의료의 질 보장을 위한 지불제도 개선 방안 2010. 10. 15. 서울의대 의료관리학교실 김 윤

개요 왜곡된 시스템 Value-based Purchasing (VBP) 도입 필요성 VBP 외국 사례 VBP 도입 방안 그밖에 고려사항

왜곡된 시스템

의료 질과 비용의 높은 변이와 낮은 상관성 대상 - 700병상 이상 병원 대상 - 700병상 이상 병원 ’08년 진료비 청구 및 사망자료 위험도 보정 : Modified Elixhauser Index 사망률 최대 10.32% 최소 2.43%  4.25 배 진료비 최대 6,612 (천원) 최소 3,341  1.98 배

Value-based Purchasing (VBP) Cost-based Reimbursement = 행위별 수가제 Cost = Price * Service “the more is not better” Value-based Purchasing = 질 기반 진료비 차등제 Value = Quality ÷ Cost While there are different ways to define value-based purchasing, at its broadest the term basically refers to any purchasing practices aimed at improving the value of health care services, where value is a function of both quality and cost. It can be helpful to think about value as the result of quality divided by cost:

Definition of Value-based Purchasing Buyers should hold providers of health care accountable for both cost and quality of care. It focuses on managing the use of the health care system to reduce inappropriate care and to identify and reward the best-performing providers. This strategy can be contrasted with more limited efforts to negotiate price discounts, which reduce costs but do little to ensure that quality of care is improved." Meyer, Rybowski, and Eichler, 1997

의료 질과 효율성 향상 질 평가 기반 지불제도 질 평가 결과 공개 평가지표 확대 양 질 고효율 의료체계

Value-based Purchasing (VBP) 총액계약제 Value-based Purchasing (VBP) 행위별 수가제 포괄수가제 (DRG-PPS) 인두제

외국 사례

미국 오바마 의료개혁법안 The Patient Protection and Affordable Care Act commits $940 billion over 10 years to expand coverage to nearly 32 million of the 54 million uninsured Americans. This would be offset by $438 billion in new taxes and more than $500 billion in spending reductions, largely in the Medicare program.

오바마 의료개혁법안 Title III. Improving the Quality and Efficiency of Health Care Linking Payment to Quality Outcomes in Medicare Strengthening the Quality Infrastructure Encouraging Development of New Patient Care Models Health Care Quality Improvements

개혁법안 이전 Pay for reporting (2003) = Voluntary Hospital Quality Reporting Initiative 질평가 자료 미제출 병원에 수가인상분 중 2% 삭감 대상 병원의 90% 이상 참여 Pay for performance (2005) 대상 : 5 질환 (34 평가지표), 278개 병원 참여 진료비 가감 : 상위 10% (2%), 상위 20%(1%), 하위 10%(-20%), , 하위 10%(-20%) 예방가능한 합병증 진료비 지불 거절 (2008) 병원감염, 욕창, 수혈 사고, 재입원 및 재수술

미국 VBP 시범사업 기대효과 Condition X Condition X Condition X 1st Decile 2nd Decile Condition X 1st Decile 3rd Decile 2nd Decile 4th Decile 1st Decile 3rd Decile 5th Decile Top Performance Threshold 2nd Decile 4th Decile 6th Decile 5th Decile 3rd Decile 7th Decile 4th Decile 6th Decile 8th Decile 5th Decile 7th Decile 9th Decile 6th Decile 8th Decile 10th Decile 9th Decile Payment Adjustment Threshold 7th Decile 10th Decile Comments on scenarios: Hospital 1 realizes additional Medicare payment in each of the three years. Hospital 2 realizes additional Medicare payment in second and third years only. 8th Decile 9th Decile 10th Decile Year One Year Two Year Three

VBP 확대 방안 오바마 의료개혁법안 (Title III-1) 대상 지표 확대 예정 모든 개원의 대상 질평가 결과 보고 (2012~) 요양병원, 재활병원, 호스피스 대상 VBP 시행 (2014~) 참여하지 않을 경우 재정적 Penalty

미국 민간부문 가감지급사업 The Leapfrog Group Bridges to Excellence (BTE) Integrated Healthcare Association (IHA) Blue Cross / Blue Shield Integrated Healthcare Association (IHA) Healthcare Pay for Performance (P4P) programs reward hospitals, physician practices and other providers with both financial and non-financial incentives based on performance on select measures. These performance measures can cover various aspects of healthcare delivery: clinical quality and safety, efficiency, patient experience and health information technology adoption. Sponsors of P4P programs typically include government agencies, health insurance plans (health plans), employers (purchasers), healthcare providers, and a variety of coalitions.  Many of the 180 P4P programs worldwide have shown improvements in clinical quality measures and success in encouraging providers to adopt clinical decision systems.  P4P programs that include measurement and reward for efficiency and appropriate resource use have also yielded cost savings. Generally, P4P results have demonstrated very modest improvements in patient experience.  Concerns have been raised about potential unintended consequences of P4P such as exacerbation of health disparities and avoidance of non-compliant patients or patients with multiple health conditions. However, little evidence of these concerns has been reported. Early lessons have revealed that P4P programs can engage providers and change behavior. P4P programs that 1) send actionable and timely patient follow-up results (care alerts) to providers, 2) offer incentives for providers to adopt health information technology, and 3) encourage providers to participate in continuous quality improvement practices and collaborative learning have reduced unnecessary practice variation. 2019-04-24 Pay for Performance

영국 일차진료에서의 VBP Quality and Outcomes Framework (QOF) 질 평가 기반 가산금 지급제도 (2004년 도입) 예방 사업이나 만성질환 관리에 적극적으로 참여하도록 유도 자발적 참여 기반 : 대부분 일차진료의 참여 질 평가 점수 총점: 1,000점 1 점 = 126.77 일차의료의 총수입의 30% 차지

QOF 평가지표 구성 임상지표 : 만성질환관리 중심 (550점/10개 질환) 심뇌혈관질환, 암, 갑상선, 당뇨, 고혈압, 천식 등 예: 당뇨환자에서 HbA1C 측정 조직지표 (184점) 기록, 환자와 의사소통, 교육 및 훈련, 진료관리, 투약관리 환자 진료경험평가 (100점) 의사 설명의 충분성, 만족도 등 예방서비스 (36점) 자궁경부암 검진, 아동건강, 모성건강 및 피임 Clinical - this domain has indicators across different clinical areas eg coronary heart disease, heart failure, hypertension. Organisational - this has indicators across the five areas of records and information, information for patients, education and training, practice management and medicines' management. It requires practices to hold policy information and have processes in place, that actively demonstrate sound practice and understanding amongst their practice team. Patient experience - this has indicators on the length of patient consultations and it records patients' views on access to, and advance booking of, GP appointments. Additional services -  this has indicators across the four service areas of cervical screening, child health surveillance, maternity services and contraceptive services. Delivering investment in general practice: implementing the new GMS contract, 2003

Quality of Care Scores [’98–’07] 2009-09-24 Pay for Performance

VBP 시행 방안

VBP 시행 전략 일정 재정 규모 이상 인센티브 제한된 평가 영역과 진료비 차등 금액  의료제공자 행태변화 유도 곤란 제한된 평가 영역과 진료비 차등 금액  의료제공자 행태변화 유도 곤란 비용과 질을 모두 고려한 P4P 비용과 질을 모두 고려한 진료비 차등 우리나라 행위별수가제와 과잉진료 고려 과소이용과 합병증/부작용 감소 유도 통합적 접근 질과 비용에 대한 평가정보 공개 환자 본인부담금 차등 질병관리프로그램

VBP 설계 원칙 영향력이 큰 지표의 선정 적절한 크기의 진료비 차등 모든 질 향상에 대한 보상 인센티브의 재원과 재정 중립 인센티브 지급 대상 : 의사 vs. 병원 형평성을 고려한 진료비 차등 (향후 고려)

설계 원칙 (1): 영향력이 큰 지표의 선정 Quality-efficiency Measures 설계 원칙 (1): 영향력이 큰 지표의 선정 Quality-efficiency Measures 질과 비용을 모두 고려한 인센티브 지급 예: 급성심근경색 질평가 종합점수와 중증도 보정 진료비 Patient Safety Measures Hospital acquired condition : 진료비 조정 병원 감염 등 합병증 재입원 및 재수술 Underuse Measures 일차진료 영역 확대 : 예방지표 및 만성질환관리 지표 Cf) Patient satisfaction measure / Inappropriate procedure

Paying the right amount Rewarding 설계 원칙 (2): 적절한 크기의 진료비 차등 Paying the right amount 가감지급률 상향 조정 : 5% 수준 Rewarding Top performer & Significant improvement 질이 좋지 않은 병원일 수록 개선 여지 큼 Each recommended care (?) 기존 : 처방 인센티브 제도 : 예방 및 질병관리서비스

설계 원칙 (4): 적절한 크기의 진료비 차등 Quality & Cost-efficiency Measures : 종별 가산율 설계 원칙 (4): 적절한 크기의 진료비 차등 Quality & Cost-efficiency Measures : 종별 가산율 진료영역별 포괄적 질 평가 : 예> 암, 순환기계 질환, … 진료영역별 : 요양기관 종별 가산율 Patient Safety Measures 기존 건강보험 진료비 조정 Underuse Measures 별도 건보 재원 : 예> 질향상기금 궁극적으로 전체 요양기관 종별 가산율 대체

질과 비용 기반 진료비 차등방안 질&비용 상위 20~40%: 진료비 +6% 질&비용 하위 20~40%: 진료비 -6% 질&비용 상위 20~40%: 진료비 +6% 질&비용 상위 20%: 진료비 +10% 진료의 질 (백분위) 질&비용 하위 20~40%: 진료비 -6% 질&비용 하위 20%: 진료비 -10% 진료비 (백분위)

VBP 시행방안 평가지표 개발 평가결과 공개 진료비 차등

… VBP 적용 단계적 확대 방안 심뇌혈관질환 암 근골격계질환 감염성질환 대사성질환 2013 2014 2015 평가지표 개발 평가지표 개발 결과 공개 진료비 차등 평가지표 개발 결과 공개 진료비 차등 평가지표 개발 결과 공개 진료비 차등 심뇌혈관질환 암 근골격계질환 감염성질환 대사성질환 2013 2014 2015

단계적 진료비 차등방안 이행기 최종 기존 종별 가산율 + 질평가 등급별 가산율 병행 병원 : 15%-20%-25% 3단계 차등 종합병원 : 20%-25%-30% 3단계 차등 상급종합병원 : 25%-30%-35% 3단계 차등 최종 병원급 이상과 의원 2개 유형만으로 구분 병원급 이상 : 가산율 20%-25%-30% 의원급 : 가산율 10%-15%-20%

VBP 적용 영역 병원 입원 병원외래 의원 입원(?) 의원 외래

고려 사항들

고려사항 부작용 발생 가능성 평가지표 개발 역량 평가 시스템 인프라 구축 평가 자료의 신뢰도와 정확도 보장 청구명세서 변경 : 질 지표 산출 자료 포함 평가 자료의 신뢰도와 정확도 보장 의과대학 교육 및 전공의 수련 병원에 대한 비용지원 기전

발생 가능한 부작용들 우물안 개구리 (Tunnel vision) 평가대상영역에 개선 노력 집중하고 다른 중요한 영역은 등한시 Gaming 좋은 평가결과를 위해 행태 왜곡 : 예) 중환자 회피 근시화 (Myopia) 단기적인 이슈에 집중하고 장기적인 이슈는 방기함 수렴 (Convergence) 우수한 영역을 만드려고 노력하기 보다는 열등한 영역을 생기지 않도록 하는데 초점 Organizations or individuals may alter their behaviour in response to report cards in a variety of undesirable ways: Smith P. On the unintended consequences of publishing performance data in the public sector. Int J Publ Admin 1995; 18: 277–310.

부작용은 발생했는가? 영국 pay-for-performance 시행 사례 : QOF Exception-Report Gaming 질평가 대상 환자 배제 기준 적용 The patient does not agree to investigation/treatment. The patient has recently received a diagnosis or has recently registered with the practice. Gaming 좋은 평가결과를 얻기 위해 부적절하게 환자를 배제할 가능성 2009-09-24 Pay for Performance

Exception reporting 2009-09-24 Pay for Performance Results From April 2005 through March 2006, physicians excluded a median of 5.3% of patients (interquartile range, 4.0 to 6.9) from the quality calculations. Physicians were most likely to exclude patients from indicators that were related to providing treatments and achieving target levels of intermediate outcomes; they were least likely to exclude patients from indicators that were related to routine checks and measurements and to offers of treatment. The characteristics of patients and practices explained only 2.7% of the variance in exception reporting. We estimate that exception reporting accounted for approximately 1.5% of the cost of the pay-for-performance Program. Conclusions Exception reporting brings substantial benefits to pay-for-performance programs, providing that the process is used appropriately. In England, rates of exception reporting have generally been low, with little evidence of widespread gaming. Copyright © 2009-09-24 Pay for Performance

부작용 방지 방안 발생가능한 부작용에 대한 모니터링 부작용 발생 가능성 낮추기 부작용 발생시 제제 수술 예방적 항생제 사용 기간 평가 환자 배제기준 : 감염환자 다른 평가 지표 : 병원 감염률 부작용 발생 가능성 낮추기 경찰 효과 : 부작용 모니터링 + Gaming 시 제제 부작용 발생시 제제

감사합니다 yoonkim@snu.ac.kr