임상의학파워특강 : 지적장애 진단 및 증상, 분류 정신보건임상심리사 김 송 화

지적장애 용어 * 신경발달장애(Neurodevelopmental Disorder)군으로 분류. * DSM-IV의 Mental Retardation이 Intellectual Disability로 변경 * ICD-11에서는 지적발달장애(Intellectual Developmental Disorder)라고 명명하고, DSM-5에서는 괄호를 이용해 병기 : Intellectual Disability(Intellectual Developmental Disorder)

지적장애의 진단기준 * 진단 기준 A. Intellectual Function의 결손 : 추론, 문제 해결, 계획, 추상적 사고, 판단, 학습 등의 결손 여부 B. Adaptive Functioning의 결손 : 집, 학교, 지역사회 등 다양한 환경에서 독립생활, 사회 참여, 의사소통과 같은 일상생활의 적응적 기능 결손 여부 C. 이러한 결손의 onset 시점은 발달 기간(childhood~adolescence) 내여야 함 => A, B, C 진단 기준을 동시에 충족할 것 * Specifier : Mild, Moderate, Severe, Profound : 심각도 판정은 세 가지 domain(Conceptual Domain, Social Domain, Practical Domain)의 내용을 참조하여 임상가가 하게 됨.

지적장애의 심각도 수준 * Mild * Moderate - 전체 지적장애의 약 85% - 교육 가능한 범주 - 취학 전에 발달한 사회적 기술 및 의사소통 기술과 감각운동영역의 장해가 적어 구별이 쉽지 않음 * Moderate - 전체 지적장애의 약 10% - 훈련 가능한 범주 - 초등 2년 수준 이상의 사회적, 직업적 기술 습득이 어려워 반숙련 작업만 가능 - 사회적 관습의 습득이 어려워 대인 관계 문제 발생

지적장애의 심각도 수준 * Severe - 전체 지적장애의 약 3~4% * Profound - 대개 신경학적 장애가 있음 - 기초적인 self-care 훈련만 가능 - 학령기 이후에도 생존에 필요한 말하기만 가능 - 성인기 동안 밀착된 지도감독 환경에서 단순 작업만 가능 * Profound - 대개 신경학적 장애가 있음 - 소아기 때부터 대개 감각운동 기능의 장애가 나타남 - 지속적인 도움과 지도감독, 보호자와 밀접한 관계가 유지 되는 고도로 체계화된 환경이 평생 동안 필요함

지적장애의 심각도 수준 심각도수준 Conceptual domain Social domain Practical domain 경도 (Mild) 읽기, 쓰기, 수학, 시간 또는 돈에 대한 개념을 포함한 학업기술을 배우는데 어려움이 있음. 추상적 사고, 실행기능(ex: 계획세우기, 전략세우기, 인지적 유연성), 단기기억의 손상. 문제나 해결책에 대한 접근이 동일 연령에 비해 다소 융통성이 없음. 사회적 의사소통의 미숙함을 보임(ex: 또래관계의 사회적 신호를 정확하게 인지하는데 어려움, 의사소통·대화·언어가 연령 기대 수준에 비해 미숙함). 나이에 적합한 방식으로 감정과 행동을 조절하는데 어려움. 사회적 판단이 동년배에 비해 미숙하고 타인에게 속거나 조종당할 위험이 있음. 자기관리는 연령에 적합하게 수행할 수 있으나 복잡한 일상생활 영역에서는 약간의 도움을 필요로 함. 성인의 경우 장보기, 교통수단 이용, 가사 및 아이 돌보기, 음식준비, 은행 업무, 금전관리 등에 있어 약간의 도움이 필요. 건강관리와 가족 부양, 직업 활동을 능숙하게 수행하기 위해서 도움이 필요.

지적장애의 심각도 수준 심각도수준 Conceptual domain Social domain Practical domain 중등도(Moderate) 학령전기 : 언어와 학습준비 기술이 느리게 발달. 학령기 : 읽기, 쓰기, 수학, 시간, 돈에 대한 이해가 또래에 비해 매우 제한적. 성인기에도 학업 기술은 초등학생 수준에 머무르며, 개인 생활이나 직업에서 학업 기술을 사용하기 위해 지속적인 도움이 필요. 표현언어(단어나 문장)가 또래에 비해 단조로움. 대인관계, 친구와 우정 나누기, 연애를 할 수 있지만 사회적 신호를 정확하게 지각하고 해석하는데 어려움. 사회적 판단과 결정 능력에 제한이 있어 중요한 결정을 내일 때에 보호자가 반드시 도움을 주어야 함. 식사, 옷 입기, 배변, 위생관리는 가능하지만, 독립적인 수행을 위해 장기간에 걸친 교육이 필요. 취업이 가능하지만 사회적 기대 및 어려운 업무, 교통수단 이용, 금전관리 등의 완수를 위해 상당한 도움이 필요. 극히 일부에서는 부적응적인 행동을 보이며 사회적 문제를 일으킬 수도 있음.

지적장애의 심각도 수준 심각도수준 Conceptual domain Social domain Practical domain 고도 (Severe) 개념적인 기술을 제한적으로 습득할 수 있음. 읽고 쓰기, 숫자, 양, 시간, 금전에 대한 개념 이해가 거의 없음. 말하기 중 적절한 어휘나 문법 사용에 상당한 제한이 따르며 한 단어나 구로 말함. 간단한 말이나 몸짓을 이해할 수 있음. 식사, 옷 갈아입기, 씻기, 화장실 사용 등 일상적인 활동을 하는데도 주변의 도움과 감독이 항시 필요. 자신이나 타인의 안녕에 대한 책임 있는 결정을 내리기 어려움. 소수의 경우 자해와 같은 부적응적 행동이 문제 될 수 있음.

지적장애의 심각도 수준 심각도수준 Conceptual domain Social domain Practical domain 최고도 (Profound) - 짝 짓기, 분류하기와 같은 단순한 시각-공간적 기능을 습득 할 수도 있으나 동반된 운동, 감각 손상에 따라 제한적임. 말이나 몸짓의 상징적 의사소통에 대한 이해가 매우 제한적. 일부 간단한 지시나 몸짓을 이해할 수 있음. 자신의 욕구와 감정을 비언어적, 비상징적 의사소통 방식을 통해 표현함. 친숙한 가족구성원이나 보호자와의 관계를 즐기며, 몸짓이나 감정적 신호를 통해 사회적 의사소통을 맺음. 신체관리, 건강, 안전의 전 영역에 걸쳐 타인에게 의존적인 생활을 하게 됨. 타인의 도움 하에 음악듣기, 영화보기, 산책, 물놀이와 같은 여가활동에 참여가능. 신체적 감각적 손상이 집안일이나 여가, 직업적 활동 참여에 방해가 됨.

지적장애의 원인(Etiology) * 출생 전 요인 * 주산기 요인 - 유전적 증후군(하나 이상의 유전자 서열변이나 염색체 이상) - 선천적 대사 이상, 뇌 기형, 산모의 질병 - 환경적인 영향(ex: 알코올, 약물, 독성물질 등) * 주산기 요인 : 신생아 뇌 질환을 야기할 수 있는 분만 과정이나 출산과 관련된 다양한 사건이 포함됨.

지적장애의 원인론(Etiology) * 출생 후 요인 - 저산소성 허혈성 손상, 외상성 두부손상 - 감염, 발작장애, 독성 대사 증후군, 중독(ex: 납, 수은) 등 * 심리사회적 요인 : 환경 차단으로 인한 심인성 - 수용 시설의 장기 거주 - 양친으로부터의 거부 및 애정 박탈 - 극도의 궁핍한 환경

지적장애의 유병률(Prevalence) * 유병률 : 약 1%정도. - 고도의 지적장애 유병률은 대략 1,000명당 6명 정도임. * 전반적으로 여성보다 남성에게서 더 흔하게 진단됨. - Mild 1.6 : 1 - Severe 1.2 : 1 * 흔하게 동반되는 정신질환 : ADHD, 우울장애와 양극성 장애, 자폐 스펙트럼장애, 상동증적 운동장애, 충동조절장애 등.

지적장애의 특성 * 또래보다 연하를 선호 * 반사회적 문제 행동 경향성 높음 * 책임감 부족 * 경우에 따라 사회적으로 잘 적응(특히 대도시의 경우) * 모방 경향 강함 * 시행 착오 학습이 어려움 * 거부적인 비판에 민감함 * 주의를 끌기 위해 공격적인 행동에 쉽게 의존 * 수동 의존적인 태도 * 충동성 수준이 높음 * 파괴적, 공격적 행동 경향성 높음 * 신체적 성장과 성적 발달에 따른 성에 대한 관심은 정상

지적장애 진단 및 평가 * 지적장애 평가 한국 웩슬러 지능검사 : K-WAIS-Ⅳ(16세-69세), K-WISC-Ⅳ(6세-16세), K-WPPSI-Ⅳ(2세 6개월 - 7세 7개월) 적응기능 평가 바인랜드 적응행동 척도(사회성숙도 검사 개정판) : K-Vineland-Ⅱ 시각-운동 통합검사 (VMI) : IQ 45미만일 때 시행 24개의 기하학적 도형을 모사하도록 함.

K-WAIS-Ⅳ 전체척도 (Full Scale) 언어이해 지표(Verbal Comprehension Index) 핵심소검사 : 공통성 / 어휘 / 상식 보충 소검사 : 이해 지각추론 지표(Perceptual Reasoning Index) 핵심소검사 : 토막짜기 / 행렬추론 / 퍼즐 보충 소검사 : 무게비교 / 빠진곳 찾기 작업기억 지표(Working Memory Index) 핵심 소검사 : 숫자 / 산수 보충 소검사 : 순서화 처리속도 지표(Processing Speed Index) 핵심소검사 : 동형찾기 / 기호쓰기 보충 소검사 : 지우기 전체척도 (Full Scale)

K-WAIS-Ⅳ 1. 언어 이해 지표 (VCI) 언어적 개념 형성, 언어적 추론과 이해, 획득된 지식, 언어적 자극에 대한 주의력, 어휘를 사용한 사고능력을 측정. 핵심 소검사 : 공통성, 어휘, 상식 보충 소검사 : 이해

K-WAIS-Ⅳ 2. 지각 추론 지표(PRI) 지각적 추론능력, 시각적 이미지에 대한 사고능력, 인지적유연성, 세부에 대한 주의력, 시각-운동 통합에 대해 측정 핵심 소검사 : 토막짜기, 행렬추론, 퍼즐 보충 소검사 : 무게비교, 빠진곳찾기

K-WAIS-Ⅳ 3. 작업 기억 지표 (WMI) 입력된 정보가 일시적으로 저장되고, 계산과 변환처리가 일어나는 곳에 대한 정신적 용량인 작업 기억을 측정 청각적 단기기억, 주의지속 능력, 수리능력, 청각적 처리기술 핵심 소검사 : 숫자, 산수 보충 소검사 : 순서화

K-WAIS-Ⅳ 4. 처리 속도 지표(PSI) 단순하거나 일상적인 정보를 오류 없이 신속하게 처리하는 것을 측정 시지각적 변별능력, 정신운동 속도, 주의력 및 집중력, 단기 시각기억, 시각-운동 협응능력 핵심 소검사 : 동형찾기, 기호쓰기 보충 소검사 : 지우기

K-WAIS-Ⅳ 전체 척도(Full Scale Intelligence Quotient; FSIQ) - 개인의 인지기능의 전반적인 수준을 추정하는 종합적인 합산점수로 핵심 소검사 점수들의 합계 - 언어이해+ 지각추론+ 작업기억+처리속도 - 규준 집단에 근거해 상대적인 순위에 관한 자료 - 가장 신뢰롭고 타당한 측정치 - 학업적 성취와 직업적 성공의 예측 변인

지적장애 진단 및 평가 * 지적장애 진단 - 3급(IQ 50이상 69이하) : 교육을 통해 사회적, 직업적 재활이 가능한 수준 : 집중적인 훈련과 도움을 통해 단순 기술 직업을 가질 수 있는 수준 - 1급(IQ 34이하) : 생존을 위해 일생동안 다른 사람의 보호가 필요한 수준