Hemodynamic Disorders, Thromboembolic Disease, and Shock 상계백병원 병리과 김 정 연

부종 (Edema) 정의 : 간질조직 또는 체강에 체액이 과다하게 축적된 상태 hydrothorax, hydropericardium, hydroperitoneum(ascites) anasarca

부종 (Edema) 종류 (1) 삼출액 (exudate) (2) 여출액 (transudate) 부종의 기전 및 원인 (1) 혈관정수압 증가 (2) 혈장교질삼투압 감소 (3) 혈관 투과성 증가 (염증) (4) 림프관 폐쇄 (5) 나트륨 및 수분 정체

Pathophysiologic Categories of Edema Increased hydrostatic pressure Impaired venous return Congestive heart failure Constrictive pericarditis Ascites venous obstruction or compression Thrombosis external pressure lower extremity inactivity with prolonged dependency Arteriolar dilation Heat Nuerohumoral dysregulation Reduced plasma osmotic pressure (hypoproteinemia) Protein-losing glomerulonephritis (nephrotic syndrome) Liver cirrhosis (ascites) Malnutrition Protein-losing gastroenteropathy

Pathophysiologic Categories of Edema Lymphatic obstruction Inflammatory Neoplastic Postsurgical Postirradiation Sodium retention Excessive salt intake with renal insufficiency Increased tubular reabsorption of sodium Renal hypoperfusion Increased renin-angiotensin-aldosterone secretion Inflammation Acute inflammation Chronic inflammation Angiogenesis

Systemic Edema

부종 (Edema) 형태학적 특징 (1) 피하 부종 중력의존성 부종 함요 부종 (pitting edema) (2) 신성 부종    (1) 피하 부종       중력의존성 부종 함요 부종 (pitting edema)     (2) 신성 부종        신체의 모든 부분에 골고루 분포        안검에 먼저 생긴다 (안와주위 부종)            (3) 폐부종 (pulmonary edema)        육안소견: 무게 증가, 거품 있는 유액        현미경적 소견 :기포, 체액, 적혈구가 혼합 (4) 뇌부종 (edema of brain)

충혈(Hyperemia) vs. 울혈(Congestion) 정의: 특정 조직 내 국소적인 혈류량의 증가    충혈: 능동적 과정, 동맥의 확장, 붉은 색    울혈: 수동적 과정, 정맥의 배류 장애로 발생, 암적색 형태학적 소견  (1) 폐울혈     급성 : capillary engorgement, septal edema, intra-alveolar hemorrhage     만성 : thickened and fibrotic septa, hemosiderin laden macrophage in alveoli (heart failure cell)    

충혈(Hyperemia) vs. 울혈(Congestion) (2) 간울혈 급성 : central vein & sinusoid dilatation 만성 : nutmeg liver

정상 지혈과정 (Hemostasis) 혈관 손상 직후 신경반사 기전에 의해 순간적으로 세동맥 수축이 일어남 일차성 지혈 이차성 지혈 혈전 안정화 및 흡수

정상 지혈과정 (Hemostasis) 혈관 손상 직후 신경반사 기전에 의해 순간적으로 세동맥 수축이 일어남 일차성 지혈 이차성 지혈 혈전 안정화 및 흡수

정상 지혈과정 (Hemostasis) 혈관 손상 직후 신경반사 기전에 의해 순간적으로 세동맥 수축이 일어남 일차성 지혈 이차성 지혈 혈전 안정화 및 흡수     

정상 지혈과정 (Hemostasis) 혈관 손상 직후 신경반사 기전에 의해 순간적으로 세동맥 수축이 일어남 일차성 지혈 이차성 지혈 혈전 안정화 및 흡수     

정상 지혈에 관여하는 인자 (1) 혈소판 (Platelets) 혈소판 유착 (adhesion) 형태 변화 (shape change)       과립 분비 (secretion)       혈소판 응집 (aggregation)   (2) 혈액응고 인자-혈액응고계 (Coagulation Cascade)       내인성 경로와 외인성 경로 (3) 내피세포 (Endothelium)      혈전 유발 및 혈전 억제 기능

(1) 혈소판

(2) 혈액응고계 피브린 혈전 생성을 위한 다단계 효소 작용 내인성 경로 및 외인성 경로 PT (prothrombin time): 외인성 경로 PTT (partial thromboplastin time): 내인성 경로

Role of thrombin

혈액응고 제한 인자

(3) 내피세포 (Endothelium)      혈전 유발 혈전 억제 기능 (혈소판 유착 억제, 혈액 응고 인자, 피브린 분해 역할)

출혈성 병변 (Hemorrhagic disorders)  일차 지혈 장애 : 피부, 점막      점상 출혈(petechia), 자반(purpura)  이차 지혈 장애 (응고인자 결핍): 체강, 연부 조직 hemarthrosis (혈우병) 소혈관에서 관찰되는 전반적 장애 자반, 반상출혈(ecchymosis), 혈종 (hematoma)

혈전증 (Thrombosis)  정의 : 손상되지 않은 정상혈관 또는 극히 미세하게 손상된 혈관에서 부적절하게 혈액 응괴(혈전)가 형성되어 혈류 장애를 초래하는 병적인 과정 병인       ① 내피 손상       ② 혈류 역동 장애 (혈류정체 혹은 와류)       ③ 혈액응고성 증가 (과응고성)

Hypercoagulable States Primary (genetic) Common Factor V mutation Prothrombin mutation Increased levels of factor VIII, IX, XI, or fibrinogen (genetics unknown) Rare Antithrombin III deficiency Protein S deficiency Protein C deficiency Very rare Fibrinolysis defects Homozygous homocystinuria Secondary (acquired) High risk for thrombosis Prolonged bed rest or immobilization Myocardial infarction Atrial fibrillation Tissue damage (surgery, fracture, burns) Cancer Prosthetic cardiac valves Disseminated intravascular coagulation Heparin-induced thrombocytopenia Antiphospholipid antibody syndrome Lower risk for thrombosis Cardiomyopathy Nephrotic syndrome Hyperestrogenic states (pregnancy) Oral contraceptive use Sickle cell anemia Smoking

혈전증 (Thrombosis) Mural thrombi (heart chamber, aortic lumen) Vegetation (heart valve) Line of Zahn

혈전의 운명       ① 성장 (propagation)       ② 색전 (embolization)       ③ 용해 (dissolution)       ④ 기질화 및 재소통 (organization and recanalization) 임상적 의의    동맥과 정맥 내강을 폐쇄시키며, 색전의 원인이 될 수 있다.     ① 정맥혈전증 (venous thrombosis, phlebothrombosis) 하지 정맥, 폐색전 유발     ② 동맥혈전증: 동맥경화증, 심근경색, 류마티스성 심질환 등이 원인 뇌, 신장, 비장 등 색전 유발

파종성 혈관내 응고증 (Disseminated Intravascular Coagulation) 전신적으로 광범위하게 모세혈관 내 작은 혈전이 발생하는 상태 혈전의 과다 생성으로 혈액 내 혈소판을 포함한 응고 인자를 소모하게 되어 결국 심각한 출혈 증상을 보이게 되는 일련의 증후군 Thrombin 활성화와 관계

색전증 (Embolism) 정의 : 혈관 내 용해되지 않는 고체, 액체, 기체 상태의 물질이 혈류를 따라 순환하는 과정에서 혈관이 협소한 곳에 이르러 내강을 막아 혈류를 차단시 키는 현상 색전의 대부분은 혈전 유래이다. 종류 폐 색전증 (pulmonary thromboembolism) 전신성 색전증 (systemic thromboembolism) 공기 색전증 (air embolism, caisson disease, decompression sickness) 지방 색전증 (fat embolism) 양수 색전증 (amniotic fluid embolism)     

폐 색전증 (Pulmonary thromboembolism) 무증상(60-80%), 폐경색, 폐 출혈, 심부전(right-sided HF), 돌연사 대부분 심부 하지 정맥에서 유래

전신성 색전증 (Systemic thromboembolism)      80% : 심장 기원 혈전에서 유래      하지(femoral a.), 뇌(middle cerebral a.), 위장관, 신장 동맥을 막음 경색 초래           공기 색전증 (Air embolism, Caisson disease, Decompression sickness)       관절과 주변 근육통, 폐색전증에 의한 호흡곤란, 골두의 허혈성 괴사

지방 색전증 (Fat and marrow embolism) 원인 : 골절, 외상, 화상 진단: 지방적을 순환계에서 확인 Fat embolism syndrome    외상 후 1-3일 돌발적인 심계항진, 호흡곤란, 신경학적 증상 동반 (정신착란, 혼수)

양수 색전증 (Amniotic fluid embolism) 분만 중 혹은 분만 직후 양막 파열, 모체의 혈관으로 양수, 태아 조직이 유입되어 발생 모체 폐혈관 내에서 태아의 상피 세포와 솜털, 점액, 지방 등이 발견됨

경색증 (Infarction) 정의 : 특정 장기나 조직에 분포하는 혈관이 폐쇄됨으로써 동맥혈의 공급이 차 단되거나 정맥혈의 유출이 막혀서 초래한 허혈성 괴사 원인 :  동맥 혈전/색전증 종류 (1) 백색 경색 (Anemic, white infarct) : 동맥 폐쇄, 고형 장기 (심장, 비장, 신장) (2) 적색경색 (Hemorrhagic, red infarct) : 정맥폐쇄, 소성 조직 (loose tissue), 이중 혈액 공급 받는 장기(폐, 소장), 이전 울혈이 있던 장기, 혈류가 회복된 장 기  

경색증 (Infarction) 형태학적 특징    (1) 쐐기모양    (2) 조직학적 소견 : 허혈성 응고 괴사

경색증 (Infarction) 경색증 유발인자 (1) 혈류 공급의 양상 dual blood supply: lung, liver, forearm end artery: kidney, spleen    (2) 동맥폐쇄가 일어나는 속도 collateral 발달 정도    (3) 저산소증에 대한 조직의 취약성 neuron, myocardial cell vs. fibroblast    (4) 혈중 산소분압 (저산소증)

쇽 (Shock) 정의 : 심박출량이 감소하거나 유효 순환 혈액량이 감소하여 일어나는 조 직 손상 및 세포 저산소증 종류 정의 : 심박출량이 감소하거나 유효 순환 혈액량이 감소하여 일어나는 조 직 손상 및 세포 저산소증 종류 of Shock Clinical Examples Principal Mechanisms Cardiogenic (심인성) Myocardial infarction Failure of myocardial pump resulting from intrinsic myocardial damage, extrinsic pressure, or obstruction to overflow Ventricular rupture Arrhythmia Cardiac tamponade Pulmonary embolism Hypovolemic (저혈액량성) Fluid loss (e.g., hemorrhage, vomiting, diarrhea, burn, trauma) Inadequate blood or plasma volume Shock associated with systemic inflammation (감염성) Overwhelming microbial infections (bacteria, fungus) Activation of cytokine cascades; peripheral vasodilation and pooling of blood; endothelial activation/injury; leukocyte-induced damage; DIC Superantigens (toxic shock syndrome) Trauma, burns, pancreatitis

Major pathogenic pathway in septic shock

쇽 (Shock) 쇽의 시기 (stages of shock)     (1) 비진행기 : reflex compensatory mechanism     (2) 진행기 : tissue hypoperfusion, circulatory & metabolic imbalance     (3) 비가역기 형태학적 소견: hypoxic injury       (1) 신장 : 급성 세뇨관 괴사     (2) 폐 : 미만성 폐포 손상 (DAD)     (3) 부신 : 스트레스 반응 (피질 세포내 지질 감소) (4) 감염성 쇽: 내피세포 활성화, 부종, DIC, 미세혈전 침착, 출혈 등 다기관 부전 및 사망