageal cancer impression하에 staging W/U 계획하였습니다.

Endoscopic examination 저희 병원에서 재시행한 위내시경 소견입니다. GE junction은 정상 소견을 보이지만, 상절치 21cm부터 30cm까지 deep ulceration과 이 ulceration 옆으로 mass like wall thickening이 관찰되고 있습니다. Ulcer margin은 비료적 discrete하였습니다.

Esophagography Esophagography 소견 입니다. Mid esophagus에 ulcerofungating mass가 있고, eccentric하게 esophagus의 left side wall을 involve하고 있으며, obstruction은 없는 소견 입니다. 식도암의 가능성이 높다는 결론 이었습니다.

Chest CT scan 흉부 CT 소견입니다. Thoracic inlet level에서부터 subcarinal level에 이르기까지 약 8-9 cm segment에 걸쳐서 irregular한 esophageal wall thickening이 있으며 특히 arch level에서 그 diameter가 가장 커서 maximal diameter는 약 5 cm 정도로 측정되었습니다. Mass는 매우 irregular한 wall thickening을 보이고 있고 내부에 necrosis를 동반하여 multiple air pocket들이 동반되어 있어 esophageal cancer 가능성이 높다는 reading이 있었습니다.

Endoscopic Ultrasonography 상절치로부터 22 cm에서 30 cm까지 Hypoechoic eccentric wall thickening 이 관찰되며 이는 adventitial layer를 penetration하고 있었습니다. 종괴의 경계는 aortic arch, left subclavian, 그리고 left internal carotid artery와 맞닿아 있으며, 종괴와 주위 기관과의 경계는 intact하였습니다. 종괴 주변에는 upper paraesophageal LN가 커져 있는 소견이 관찰되었습니다. 진단은 Esophageal cancer, T3N1Mx 였습니다. Assessment of LNs status malig charact. celiac node - paracardial, diaphragmatic node - lower paraesophageal node - middle paraesophageal node - subcarinal node - subaortic node - upper paraesophageal node +, at least 4 metastatic LN was noticed Maligant LN : at least two of three 1. spherical and min. diameter > 5mm 2. sharp margin 3. hypoechoic Impression : Esophageal cancer Final endosonographic Dx : T3 N1 Mx

PET (Positron Emission Tomography) Upper esophagus에 lobulating contour를 갖는 large hypermetabolic lesion (maxSUV = 4.8, 장경 약 9 cm) 이 관찰되고 있습니다.

Endoscopic biopsy 내시경적 조직검사 소견 입니다. 내시경 조직검사에서 mucosa는 intact하였고, submucosa에 비정상적인 spindle cell proliferation이 관찰되고 있습니다. 당시 special stain은 시행하지 못했고, smooth muscle cell tumor, 특히 leiomyosarcoma 가능성이 높다는 진단이었습니다.

Preoperative diagnosis Smooth muscle cell tumor of uncertain malignant potential in esophagus (possibly leiomyosarcoma ?) Cannot exclude esophageal cancer 따라서 수술전 진단으로 smooth muscle cell tumor of uncertain malignant potential in esophagus impression하에 수술을 시행하였습니다.

Operation : Ivor-Lewis operation Gross 소견에서는 8 x 5 x 4 cm 정도되는 well-defined, fungating and centrally ulcerating/depressed intramural mass 가 관찰되었습니다. Overlying mucosa 는 smooth 하였고 모든 area에서 intact하였습니다만, 중간 부분에 궤양형성 된 곳이 있었습니다. 종양의 cut surface는 yellow pink color였고, 약간 firm하게 느껴졌으며, necrosis나 hemorrhage는 동반하지 않았습니다. 종양은 식도벽의 전체를 involve 하고 있었으며 주위 조직과는 경계가 뚜렷하였습니다. Outer adventital surface는 약간 adherent되어 있었고, 나머지 식도벽은 정상적인 소견을 보였습니다.

Pathology 현미경적 소견입니다. 내시경적 병리소견과 마찬가지로 abnormal spindle cell proliferation이 prominen합니다. 고배율로 보시면 핵과 세포질이 줄서서 서있는 모양과 같은 verrucae body가 관찰되나, mitosis는 관찰되지 않고 있습니다. 특히 cellular vacuolization이 prominent한 소견이 관찰되고 있습니다. 특수염색을 하였을때 SMA, CD117, CD34 염색에는 음성이었고, S-100 염색에는 강양성을 나타내어 neurogenic origin tumor라는 진단을 내렸습니다. 언급했듯이 cellular degenration 및 vacuoliation이 많이 관찰되어 ancient schwannoma라고 결론 지었습니다.

Final diagnosis Esophageal schwannoma with cellular degenerative changes (Ancient schwannoma)