제2강 의료의 질 관리 개요 - Quality, Safety, Costs 의료의 질관리 제2강 의료의 질 관리 개요 - Quality, Safety, Costs

(김은경, 2014, p. 2-7) 의료의 질 관리 개요

의료 질 관리의 도입배경 의료기관 간의 경쟁 의료기관 운영의 효율성 사회적 압력 병상수 증가, 고급화/대형화, 수도권집중, 지방의 의료자원 불균형, 소비자 주도 시장 의료기관 운영의 효율성 COPQ (cost of poor quality) 사회적 압력 환자의식 신장, 의료분쟁 증가, 정부정책, 언론관심, 해외환자 유치

의료기관 외부평가 강화 의료기관평가인증제(의료기관평가인증원), 요양급여적정성평가(건강보험심사평가원), 민간기구 고객만족도 중심의 평가(KCSI, KSQI, NCSI), 한국서비스 품질우수기업(산업자원부, 기술표준원), ISO 품질인증 지불제도의 변화 행위별수가제(FFS, fee for service) 포괄수가제(DRG, diagnosis related group): 2013년 7개 질환군 대상 성과지불제도(P4P, pay for performance): 2011년 가감지급(AMI, C/S, 수술 예방적 항생제)p.5, 의료질평가지원금(2015, 연간 5000억)

의료 질 관리 개념 모델 전문직 모델 (professional model) 관료 모델 (bureaucratic model) 의료는 의사 전문직의 고유한 서비스 영역으로 전문가가 제공하고 전문가에 의해 관리될 수 있으며, 전문가의 기준에 의해 동료가 평가할 수 있음 개별 의사가 질병을 치료하는 역할을 강조 고대와 중세 의료, 현대의 의원급 관료 모델 (bureaucratic model) 관료 모델은 조직 체계 내에서 의료를 보는 시각 의사만의 서비스 제공을 의료로 보지 않고 공급자의 한 역할로 보았으며, 조직 내 타 직종의 영역이 서비스 운영에 반영 미국의 1970년대 의료기관 신임평가기구와 전문가평가기구 의사들은 전문가의 자율성에 대한 도전으로 저항이 있었음

산업 모델 (industrial model) 1980년대에는 산업 모델이 보건의료에 도입되어 의료의 경제적 수익성과 시장성 등의 기준에 의해 성과를 향상 환자는 수혜자가 아닌 고객 혹은 소비자로, 의사는 피고용인 혹은 파트너로 간주되었고, 경쟁적 환경에서 생존하기 위해 질 향상은 반드시 필요한 요소 TQM (total quality management, 총체적 질 관리) 현대 의료기관에서의 의료 질 관리는 산업모델을기반으로 함

(김은경, 2014, p. 22-31) 의료 질의 정의

WHAT: 의료의 질에 대한 관점 - 환자 Right medical intervention Good outcomes Personal interaction with caregivers Physical facility (clean, best technology) 환자 ≠ 의사/병원 ≠ 사회(보험자/국가)

의료의 질의 정의: 관점차 전문가 중심의 정의(absolutist definition) 의사와 같은 전문가의 입장에서 건강 상태를 규정하고 건강에 대한 위험과 편익이 가장 적절하게 균형을 이루는 진료 과정을 양질의 의료라고 정의한다. 주로 의학적인 기술을 제공하는 능력에 관심을 두며 비용을 고려하지 않는다. 이용자 중심의 정의(individualized definition) 환자 개개인의 요구, 기대, 가치 등에 따라 의료의 질을 판단하는 경우이며, 환자가 느끼는 서비스에 대한 만족도나 이용 가능성에 관심을 둔다. 개인마다 사회적 편익과 위험에 대한 가치가 다르기 때문에 환자의 요구와 사회적 의무 사이에서 의사들이 도덕적으로 갈등하는 경우가 생긴다. 사회적 정의(societal definition) 전체 인구가 가지게 되는 편익의 사회적 분포를 집단적으로 파악하는 입장이며 보다 많은 사람들에게 사회적 편익이 돌아가는 경우를 양질의 의료라고 정의한다. 집단 전체의 건강과 진료 비용에 관심을 둔다.

의료의 질의 정의: Myers (1969) Accessibility 접근성 재정적, 지리적, 사회문화적인 이유로 필요한 의료서비스를 제공받는데 장애가 있어서는 안됨 Quality 질 가능한 범위 내에서 최신 의학지식과 기술을 보건의료에 적용해야 하며, 의료인의 전문적 능력이 중요 Continuity 지속성 의료의 전문화와 세분화로 인한 단편적 진료가 아닌 예방-치료-사회복귀가 연결되어야 함 Efficiency 효율성 자원의 불필요한 소모를 지양하면서 최대의 효과를 달성 large amount of information has been published addressing this question (Myers 1969, Donabedian 1982, 1988, Vuori 1982, Maxwell 1984, Shaw 1986, ...

의료의 질의 정의: Donabedian (1982, 1988) Donabedian은 근대적 의미에서 의료의 질 관리(quality assurance)에 대한 개념과 이론을 정립 절대적, 개인적, 사회적 정의 의료의 구성요소 기술적 측면(technical aspect) 의학기술을 개인의 건강 문제에 적용하는 것 대인관계 측면(interpersonal aspect) 환자와 치료자간의 사회적, 심리적 상호 작용을 관리하는 것 환경의 쾌적함(amenity) 쾌적한 대기실, 편안하고 따뜻한 진찰실, 깨끗한 입원실 침대 및 침상 곁의 전화, 좋은 음식 등으로 묘사 의료의 질을 결정하는 독립된 구성요소이기보다 대인관계의 한 부분으로 보는 것이 타당하다는 의견도 제시

의료의 질의 정의: Vuori (1982) 효과성(effectiveness) 효율성(efficiency) 이상적인 상황에서 서비스 또는 프로그램이 달성할 수 있는 최대한의 효과(full potential impact)와 비교하여 보았을 때 통상적인 상황에서 실제적으로 나타난 영향(actual impact)의 정도 효율성(efficiency) 서비스 또는 프로그램의 단위 생산 비용 당 실제적으로 나타난 ◦ 영향의 정도 의학적/기술적 수준(medical/technical competence) 현재 이용가능한 의학적인 지식과 기술을 환자 진료에 적용한 정도 적합성(adequacy) 제공된 서비스 또는 프로그램이 집단의 필요에 부합한 정도

What  HOW? 구성요소는 무엇인가? 의료의 질을 어떻게 측정하나? 어느 정도 수준이 적정한가?

인간은 실수하기 마련이다: 더 안전한 의료시스템의 구축(Nov. 1999, IOM) To Err is Human: Building a Safer Health System (1999, Institute of Medicine) Preventable Death: 투약사고, 수술사고, 진단 부정확, 시스템 오류 및 장비의 문제, 감염, 수혈사고, 처방오류 등을 포함 As many as 48,000 to 98,000 Americans die each year from MEDICAL ERRORS More people die from medical injuries than from breast cancer or AIDS or motor vehicle accidents Direct health care costs totaling $9 – 15 billion per year A systems approach utilizing information technology is needed http://www.nap.edu/catalog/9728.html http://www.nap.edu/catalog/9728.html

How Hazardous Is Healthcare?

Preventable Deaths 예방 가능한 사망 (2010) 적정한 진료(optimal care)를 받았을 경우 예방할 수 있었던 사망사례(American College of Surgeon, 1993) Medical errors are the second biggest cause of preventable deaths in the USA. According to a HealthGrades study, there are nearly double the number of deaths due to medical errors than were found in the 1999 IOM report “To err is Human.” http://www.termlifeinsurance.org/preventable-deaths-diseases/ 유튜브 동영상: http://www.youtube.com/watch?v=UBZr1VaerLY

의료의 질의 정의: Joint Commission

의료의 질의 정의: IOM(2001) 개인 및 집단에 대한 보건의료가 건강에 있어 바람직한 결과를 나타낼 가능성을 증가시키며 현재의 전문적 지식에 부합하는 정도 The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge

의료질의 핵심요소 - IOM’s Six Quality Aims, STEEEP Principles Safety (안전) Effectiveness (효과성) Patient-centeredness (환자중심) Timeliness (적시성) Efficiency (효율성) Equity (형평성) IOM(Institute of Medicine), Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century’, 2001.

Safe Effective Patient-centered avoiding injuries to patients from the care that is intended to help them 진료과정에서 상해를 피하는 것 Effective providing services based on scientific knowledge to all who could benefit, 과학적 지식에 근거한 의료서비스를 제공(근거중심의학) and refraining from providing services to those not likely to benefit. 환자에게 이익이 되지 않는 의료서비스를 하지 않는 것(과소 이용과 과다 이용) Patient-centered providing care that is respectful of and responsive to individual patient preferences, needs, and values, 환자의 선호도, 요구도 및 가치를 존중하는 진료 and ensuring that patient values guide all clinical decisions. 환자의 가치가 진료의 모든 의사결정과정에서 우선시 됨

Timely Efficient Equitable reducing waits and sometimes harmful delays for both those who receive and those who give care. 대기시간 및 위해가 되는 진료지연 감소 Efficient avoiding waste, including waste of equipment, supplies, ideas, and energy. 장비, 물자(소모품), 아이디어, 에너지 등의 낭비를 피하는 것 Equitable providing care that does not vary in quality because of personal characteristics such as gender, ethnicity, geographic location, and socioeconomic status. 성별, 인종, 지역, 사회경제적 수준과 같은 개인특성에 의해 제공하는 의료의 질을 차별화하지 않을 것

Patient-centered care : National Healthcare Quality Report(AHRQ, US) Children whose parents or guardians report that their child’s health providers sometimes or never listened carefully, explained things clearly, respected what they had to say, and spent enough time with them, by health status, 2001-2002

Timely : National Healthcare Quality Report(AHRQ, US) State variation: Appropriate timing of antibiotics by adult patients having surgery

Equitable : National Healthcare Disparity Report(2003, AHRQ) http://www.ahrq.gov/qual/nhdr03/nhdr03.htm AI/AN Ameriacan Indians and Alsaka Natives

의료 질 관련 용어 - QA, TQM/CQI, PI QC(Quality Control), 품질 관리 산업체에서 품질관리 초기에 많이 사용하던 용어로서, 질의 일정 수준을 표준(standard)으로 선정한 후, 특정 의료서비스가 표준에 도달했는지를 평가하고 감시하는 것 의료인에 대한 외부 통제를 연상시키기 때문에 의료계에서는 QC 용어를 거의 사용하지 않고 있으며 중립적인 의미로서 질 평가(quality assessment)라는 용어를 대신하여 사용 QA(Quality Assurance), 의료질 보장 의료서비스의 질을 평가(quality assessment)하고, 그 문제점을 개선하여 질을 향상시키는 (quality improvement) 관리기법 1990년 이후 미국에서는 QA용어를 거의 사용하지 않고 있으며 QI(Quality Improvement)를 많이 사용  “PI (Performance Improvement)”

Performance Improvement 성과향상, 업무수행 향상 TQM/CQI(Total Quality Management/Continuous Quality Improvement), 총체적 질관리, 지속적 질향상 TQM은 과정, 결과, 서비스 전반에 지속적 향상을 추구하는 질 관리 기법으로 질 향상 추구시 조직 내 각 계층의 전 직원의 참여, 변화와 관리를 강조하며 의료이용자 중심의 서비스를 제공 CQI는 TQM과 동시에 쓰이는 용어로 질 평가와 질 향상이 일시적인 활동이 아니라 지속적으로 시행되어야 함을 강조 Performance Improvement 성과향상, 업무수행 향상 1990년대 말 의료의 질은 조직 내에 있는 개인의 업무수행과 밀접한 관련 있다는 사실을 인식하게 됨 현대는 질 향상을 PI로 표현하는 경우가 더 많음

질 관리 관련 용어 평가기준(Criteria) = 평가항목 표준(Standard) 평가지표(Indicator) 현존 지식과 경험을 토대로 지표를 평가할 수 있는 객관적이며 미리 설정된 기준 표준(Standard) 의료의 질과 적정성을 포함하여 설정된 세부기준(criteria)을 기초로 한 달성가능한 성과의 기대수준 평가지표(Indicator) 진료서비스가 표준(standard)에 부응하는지 여부를 평가하고 관찰할 수 있는 측정가능한 지표로 진료활동, 결과 및 진료양상(care aspect) 등과 연계된 객관적인 변수 성과지표(Performance Indicator) 종래의 의료의 질 개념이 의학적인 측면에 치우쳐 있다는 반성에서 조직 전체의 질 향상이라는 좀 더 넓은 개념으로 접근하는 방법 미국 JCAHO가 주로 강조 의료이용 감사(Utilization Review) 재정, 사람, 건물, 공간, 시간, 기기 등 자원의 적절성과 활용도를 평가하는 활동

(김은경, 2014, p. 7-16) 의료 질 관리의 역사 자료원: 권영대. 알기 쉬운 의료의 질관리

품질관리(QC)의 발전과정 적정진료보장(QA)은 기업의 품질관리 개념을 의료분야에 접목한 것 품질관리는 고객에게 만족을 줄 수 있는 품질의 제품을 가장 경제적으로 생산할 수 있도록 조직 내 각종 집단의 품질유지와 품질개선을 위한 노력을 통합 조정하는 일련의 순환과정 JS Qaklanda, 품질관리는 경영의 효율성과 탄력성을 전반적으로 향상시키기 위한 접근방법으로 모든 부서의 활동과 모든 관리계층의 구성원들을 조직화시키고 참여시키는 방법 품질관리의 기본적인 도구는 통계학

품질관리의 발전과정 통계적 품질관리(statistical quality control, SQC) 종합적 품질관리(total quality control, TQC) 분임조 품질관리 창안, 인과관계도 제시 국제표준화 규격(international organizations for standard) 동일제품의 중복 검사 해소, 품질관리 및 품질보증 규격 제정 종합적 품질경영(total quality management, TQM) 지속적 개선활동으로 고객만족, 과정중시

고대

조직화된 체계를 적용하여 의료의 질을 평가하고 향상시키려는 노력은 고대부터 있어 왔음 이집트 파피루스의 행동지침 함무라비 법전: 의료행위에 대해 책임을 져야 했는데 잘못할 경우 그 손을 절단 히포크라테스: 전문직의 행동에 관한 규정을 문서화 주나라의 결과관리 페르시아의 질평가와 향상 활동에 대한 기록 등 중세와 르네상스 시기에도 유사한 QA 활동이 보고되었음

근대

나이팅게일 Nightingale 몇몇 역사가들은 근대 전문간호의 창시자인 나이팅게일을 질관리자의 시초로 보고 있음 나이팅게일은 1854년 크리미아 전쟁 발발 후 부상병을 간호하고 불결한 병원환경을 개선하여 환자 사망률을 100명당 42명에서 2.2명으로 감소시켰음. 또한 상병 및 사망에 관한 자료를 수집하여 진단별 사망률을 산출하고 병원간 사망률의 차이를 비교. 그 밖에도 의료의 질을 향상시키고자 노력했으며, 정부의 지원을 받아 질평가와 질향상 활동을 전개해 나갔음

플렉스너 Flexner 미국내 의과대학의 표준을 제안하고 의학 교육기관의 질 평가를 시행한 결과를 담은 “Flexner 보고서(1910년)”는 부실교육기관의 정화 및 교육기관의 질적 수준 향상의 계기를 마련하였음 이후 미국의학협회(AMA)에서 제시한 의과대학 승인 프로그램은 기준 이하의 학교를 폐교시킴 교과과정 표준화, 정원 제한, 졸업생 임상능력 증진 등

코드만 Codman 미국 Messachusetts General Hospital의 외과의사였던 코드만은 수술을 받고 퇴원한 환자를 1년 후에 추적하여 ‘최종결과’를 평가(1916년). 즉 치료의 편익과 위험 및 부작용을 평가하여 환자에게 제공되는 진료의 질을 평가. 코드만은 의사의 능력만으로 의료의 질이 결정되지 않는다고 피력했으며, 의사와 병원의 신임제도, 질병의 중증도, 의료제공의 경제적 장애 요인 등을 연구. 코드만은 질관리 활동의 주요 과제 중의 하나인 “결과평가를 개척한 선구자”로 QA의 기본틀을 마련한 인물로 인정받고 있음

현대 (1952)  TJC  QIOs

미국외과학회 American College of Surgeon (ACS) 1919년 Hospital Standardization Program (병원표준화프로그램)을 개발하였으며 이는 오늘날 의료감사의 시발점이라고 볼 수 있음 의료기관에서 수용할 수 있는 수준의 “질”에 대한 객관적 기준 제공

The Joint Commission 병원표준화사업을 전담하는 기구로 1952년에 설립. 미국 의학협회, 병원협회, 외과학회, 의사회 및 치과학회 등 5개 단체로 구성된 비영리 단체 미국의 보건의료기관 신임기구 JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1987-2008), JCAH(Joint Commission on Accreditation of Hospitals, 1952-1987) ACS에서 JCAH로의 이관과 더불어 병원표준화사업은 ‘표준화’에서 ‘병원신임’ 여부에 대한 심사로 발전

1997년 ORYX라는 성과지표 관리시스템 도입, Quality Check를 통해 병원 결과 공개 심사반이 병원에 파견되어 인가 심사를 하며 이 심사기준에 맞지 않으면 수련의 훈련과정을 인정하지 않는 등 적극적인 방법으로 병원 수준 향상에 기여 1979년 의료감사의 수적인 요구사항을 삭제하고 포괄적인 새로운 인가기준 제시  위원회 활동을 통해 의료활동의 질을 통합적으로 조정하도록 요구 1965년 Medicare/Medicaid 프로그램이 도입되면서 TJC의 인증을 받은 병원은 Medicare 프로그램 참여조건(Conditions of Participation)에 부합하는 것(deemed state)으로 국회의 인가가 남  이를 계기로 TJC의 활동과 영향력이 증대됨 1997년 ORYX라는 성과지표 관리시스템 도입, Quality Check를 통해 병원 결과 공개 1998년 Joint Commission International(JCI) 을 설립하여 미국의 병원인증프로그램을 국외로 전파

Medicare/Medicaid 1965년 Medicare/Medicaid 시작 이 시점을 기준으로 QA활동의 중심이 대학이나 의료단체로부터 정부로 전환

QIOs (Quality Improvement organizations) PSRO(Professional Standards Review Organization) 신임제도와 함께 미국의 대표적 QA 사업으로 거론되는 의료이용도 평가(utilization review)를 수행한 조직 Medicare/Medicaid 환자들에게 의학적으로 필요한 의료서비스가 효율적, 효과적으로 전달되도록 보장할 목적으로 1972년에 설립. 자격을 갖춘 의사로 구성된 비영리단체 Medicare와 Medicaid환자의 재원기간의 필요성 검토, 퇴원요약지를 이용한 의료이용 분석, 입원의 타당성, 장기치료나 고가치료의 필요성, 의학수준의 질 등 검토 정부지불에 의한 의료서비스가 효율적이고 기대수준 이상이 되도록 관리 후향적 결과중심 감사

PRO(peer review organization) PRO역시 Medicare 환자의 진료가 의학적으로 필요한 것인지, 적절한 환경에서 의료서비스가 제공되는지, 전문가들이 사전에 설정한 질적 기준을 충족시키는지 확인하고 의료의 질적 수준을 보장하는 것을 목적으로 하고 있음. DRG도입으로 더욱 철저한 검토가 요구되었음

QIOs (Quality Improvement organizations) 2002년부터 QIOs로 개칭하여 각 주 별로 현재 53개의 QIOs가 존재 3년 단위 계약을 통해 질관리를 하고 보고서는 국회에 제출하도록 함 현재 11th SOW (Statement of Work)에는 병원감염 감소, 약물부작용 감소, 지역사회이송 등 포함 10th (August 1, 2011 and ended on July 31, 2014) 9th 질지표, 수술환자질향상(SCIP), 재입원감소 및 환자 이송 등에 관한 질향상 활동

21세기 WHO ISQua, International Society for Quality in Health Care JCI, Joint Commission International Accreditation Canada ACHS, Australian Council on Healthcare Standards

우리나라의 의료 질 관리 역사 1981 병원표준화심사 및 수련병원실태조사(대한병원협회) 1989 전국민의료보험 실시 선진국제도를 연구, 수정 및 보완하여 ‘병원표준화심사요강’ 작성 1981년에 110개 병원 심사를 시작으로 전국병원을 대상으로 심사를 확대, 발전시켜 나감 현재, 병원신임평가로 개칭 1989 전국민의료보험 실시 1994 한국의료질향상학회(전, 한국의료QA학회) 설립 1995 의료기관서비스평가 실시(시범사업, 보건복지부) 2000 건강보험심사평가원 설립 요양급여 적정성 평가 2002 의료법 개정(의료기관평가 근거) 2004-2009 의료기관평가 실시(보건복지부) 2010 의료법 개정(의료기관 인증제, 자발적 참여제)

「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」공포 (2012.4.8.시행) 2009년 한국보건의료연구원(NECA) 보건의료기술평가제도 도입 근거중심의료를 통해 의료 질 향상 2012년 의료분쟁조정중재원 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」공포 (2012.4.8.시행) 2013년 7개 질환군 포괄수가제(DRG) 도입 2015년 환자안전법 제정(2016.7.29 시행) 병원에서 의료사고가 나면 30일 안에 국가환자안전위원회 보고 병원급 이상 환자안전위원회 설치 및 환자안전 전담인력 배치 2015년 의료질평가지원금 제도

21세기 의료 질의 주요 문제

의료의 질 문제 Overuse Underuse Misuse A health care provided under circumstances in which its potential for harm exceeds the possible benefit. Underuse failure to provide a health care service when it would have produced a favorable outcome for a patient. Misuse An appropriate service has been selected but a preventable complication occurs and the patient does not receive the full potential benefit of the service. From JAMA 1998;280:1002

Epidemiology of Adverse Events - Harvard Medical Practice Study 70% 예방가능 24% 예방불가능 6% 잠재적 가능

예방가능한 외상 사망률

의료 질 관리의 방향 -의료기관 인증제도

미국의 제도를 중심으로 국내 현황 고찰 의료 질의 이해관계자 KEY PLAYERS

의료 질의 이해관계자 연방감시기관 Federal oversight agencies 인증기구 Accrediting bodies CMS QIOs 인증기구 Accrediting bodies TJC (The Joint Commission) NCQA (National Committee for Quality Assurance) 국가품질평가상 National Quality Awards 보험구매자 Purchasers 연방정부 및 주정부 민간보험회사 및 기업 The Leapfrog Group 회사합동조합 소비자/환자 Consumers

CMS Centers for Medicare & Medicaid Services Conditions of Participation (CoPs) 의료기관이 국가의료보험 Medicare에 가입하기 위한 조건을 명기해 놓음 [기본적인 의료의 질관리] 의료기관은 기관전체에 걸쳐 효과적이고 데이터에 근거한 질 평가 프로그램을 개발, 실행, 유지관리하여야 함 an effective organization-wide, data-driven quality assessment and performance improvement program The Federal Register  revisions and addenda

QIOs* Quality Improvement Organization 연방기구인 CMS가 각 주별로 QIO와 계약을 맺고 주별로 질 향상 활동을 활성화시킴 민간 비영리 기관으로 3년 단위 계약 보고서는 국회에 제출하도록 함 계약서 SOW (Statements of Work): 10th SOW (2011.8-2014.7) Reduce Healthcare-Associated Infections (HAIs) in Hospitals Reduce Healthcare-Acquired Conditions (HACs) in Nursing Homes Reducing Adverse Drug Events (ADE) Community-Based Care Transitions Program http://en.wikipedia.org/wiki/Quality_improvement_organizations

인증기구 Accrediting bodies 많은 의료기관들이 병원인증프로그램accreditation programs에 자발적으로 참여하고 있음 *Accreditation is a credential given to an organization that meets a defined set of standards The Joint Commission (1953) 의료기관 인증 비영리 민간기구 의료질/환자안전에 대한 교육, 평가, 컨설팅 CORE measure data: AMI, heart failure, CAP, pregnancy and related conditions NCQA National Committee for Quality Assurance (1991)  보험회사Health (Insurance) Plans 인증 HMO(Health maintenance organization)~PPO(preferred provider organization) 미국민의 70%가 NCQA에서 인증한 민간보험에 가입

미국에 취업을 했다. 어느 보험에 들까?

HEDIS Healthcare Effectiveness Data and Information Set 민간보험회사를 평가하는 질지표 비교 프로젝트 기업 및 개인이 보험가입을 위해 필요한 정보를 구득 NCQA에서 재원 지원

국가품질평가상 National Quality Awards Baldrige National Quality Award (1987) 1987년 미의회가 제정 Baldrige Healthcare Criteria(1998) (7 categories and 19 items) Leadership Strategic planning Focus on patients, other customers, and markets Measurement, analysis, and knowledge management Staff focus Process management Organizational results NIST National Institute of Standards and Technology홈페이지에서 관련 정보 공개

American Health Care Association’s Quality Award  long-term care facilities American Hospital Association’s Quest for Quality Prize

보험구매자 Purchasers 정부 Federal and state governments 의료의 질을 COP와 주정부 규정state health department regulations에 따라 관리 보험회사/기업 Private health insurance companies & Employers 의료비용의 상승에 따라 환자안전과 질향상에 대한 관심과 역할이 확대됨 Leapfrog Group(1998) – a collaboration of large employers 회사협동조합

Leapfrog Group* 질향상 활동 Computerized physician order entry (CPOE) Evidence-based hospital referral 증거기반 환자이송 Intensive care unit staffing by physicians experienced in critical care medicine 중환자실 인력 Leapfrog Safe Practices Score Hospital quality ratings

Pay for Performance (P4P) 의료기관이 특정 의료질 및 환자안전 목표 성취도에 따라 재정적 보상을 받는 제도 원칙 1) 공통질지표common performance measures를 평가: 환자만족도, 예방, 장기치료환자관리 long-term care management 2) 성과에 근거한 재정적 보상 significant health plan financial payments on the basis of performance

Never events (2008) 예방 가능한, 고비용․다빈도, 추가적인 비용을 발생하게 만드는 사건 또는 질환 2008년부터 CMS에서는 입원환자에 대해 'Never events' 비율이 높은 의료기관에 대해서는 ‘진료비 보상’을 하지 않음 ① Foreign object retained after surgery 수술 후 이물질 잔존 ② Air embolism 공기색전증 ③ Blood incompatibility 수혈 부적합 ④ Stage III and IV pressure ulcers 욕창 ⑤ Injury following falls and other trauma 낙상 ⑥ Catheter-associated urinary tract infection 카테터 비뇨기감염 ⑦ Vascular catheter-associated infection 혈관 카테터 감염 ⑧ Surgical site infections after coronary artery bypass graft, certain orthopedic procedures, and bariatric surgeries 수술감염 ⑨ Certain manifestations of poor control of blood sugar levels 혈당관리실패 ⑩ Deep vein thrombosis or pulmonary embolism following total knee replacement and hip replacement 심부정맥혈전 /폐색전 bariatric surgeries: 고도비만위절제술

소비자/환자 Consumers 소비자/환자 자문그룹 consumer/patient advocacy groups 의료질과 환자안전 향상을 위해 정부, 의료기관 및 보험자와 협력 관계를 맺음 평가기준이나 Medicare COP 개정 시 설문조사, 환자교육, 브로셔, 비디오테입, 방송 AHA(미병원협회)  a statement of patient right and responsibilities 환자권리장전 HCAHPS* Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems CMS의 환자만족도 조사 (국가적 차원) Press-Ganey 환자만족도 컨설팅 회사

국가질지표 우선순위의 설정 Public accountability of providers and insurers 1990년대 의료기관과 보험자에 대해 공적책임 강조 의료비용에 상응하는 포괄적이고 질 높은 의료를 제공해야 함 Published reports/’report cards’ Reflecting providers or health plan performance on critical indicators of cost, clinical outcomes, and consumer satisfaction 1990년대 기본원칙 확립

NQF National Quality Forum 질을 측정하고 보고하기 위해 국가적 전략을 개발하고 실행하기 위해 설립 다양한 이해당사자가 모두 참여 Not-for-profit membership organization NQF의 목표 ① 질 향상을 위한 국가적 우선순위와 목표 설정 ② 질 지표와 결과공개에 대한 국가적인 합의 기준을 마련: Health care quality measurement and reporting 질지표 측정 및 공개 ③ 교육 및 프로그램을 통해 국가적 목표 달성도를 향상 Core measures 급성심근경색, 뇌혈관질환, 심부전, 폐렴, 산모/영유아/신생아 CMS, TJC, NCQA 등 평가기구와 국가기관에서 의료기관의 성과를 평가하기 위해 Core measures를 이용

National Quality Award 우리나라의 의료질관리 시스템 ? 전국민건강보험 -국민건강보험공단 -건강보험심사평가원 Government National Quality Award Consumer Purchaser Accrediting Bodies NQF CMS QIOs 정부보험 민간보험 국가품질경영대회 TJC NCQA 보험자 의료기관 환자 건강세상네트워크 녹색소비자연대 등 의료기관인증평가원

의료기관인증평가원

미국 의료의 질은 점차 향상, 그러나 여전히 차별은 존재 미국 의료의 질은 점차 향상, 그러나 여전히 차별은 존재! –American Medical News (March 14, 2011) 지난 2월 the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)에서 발간한 두 개의 보고서에 따르면, 미국 의료시스템은 연방정부에서 규정한 179개 의료의 질 평가 기준의 대부분에 대하여 발전된 성과를 보이고 있으나, 진료에 대한 접근성과 인종에 따른 격차에 대해서는 발전이 없는 것으로 밝혀졌다. 진료에 대한 접근성 부문에서는 22개 기준 중 40%만 향상되었고, 인종에 따른 차별에 대한 기준에 대해서는 20%의 기준에 대해서만 향상된 결과를 보였다. 원문보기

강의요약 의료질관리 도입배경 의료질의 정의 의료질의 역사 의료질 이해관계자 마이어; 뷰오리; 도나베디안 IOM 및 TJC의 정의 의료질의 역사 함무라비 법전, 히포크라테스; 나이팅게일, 플렉스너, 코드만; ACS, JC, PRO, NCQA, AHRQ 우리나라 의료질 역사 의료질 이해관계자 국가 평가기구 의회 보험구매자 소비자

다음 시간 구성요소는 무엇인가? 의료의 질을 어떻게 측정하나? 어느 정도 수준이 적정한가?

References 권영대. 의료의 질관리. 크레듀, 2006. Abdelhak M, Grostick S, Hanken MA, Jacobs E. Health Information: Management of a strategic resource. fourth edition. Philadelphia: Saunders; 2011. 김윤. 의료질 관리의 이해. 서울대학교 의과대학 의료관리학교실(대학원 강의록). 2008.